个险核保基础知识及实务要求ppt课件.ppt

个险核保基础知识及实务 主要内容 核保的基本流程核保件的范围非新单核保高额保单投保规则未成年人投保规则特殊人群投保规则体检实务要求生调实务要求其他核保资料的处理实务核保通知书的打印及处理实务 核保的基本流程 新契约核保件和保全核保件 录入业务处理系统后 首先经过自动核保系统 按照预先设定的自动核保规则进行筛选 通过筛选的为正常件 未通过筛选的为问题件进入人工核保 新契约正常件中对于无风险保额的核保件直接进入收付费和保险合同缮制 对于有风险保额的核保件则按照预先确定的体检 生调抽样调查比例和要求随机进行抽体检 抽生调 保全核保件中符合自动核保规则的直接保全生效 未能通过自动核保的则进入人工核保 对于理赔 保全信息反馈件没有自动核保 全部直接进入人工核保 核保的基本流程 核保件的范围 新契约核保件经过新单录入复核后流转过来的核保件保全核保件效力中止后申请恢复效力的保险合同 被保险人补充或更正告知内容的保险合同 变更含有免交未到期保险费责任的投保人的保险合同 被保险人或投保人所从事职业变更的保险合同 新投保附加险和附加险连续投保的保险合同 增加保险金额需要核保的保险合同 效力中止后申请减额交清的保险合同 客户资料变更需要核保的保险合同 核保件的范围 理赔 保全部门的信息反馈件 被保险人或投保人带病投保的保险合同 投保人或被保险人隐瞒告知事项或告知事项不如实的保险合同 投保人 被保险人或受益人有骗赔 欺诈保险公司的不道德行为的保险合同 非新单核保 复效核保补充告知保险合同内容变更职业变更短期健康险及附加险续保其他 复效核保 对于保险合同复效的核保 通常考虑两个方面的内容 1 健康状况的变化2 逆选择发生的可能性无需核保处理的复效件 一 若申请复效时无异常告知 满足以下条件之一者可以维持原核保结论 无需进行核保处理 1 失效期在4个月以内 不含宽限期 2 已交费年数超过交费期半数且大于5年 二 非风险型险种的复效 可以维持原核保结论 无需进行核保处理 复效核保 需要核保处理的复效件 一 超过第一条范围的复效申请均应提交核保处理 二 核保处理的原则1 体检 生调等标准均按失效时累计净风险保额计算 2 新保时为标准体 复效核保为次标准体 在复效申请通过后 从复效申请日起开始计算加费 应补收自复效申请日至下一保单生效对应日期间的加费 计算加费时 应以复效申请日时点被保险人年龄作为基准年龄 如果此时年龄已经超过最高投保年龄 则以加费表中最高年龄作为基准年龄 交费期计算以原保单交费期为基准 复效核保 需要核保处理的复效件 二 核保处理的原则3 新保时为次标准体 需补收失效期间的加费 此加费标准仍与新保时相同 对于某些可治愈性的体检指标 如超重 血脂高等 如复效时确已好转 可按照新的体检结果重新评点 但是对于不可治愈性的指标 如高血压 高血糖等 即使复效时指标好转 也仍应按照原标准评点 4 复效时有严重异常告知或体检发现严重问题 不符合新单承保条件者 可作不同意复效处理 5 复效核保结论与原核保结论不同 自复效之日起执行复效核保决定 补充告知 补充告知提交核保的要求补充告知是指保险合同成立后 因客户在投保时告知事项不全或不真实 经投保人申请 对合同要约内容进行补充 更正的业务行为 因此 凡拟告知内容是保单生效后发生的 均无需作补充告知 保全操作补充告知时会录入补充告知发生时间 系统将该时间点以后所有风险型险种 有投保人责任险种 短期健康险提交人工核保 补充告知应按规定提供完整的资料 根据客户提供的资料 核保员可决定是否进一步提供补充资料 填写相关问卷或进行体检 补充告知的核保处理 补充告知提交核保的处理原则参见新单核保 如果客户能够提供投保时的资料 核保可根据客户提供的资料进行审核 如果客户不能提供投保时的资料 则以当前的状况进行审核 补充告知后的加费 对于生效日至补充告知日的补加费应采取趸交加费 自补充告知日以后的加费尽可能采取趸交加费 如果客户不能接受 也可将此趸交加费总额平摊到剩余交费年期中以期交处理 如被保险人补充告知的情况符合拒保条件 应进行解除合同处理 对于补充告知后提交核保的保险合同 业务系统会将其置于告知失效状态 此时将不能进行其他处理 当客户同意公司的核保决定并交纳可能的加费后 20天的交费等待期 合同效力恢复正常 保险合同内容变更 一 投保人的变更 一 被保险人为未成年人时 投保人若要变更为其法定监护人以外的人员 必须经被保险人法定监护人的书面同意 二 有保费豁免责任的 原则上不宜变更投保人 特殊情况确需变更的 送交核保个案处理 二 新增附加险新增附加险除要审核附加险的保额 保费是否符合规定外 对于有异常告知的 还应注意是否对其已生效保单产生影响 三 增加保额符合增加基本保额条件的 则新增保额部分视同新保 对于体检 生调 财务审核等核保规则同新单核保规则 增加基本保险金额时 需要加费等附加条件承保的 只对新增保额部分作出相应处理 职业变更 一 寿险 重疾险保险条款中没有明确规定被保险人有职业变更告知义务者 若被保险人申请职业变更 系统将自动对该客户所有保单进行保全批改 不需要进行核保处理 1 如果变更后职业寿险加费系数大于等于原职业寿险加费系数 则使用原职业寿险加费系数 仅进行保全批改 不改变加费金额 2 如果变更后职业寿险加费系数小于原职业寿险加费系数 则进行保全批改的同时 按新的职业加费系数计算加费金额 记入保全批单 新加费金额从下一个缴费日生效 职业变更 一 寿险 重疾险保险条款中有明确规定被保险人有职业变更告知义务者 若被保险人申请职业变更 职业加费系数发生变化时 则对该险种进行保全批改的同时 按新的职业加费系数计算加费金额 记入保全批单 新加费金额从下一个缴费日生效 特殊情况下可以使用 强制进入人工核保 由核保员进行处理 二 意外险被保险人职业变更时要及时通知本公司 本公司要做相应的费率变更处理 变更后职业与原职业类别不同 系统自动做职业类别费率调整 按变更后职业类别确定费率 短期健康险及附加险续保 短期健康险及附加险续保是一年一审核 我公司有权在连续投保时对原短期健康险及附加险合同的费率 承保条件等进行变更 如果本保单年度内发生过理赔 核保人员于满期前40天对被保险人重新评估 根据理赔的具体情况做出标准体 加费 特约 维持原核保结论或终止续保的结论 如果被保险人在生效对应日前再次出险 我公司仍保留重新核保权利 理赔人员可以将此单通过理赔告知重新提交核保 其他情况的核保 失效件减额交清还本及退保时与核保加费有关事宜的处理理赔告知核保理赔咨询核保 高额件投保规则 对投保人财务状况进行审核需要的资料 投保单收入告知 财务问卷 生存调查资料中包含的财务资料 其他收入证明资料 或复印件 被保险人风险型险种累计寿险及意外险净风险保额在50万元以上的 填写 高保额财务问卷 在累计寿险及意外险净风险保额 50万元时 非企业法人代表投保 财务问卷 个人收入证明企业法人代表投保 财务问卷 企业营业执照 高额件投保规则 1 核保人员和生调人员在客户提供财务资料的基础上 可以充分利用互联网资源 获取客户个人信息 拥有公司或企业信息等作为财务核保的佐证 2累计净风险保额 年收入倍数关系表 险种 年龄 高额件投保规则 3 为鼓励高级工薪人群投保 在提供其职业 职务证明资料 如有效工作证件或劳动合同 的情况下 各分公司最高核保权限人可依据其职业及职务评估其最低年收入 在符合 累计净风险保额 年收入倍数关系表 及分公司核保权限范围内 可以免除 高保额财务问卷 以外的其他财务资料 核保人员应在业务处理系统核保意见栏中对此情况给予记录说明 4 对于被保人告知年收入不足以支持其保额时 核保人员可评估其资产额度资产的评估方法如表 高额件投保规则 未成年人投保规则 定义 未成年人是指年龄未满18周岁的公民 中华人民共和国保险法 第五十五条规定 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险 保险人也不得承保 父母为其未成年子女投保的人身保险 不受前款规定限制 但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额 根据保监发 1999 43号文 父母为其未成年子女投保的人身保险 死亡保险金额总额不得超过人民币5万元 自1999年3月22日起 新签发的保单均应按此规定执行 已签发的保单继续履行其保险责任 直到保险合同终止 未成年人投保规则 核保手册 2008版 中规定 不接受非父母为未成年人投保仅含死亡责任险种 非父母为未成年人投保其他险种时 请其出示法定监护人证明并留存复印件 若非法定监护人 要求必须有被保险人父亲或母亲填写 未成年人投保授权声明书 单证代码1079 后方可承保 该规则适合所有渠道险种 未成年人投保规则 未成年人累计重疾责任风险保额不得超过50万元 未成年人投保国寿千禧理财保险 分红型 国寿鸿鑫两全保险 分红型 国寿金鑫两全保险 分红型 和国寿金彩两全保险 A B款 分红型 交费期满仍为未成年人的 在未成年人特约及无异常告知的前提下 五个险种累计净风险保额 200万元 可免体检 免财务资料 无需上报总公司 但达到生存调查标准的应该进行生调 特殊人群投保规则 退休人员 60周岁以上被保险人保额一般不得超过20万或年收入的3倍 两种计算方法中以低者为该被保险人的最高承保限额 承保年龄根据条款确定 无职业 待业被保险人 包括家庭主妇 建议承保限额不超过30万弱智及精神异常者投保投保人仅限于被保险人的父母或其法定监护人 投保险种仅限于非风险型险种 给计划外生育子女 非婚生子女投保1 有户口的 可以承保 2 无户口的 仅限于投保非风险型险种 如果投保人能提供 出生医学证明 等证明投保人与被保险人具有保险利益关系 并且签署 未成年被保险人户籍事项特约声明书 的可以投保风险型险种 体检实务要求 体检流程体检要求体检注意事项体检费用几项体检指标 体检流程 定点医院 二级以上 含二级 与公司签订过协议的医院 体检过程中由公司陪检人员陪同 业务员不得在场 体检报告书 第一部分 健康告知 由被保险人自行填写或由体检医师逐项详细询问并如实记录 体检医师需在此健康告知上签名确认 被保险人审核无误后签名 体检过程中不得有体检无关人员在场 体检医师签字确认 加盖医务专用章 公司自建体检中心免盖章 陪检人员需在 体检报告书 上签名确认 体检医师应将被体检人的 体检报告书 和原始检验单证密封 由公司专人取回并及时交至公司 体检要求 45周岁以上被保险人初次或间断一年以上投保短期健康险种 我省规定体检4风险型寿险年度抽体检1 本公司认可的个人投保体检结果45周岁一下的一年内有效 46周岁以上的半年内有效风险型寿险体检项目规定表 有变化 体检注意事项 尽量一次性决定 对于一些不可治愈性疾病的检查指标不允许复查 必须复查时应尽可能选取灵敏度和特异性更高的项目进行 凡不在我司体检中心体检的客户都应由陪检人员陪同体检 可以使用总公司统一格式的 体检报告书 也可以使用定点体检医院的 体检报告书 但使用后者时必须包括有第一部分健康告知部分内容 体检报告书第二部分不得向他人透露 所有体检资料以及客户提供的相关病情资料都是公司的保密文件 严禁向无关人员泄露 客户或其亲友在指定体检医院工作的 应注意回避原则 体检费用 我公司不承担体检费用的情况 一 若核保同意以标准体承保 但投保人提出撤销投保申请或犹豫期内撤单的 本公司不承担体检费用 二 若客户因复效 补充告知 变更投保人 失效保单减额交清 理赔勘查结果反馈需要体检的 本公司不承担体检费用 三 单独投保医疗费用 津贴型险种 无论核保结果如何 本公司均不承担体检费用 四 客户擅自增加体检项目所产生的体检费用 本公司不承担体检费用 五 客户自行提供的体检报告所产生的体检费用 本公司不承担体检费用 六 若被保险人同时投保我公司负担体检费用的险种与我公司不负担体检费用的险种 体检费用统一由我公司承担 我公司承担体检费用的情况 七 其余情况体检费用均由我公司承担 几项体检指标 脉搏正常脉率应与心率一致 每分钟60 100次 节律整齐 脉搏过快 100次 分钟 过慢 60次 分钟 或节律不整齐 需对心脏做进一步辅助检查 体格指数体格指数BMI 即体重 公斤 身高的平方 米2 适合中国成人的标准如下 18 5 BMI 24体重正常血压正常值 收缩压值 120舒张压值 80核保的高血压标准是 成年人收缩压 140mmHg且或舒张压 90mmHg 以连续三次非药物控制时测量的平均值为准 体检1标准 物理体检 尿常规 心电图体检2标准 体检1 血常规 血糖 血脂 肝功能 乙肝两对半 抽体检标准 生调实务要求 生存调查的基础知识及流程 略 如何把握生存调查的重点如何撰写一篇优秀的生调报告探讨一下生调过程中 度 的问题生存调查的工作要求 如何把握生存调查的重点 生存调查是一个行为科学 也是一个方法论问题 这里有一个从实践到认识的分析 判断 推理的逻辑过程 评判一个生调人员优秀与否 就是看他能不能将这门行为科学贯穿到实际行动当中 怎样开展生存调查是一项费心 费时 费力的复杂工作 也是需要面对实际 面对问题 既要动手又要动脑的工作 不仅有一个方法论的问题 而且也有一个工作态度的问题 在生调实务中我们生调人员不可能对客户展开调查问卷中所有的询问和调查 这就决定了生调人员必须有的放矢的展开工作 要在展开工作时把握不同客户的调查重点 这样才能使我们获得有价值的客户信息 为核保人员提供准确的客户资料 而能否把握生调的重点 决定了生调是否成功 第一 要把握 两头 第二 迈开双脚 深入实际 广泛调查 详细地占有第一手资料第三 要对记录的材料及时进行疏理 如何把握生存调查的重点 第一 要把握 两头 根据需要与可能确定调查重点 所谓把握 两头 即是一要把握 上头 了解核保人员为什么要发生调通知书 发生调的目的是什么 究竟想了解那些方面的内容 二要把握 下头 就是了解业务员和客户 业务员的既往展业记录 展业过程 是否在冲刺关键时点 客户在想什么 投保动机会是什么 既往有无不良投保记录 或者理赔 体检 生调记录 有无异常告知 对这两头吃透了 就可以根据需要与可能 确定调查工作的总体方法和思路 选准调查工作的突破口 如何把握生存调查的重点 第二 迈开双脚 深入实际 广泛调查 详细地占有第一手资料调查中 一要 沉 就是 沉 下去 沉到客户中 用心地听他们讲 详细的记录 边听边记 切忌走马观花 二要 谦 就是以谦虚的态度 礼貌地对待客户 无论客户如何刁难 不可与客户发生争执 对于客户有关保险条款的疑惑 要详细耐心地给予解答 对于一些会影像承保与否的问题 慎重对待 三要 全 即全面了解 尽管客户说的 讲的都不一定是我们调查所需要的材料 但是要尽量搜集 如果想寻找一个有用的素材 必须搜集10份甚至更多份素材 占有材料说法要 以十当一 多多益善 四要注意引导 即引导调客户围绕调查的主题发言 围绕所要了解的重点发言 不可泛泛而谈 五要 实 即坚定地贯彻实事求是原则 对于一些说法不一或者前后矛盾的细节要反复核实 必要时侧面了解 六要亲手记录 这不仅可以解决 感觉 问题 而且可以在记录的过程中不断积累理性的认识 防止被 感觉 牵着鼻子走 总之 在调查工作中 要身到 心到 口到 手到 第三 要对记录的材料及时进行疏理在每次调查之后 调查人员一定要立即拿出时间对自己的记录作一番梳理 对调查的过程作一 回头望 看一看素材是否全面 调查的目的是否达到 哪些素材有用 哪些素材备用 哪些素材还要继续调查 如何撰写一篇优秀的生调报告 生调报告的撰写是生调人员工作过程的文字表述 能够写出一篇内容完整 重点突出 格式规范的生调报告 才能为生调工作划上一个圆满的局号 使生调人员的工作能够得到承认 想要写好生存调查报告首先要把握这一文体的特点 一般来说 它有三个特点 如何撰写一篇优秀的生调报告 1 内容的真实性 调查人员应该根据所调查的情况 如实 客观 实事求是地向核保人员反应客户地综合情况 主要做到不主观推测 不妄作分析 乱下结论2 制作的时效性 尽量在规定的时间内完成报告撰写 一般新契约单子在生调人员受领到生调任务到报告撰写完成3个工作日3 格式的规范性生调报告是一种非常正式的文体 要有一定的形式规范 文字固定 要有利于核保人员审核 如何撰写一篇优秀的生调报告 撰写生调报告用词要求 如实陈述 重要问题要记录客户的原话 名称术语要规范 杜绝模棱两可的词句 杜绝使用第一人称 语言简练 言简意赅 思路清晰 如何撰写一篇优秀的生调报告 鉴于调查报告具有以上特点 所以它的写法不同于写领导讲话 不同于写新闻通讯 不同于写总结报告 调查报告一般采用第三人称 在表达方式上大都采取叙议结合以叙为主的形式 在内容上要求是有情况 有分析 有建议 特别是分析非常重要 一个好的调查报告 一定要有从实际情况出发去分析出 没有分析 就没有理性的认识 也就没有观点 写好调查报告 我体会主要是把好三个环节 一是详细占有素材后 要认真分析素材 找出可能存在的风险点 调查以后掌握素材一大堆 需要用筛选法斟酌取舍 减裁选用 做到去粗取精 去伪存真 并要通过由此及彼 由表及里的分析进行改造制作 分清现象与本质 二是运用好表达方式 叙议结合 达到观点与素材的统一 运用好表达方式是写好调研报告的一个重要环节 正确的表达方式能够抓住调查的重点 直观反应问题的所在 给核保人员明确的指引 提高工作效率 三是加强语言修养 力求表达准确 生动活泼 通俗易懂 生调人员要不断加强文字功底 多学习 多练习 如何撰写一篇优秀的生调报告 生调结论的三要素 总结材料 提炼观点 做出判断如 被保人从直观上看 身体建康 并拥有固定合法收入来源 年收入金额与我公司投保的保险金额相匹配 据此分析 应无相应风险存在 探讨一下生调过程中 度 的问题 把握调查语言的 度 礼貌地预约和赴约婉转的表达目的和意图善意的设 套 如 你经常参加体检吗 你经常是在安医还是省立医院做建康体检 探讨一下生调过程中 度 的问题 保护客户隐私生存调查人员在实际生存调查过程中 不可避免地要涉及许多客户的隐私问题 如疾病 财产 未婚原因 受益人选择原因等 甚至有很多是客户不愿意提及或者根本不能提的问题 但是这些往往就是风险存在的关键点 如何在生调中有效避免伤害客户 在客户能够接收的范围内防范风险 充分运用语言的技巧善于察言观色 探讨一下生调过程中 度 的问题 客观写作的把握比较两段生调报告 1 据被保险人介绍 被保险人身体很好 从来没有生病住院过 2 据生调人员观察 被保人身体健壮 面色红润 声音红亮有力 身体比较建康 生存调查的工作要求 1 非客户原因 城区应在2个工作日内完成生调 非城区应在3个工作日内完成生调 生调结束 生调人员应在2个工作日内撰写生调报告并提交核保人员 如因特殊情况无法及时联系客户或撰写生调报告的 须及时向核保人员反馈 2 客户原因未能按时进行生调的 填写 生调超时上报表 此表仍在设计中 3 生调报告正 反面所有项目均须填写完整 生调报告要求用 宋体 3号字 进行撰写4 生调工单需填写接单时间 接单人 完成时间5 我省抽生调比例3 6 生调报告半年内有效 其他核保资料的处理实务 核保资料的扫描核保回执核销特殊件的处理办法 核保资料的扫描 1 所有核保类通知书都要扫描到影像资料2 不能遗漏 倾斜 倒页 不清楚 折角等3 核保关注的理赔续保资料 入院记录 出院记录 病程记录 住院治疗经过等资料 对于扫描不清楚的病历资料可以手工摘录并加盖公章4 新单体检报告扫描不清楚的 可以在复印件上描粗后再扫描 并请初审人员核对无误后签字5 保全核保要在产生保全流水号提交核保前 按照流水号扫描影像资料6 附件险理赔续保按照报案号扫描影像资料 核保回执核销 体检 生调 补充资料等回执核销要在确认资料扫描到影像系统以后 再做回执核销需要客户反馈信息的通知书 要做好客户承保的解释工作 避免直接反馈客户莫能两可的原话 特殊件的处理办法 1 中途要约撤销件 对于业务处理系统中投保状态为 要约撤销 的核保件 会自动在人工核保中消失 在综合查询中可以看到该投保件的状态为 要约撤销 要求柜面人员在操作撤单时 应首先到核保通知书回执核销中检查该投保单是否有已发出未核销的通知书 如果有此类通知书未核销 应再次向客户确认是否进行 要约撤销 如客户确认进行 撤销 应在进行该操作的同时将该客户录入客户管理子系统中的黑名单管理中 2 核保通知超时未回应的核保件 柜面人员应定期查看回执核销界面 查询仍未进行回执核销的核保件 对于时间超过1个月仍未有回执的核保件 应向业务员或直接向投保人发出催告 对时间超过2个月仍未有任何回执且没有说明原因的核保件 柜面人员可以统一做不同意的回执核销 或者由核保人员定期对此类核保件统一做脱落删除处理 该核保件的核保结束 核保通知书的打印及处理实务 每日定时通过集中打印系统打印核保发出的各种通知书 通知书打印完毕 就可以按照时间段导出打印核保通知书清单 按照通知书的客户地址和业务员姓名进行发送 在通知书寄出或由业务员领取的时候应该在清单上签字 以便备查 告知业务员 所有核保发出的通知书 不论客户同意与否 均需要完整交回公司 以便做回执核销 当客户同时投