病例调查表A表-2016-04-24

研究中心编号 受试者编号 河南省猝死现状流行病学河南省猝死现状流行病学 调查研究调查研究 病例信息登记表病例信息登记表 A A 版本 版本 2 02 0 入选者姓名 入选者姓名 身份证号 身份证号 研究中心名称 研究中心名称 研究者姓名 研究者姓名 研究中心编号 受试者编号 基本情况基本情况 入选标准 入选标准 1 院外急救或院内就诊的患者 2 急性症状出现后 6h 内发生的不可预料的死亡或心脏骤停后经抢救 幸存的患者 3 或睡眠中发生死亡 睡前没有任何症状的患者 患者只要符合第1条标准以及2 3条中任意一条标准即符合入选条 件 排除标准 排除标准 1 外伤 电击伤 溺水 自杀 他杀等非自然因素引起死亡的患者 2 已知终末期疾病如终末期癌症 尿毒症等疾病引起死亡的患者 研究中心编号 受试者编号 病例信息登记表病例信息登记表 A A 院外接诊患者 院外接诊患者 一 入选者人口学信息及既往病史一 入选者人口学信息及既往病史 1 1 性别 性别 男 女 2 2 年龄 周岁 年龄 周岁 3 3 婚姻状况婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 再婚 4 4 民族民族 汉 其他 5 5 身高 身高 cm 估测 6 6 体重 体重 Kg 估测 7 7 家庭地址 家庭地址 8 8 联系人电话 联系人电话 9 9 职业 职业 农民 企业职工 教师 个体户 公务员 事业单位工作人员 退休人员 其他 1010 文化程度 文化程度 文盲 半文盲 小学 初中 高中 中专 技校 大专 本科 研究生 1111 吸烟史 吸烟史 从不吸烟 正在吸烟 既往吸烟 12 12 饮酒史 饮酒史 从不饮酒 正在饮酒 既往饮酒 13 13 晕厥史 晕厥史 无 有 14 14 猝死家族史 猝死家族史 无 有 15 15 心肌梗死家族史 心肌梗死家族史 无 有 16 16 既往病史 既往病史 冠心病 心绞痛 陈旧性心肌梗死 心律失常 缓慢性心律失常 快 速性心律失常 心力衰竭 心肌病 心脏瓣膜病 离子通道病 高血压病 糖尿病 脑卒中 慢性肺部疾病 慢性肾功能不全 其他 二 院外急救信息二 院外急救信息 1 1 1 11 1 患者发病时所处地点 患者发病时所处地点 家中 工作场所 公共场所 1 21 2 症状开始时间 症状开始时间 年 月 日 时 分 确定 估测 不详 1 31 3 急救人员接到 急救人员接到 120120 指挥中心通知时间 指挥中心通知时间 年 月 日 时 分 确定 估测 不详 研究中心编号 受试者编号 1 41 4 急救人员出车时间 急救人员出车时间 年 月 日 时 分 确定 估测 不详 1 51 5 到达患者处时间 到达患者处时间 年 月 日 时 分 确定 估 测 不详 2 2 急救人员到达前患者是否发生心脏骤停 急救人员到达前患者是否发生心脏骤停 是 否 如选择 如选择 是是 回 回 答下列问题 答下列问题 现场是否有目击者 现场是否有目击者 是 否 如选择 如选择 是是 回答下列问题 回答下列问题 目击者是否曾对患者进行心肺复苏 目击者是否曾对患者进行心肺复苏 是 否 3 3 生命体征 生命体征 心率 次 分 呼吸 次 分 BP mmHg 体温 4 4 心跳骤停前主要症状 心跳骤停前主要症状 胸痛 胸闷 心悸 出汗 呼吸困难 咯血 发绀 腹痛 恶心 呕吐 头痛 眩晕 晕厥 抽搐 无明显症状 其他 5 5 诱发因素 诱发因素 劳累 运动 情绪激动 饱餐 用力排便 休息 睡眠 饮酒 气道异物 长期卧床 感染 气温 刺激性气体 嘈杂环境 无明显诱因 其他 6 6 120120 心电图 心电图 院外院外 120120 心电图检查 首次心电图检查 心电图检查 首次心电图检查 是 否 如选择 是 回 答下列问题 心电图表现 心电图表现 急性心肌梗死急性心肌梗死 致死性心律失常致死性心律失常 心室颤动 室性心动过速 心室扑动 缓慢性心律失常 病窦综合征 房室传导阻滞 Q T 间期延长 无脉性电活动 心脏停搏 正常心电图正常心电图 7 7 专业人员救治 专业人员救治 院外急救人员是否进行心肺复苏 院外急救人员是否进行心肺复苏 是 否 如选择 是 回答下列 问题 心肺复苏是否成功 心肺复苏是否成功 是 否 研究中心编号 受试者编号 8 8 患者院外急救结局 患者院外急救结局 患者院外是否死亡 患者院外是否死亡 是 否 如选择 是 回答下列问题 患者死亡时间 患者死亡时间 年 月 日 时 分 患者死亡的可能原因患者死亡的可能原因 若选 其他疾病 则需填写您认为的可能导致 患者猝死的疾病 心源性猝死 心源性猝死 冠状动脉性疾病 急性心肌梗死 其他 心律失常性疾病 长 Q T 综合征 短 Q T 综合征 Brugada 综 合征等 儿茶酚胺敏感性多形性室速 特发性室颤 心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心 肌病 限制性心肌病 克山病 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心肌炎 主动脉夹层 先心病 非心源性猝死 非心源性猝死 中枢神经系统疾病 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 流行性脑脊髓膜炎 脑脓肿等疾病 其他 疾病 呼吸系统疾病 支气管哮喘 声门水肿 急性喉头水肿 肺 栓塞 肺梗死 吸入性肺炎 其他疾病 消化系统疾病 急性消化道大出血 急性出血性坏死性胰腺炎 其他疾病 泌尿生殖系统疾病 羊水栓塞 子宫破裂 产后大出血 异 位妊娠 其他疾病 内分泌系统疾病 糖尿病 肾上腺疾病 甲状腺疾病 其他 疾病 其他疾病 三 急诊科内救治三 急诊科内救治 1 1 到达急诊科时间 到达急诊科时间 年 月 日 时 分 确定 估 测 研究中心编号 受试者编号 2 2 心电图检查 急诊科内首次 心电图检查 急诊科内首次 急性心肌梗死部位 急性心肌梗死部位 前间壁 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 前壁 右室 广泛前壁 后壁 高侧壁 前间壁 致死性心律失常 致死性心律失常 心室颤动 室性心动过速 心室扑动 缓慢性心律失常 病窦综合征 房室传导阻 滞 无脉性电活动 心脏停搏 正常心电图正常心电图 3 3 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 CK 肌酸激酶 ng mL ug L mg L CK MB 肌酸激酶同工酶 ng mL ug L mg L cTnI 肌钙蛋白 I ng mL ug L mg L cTnT 肌钙蛋白 T ng mL ug L mg L MYO 肌红蛋白 ng mL ug L mg L 4 4 BNP pg mL ng L NT proBNP pg mL ng L 5 5 入院血糖 入院血糖 末梢血糖 静脉血糖 结果 mmol L 6 6 血清电解质 血清电解质 Na 钠 mmol L K 钾 mmol L Ca 钙 mmol L Mg 镁 mmol L 血气电解质 血气电解质 Na 钠 mmol L K 钾 mmol L Ca 钙 mmol L Mg 镁 mmol L 7 7 心脏超声 心脏超声 室壁阶段性运动不良 有 无 左室射血分数 LVEF 左心室舒张期末径 LVEDd 心脏是否扩大 是 否 9 9 医院急诊室患者发生猝死医院急诊室患者发生猝死 研究中心编号 受试者编号 患者死亡时间 年 月 日 时 分 患者猝死的原因 患者猝死的原因 心源性猝死 心源性猝死 冠状动脉性疾病 急性心肌梗死 其他 心律失常性疾病 长 Q T 综合征 短 Q T 综合征 Brugada 综合征等 儿茶酚胺敏感性多形性室速 特发性室颤 心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室 心肌病 限制性心肌病 克山病 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层 心肌炎 先心病 非心源性猝死 非心源性猝死 中枢神经系统疾病 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 流行性脑脊髓膜炎 脑脓肿等疾病 其他 疾病 呼吸系统疾病 支气管哮喘 声门水肿 急性喉头水肿 肺栓塞 肺梗死 吸入性肺炎 其他疾病 消化系统疾病 急性消化道大出血 急性出血性坏死性胰腺炎 其他疾病 泌尿生殖系统疾病 羊水栓塞 子宫破裂 产后大出血 异位妊娠 其他疾病 内分泌系统疾病 糖尿病 肾上腺疾病 甲状腺疾病 其 他疾病 其他