颈部血管超声检查-201X.ppt

第三军医大学西南医院超声科郭燕丽2013 4 颈部血管超声检查 前言 一 彩色多普勒超声检查在颈部血管疾病中的优势价格便宜无创伤性图像实时动态 形象直观可重复性强 为周围血管疾病 包括颈部血管 的诊断提供了无创性和方便快捷的方法 目前应用于临床的颈部血管超声的主要检测方法包括二维超声 彩色多普勒血流显像 CDFI 频谱多普勒和超声造影 不仅可以直接显示颈部血管疾病的解剖结构 同时还能为临床医师提供丰富的血流动力学信息 如流速 压差等 二 颈动脉超声检查新技术颈动脉灰阶血流 B flow 成像技术颈动脉超声造影颈动脉三维超声颈动脉弹性成像 ET技术 血管回声跟踪技术评价颈动脉弹性的临床研究 血管回声跟踪技术 echotracking ET 可自动计算和显示血管内径的变化幅度 动脉弹性变化在早起诊断动脉硬化中的作用日益受到重视ET技术将形态学和功能参数结合 是一种无创性准确评价血管弹性的超声检查手段 其测量精度高达0 007 0 013mm主要参数 血管弹性参数 Ep 僵硬度 顺应性 AC 脉搏波速率 PWV 增大指数 AI 动脉弹性降低与血管内皮功能障碍有关 血管内皮功能变化是临床动脉粥样硬化性疾病的早期标志 因此ET技术对于动脉粥样硬化的早期发现和干预具有重要价值研究证实 动脉弹性异常是心脑血管事件的预测因素之一 如冠心病 心肌梗死和脑梗死等 因此ET技术将越来越受到重视 三 颈动脉超声检查与脑血管病 颈动脉疾病 先天性或后天性 与脑血管疾病高度相关颈动脉狭窄是引起脑卒中 脑缺血的重要原因颈动脉狭窄大多数由动脉粥样硬化引起的 占所有原因的90 左右颈动脉粥样硬化主要引起两方面的脑损害 脑供血下降和脑梗塞 尤以后者最为危险 其中颈动脉斑块与脑梗塞有明显关系 因此早期发现及时治疗 可有效预防脑梗塞发生 由于颈部血管位置表浅 彩色多普勒超声可以较准确地判断颈部血管病变的原因 动脉内膜情况 动脉走形 动脉发育和动脉瘤 特别是彩色多普勒超声能清晰地显示动脉的二维解剖 内膜的情况 斑块的形成及其形态特征 动脉有无狭窄或闭塞 能为临床医师提供多方位的诊断信息 彩色多普勒超声是预防和评估脑血管病治疗效果的重要检查手段 颈部血管超声 第一节颈部血管解剖 检查方法和正常超声图像第二节彩色多普勒超声在常见颈部血管疾病中的应用第三节小结 颈部血管超声的目的 适应症 第一节颈部血管解剖 检查方法和正常超声图像 1 颈部血管解剖颈总动脉 左颈总动脉在左锁骨下动脉起始的右前方 起自主动脉弓 经过左胸锁关节的后方 右颈总动脉在右胸锁关节后方起自无名动脉分叉处颈外动脉 此动脉的起始位置在颈内动脉的前内侧 然后行至颈内动脉的前外侧颈内动脉 它在甲状软骨上缘处起自颈总动脉 起始部稍扩张形成颈动脉窦 颈内动脉先是在颈外动脉的后外侧 但很快就到了它的后内侧 沿咽的外侧壁上行锁骨下动脉 是一对较粗大的动脉干 左侧直接起自主动脉弓 右侧起自头臂干 椎动脉 它起源于锁骨下动脉第l段 于前斜角肌内侧上行上穿6个颈椎横突孔 经枕骨大孔入颅 左右椎动脉合成一条基底动脉 分支供养脊髓及脑的一部分 颈内静脉 在颈静脉孔处续于乙状窦 沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行 至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉 2 正常颈动脉超声图像二维超声表现正常颈动脉管径左 右对称 管壁分为三层 内膜层一中等回声 1 外膜层一强回声 3 内 外膜之间的间质层一近似无回声 2 内膜薄而平滑与外膜平行 连续性好 颈总 颈外 颈内动脉三者内径比较 其大小依次为颈总 颈内 颈外动脉颈动脉内径在正常人中随年龄增长有增宽趋势 颈外动脉 颈总动脉 颈内动脉 内 中膜厚度的测量 IMT 动脉粥样硬化是直接影响内膜厚度的疾病 但在活体测量中 目前尚没有仅用于内膜厚度测量的好方法高频超声能清晰显示动脉壁的三层结构 其中内膜与外膜之间的内中膜在高频超声中能被清晰地显示内 中膜厚度 intima mediathickness IMT 是指内膜与管腔界面至中层与外膜分界面之间的距离应选择远侧壁测量动脉壁的内 中膜厚度 超声能够根据测量内 中膜厚度 IMT 来判断内膜厚度 显示颈动脉壁的病变 此法适用于动脉粥样硬化病变的各个阶段 从而成为诊断早期动脉粥样硬化的良好影像学方法中国医师协会超声分会指南 IMT 1 0mm为内膜增厚 1 5mm为斑块形成 彩色多普勒表现正常情况下 颈动脉管腔血流切面图像为层流颈总动脉和颈内动脉在舒张期仍具有一定的血流 在整个心动周期 颈总动脉和颈内动脉的彩色多普勒检查显示为略带起伏 稍有变化的彩色血流颈外动脉在舒张期无血流或血流很少 因此 它的彩色多普勒特点是忽隐忽现的彩色血流 正常颈动脉分叉血流 在颈总动脉分叉部 颈内动脉起始段膨大 颈动脉窦 此处血流紊乱 甚至出现轻微的涡流 彩色多普勒检查时则显示为颜色不一的彩色血流 这种血流紊乱的程度取决于颈动脉窦的大小和颈内 外动脉的夹角 正常颈总动脉血流频谱 正常颈内动脉血流频谱 正常颈外动脉血流频谱 3 正常椎动脉和椎静脉二维超声 显示颈总动脉的长轴后 慢慢地向后外移动扫查 可显示位于两个横突之间的椎动脉和椎静脉 向下可显示椎动脉的起始部 左右椎动脉内径不一 多数情况下左侧大于右侧彩色多普勒超声 正常情况下椎动脉彩色多普勒血流充盈完整 与椎静脉血流颜色不同 椎动脉起始段彩色血流充盈好 LSCA 正常椎动脉血流频谱 椎动脉频谱形态与颈内动脉相似 为低阻力型频谱 4 锁骨下动脉的超声检查方法和图像特征扫查的体位同检查颈动脉 探头置于患者颈根部 在锁骨上下方扫查锁骨下动脉如果患者肥胖 锁骨下动脉起始端位置较深 常规线阵高频探头显示不清时 可选择凸阵探头 能有效提高锁骨下动脉的显示率 INA RCA RSCA 5 颈内静脉超声检查方法和超声图像表现颈内静脉位于颈总动脉外侧 正常颈内静脉超声检查方法与颈动脉方法基本一致 注意探头不要加压二维超声表现正常颈内静脉壁薄 为一层清晰光带 连续性好 管腔呈无回声暗区 随呼吸管腔有膨胀与缩小变化 彩色多普勒表现颈内静脉彩色血流颜色与颈总动脉相反频谱形态随着呼吸变化 近心端可出现三峰型 即在心脏收缩及舒张早 中期静脉血流流向心脏 形成二个正向波峰 在舒张晚期右房收缩 血液逆流出现反向血流 出现负向第三峰 第二节彩色多普勒超声在常见颈部血管疾病中的应用 一 颈动脉粥样硬化本病病理变化主要是颈动脉内膜类脂质的沉积 逐渐出现内膜增厚 钙化 血栓形成 致使管腔狭窄 闭塞好发于颈动脉分叉处和主动脉弓的分支部位 颈总动脉分叉处 颈内动脉起始段 锁骨下动脉起始段和椎动脉开口处是颈部血管超声检查的重点 颈动脉粥样斑块引起缺血性脑卒中的机制粥样斑块不断增大 直接阻塞血管斑块不稳定 破裂 破裂的斑块栓塞远端的血管破裂或未破裂的斑块表面粗糙 血小板和凝血因子被激活 形成血栓狭窄颈动脉使远端的灌注区下降 导致分水岭区供血不足 形成边缘带梗死或低灌注性梗死 一 动脉粥样硬化的三个阶段及其相对应的二维超声图像特征 1 脂质条纹期 是动脉粥样硬化的最早期改变 最早可出现于儿童期 脂质条纹在超声图像上表现为动脉内膜的轻度增厚 只有少量类脂质沉积于内膜而形成脂肪条带 呈线状弱回声 IMT厚度在1 0 1 3mm之间 2 纤维斑块病变随着胆固醇迁移的增多 由早期的脂质条纹到凸起的粥样斑块它主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞所组成一纤维膜 纤维帽 病灶处纤维组织增生形成IMT厚度 1 5mm可以称为斑块形成 斑块的大小 质地 形态变化 可造成不同的血流动力学改变 3 复合病变由纤维斑块出血 坏死 溃疡 钙化和附壁血栓所形成斑块可因内膜表面破溃而形成粥样溃疡 容易破损的斑块为不稳定斑块斑块表面覆盖的纤维帽中平滑肌细胞少 脂质池较大 当血压升高 动脉痉挛时 容易发生破裂超声图像上最显著的特点为斑块表面凹凸不平 二 颈动脉斑块的二维超声图像特征颈动脉斑块因内部成分不同 回声强弱也不等 由强至弱依次为钙化斑块 纤维斑块 斑块内出血或脂质性斑块 1 扁平斑为早期少量类脂质聚集 内膜不光滑 内膜局部或弥漫性稍增厚超声显示为动脉内中膜偏心型稍增厚 属于相对稳定性斑块 2 软斑主要由脂肪物质或出血产生 表面有连续回声和光滑的纤维帽超声表现 斑块呈弱回声或等回声者 其形态多不规则 可以是局限性或弥漫性分布 IMT 1 5mm 属于均质回声斑块 3 硬斑斑块呈强回声 主要是指斑块纤维化 钙化时回声增强伴有不同程度的声影 属于不均质回声斑块 4 混合回声斑斑块的内部常伴出血 溃疡和感染斑块的超声回声呈低 中 强回声 是我们日常工作中最常见到的斑块回声类型 属于不均质回声斑块 5 溃疡斑斑块的表面常伴有出血 感染 内膜表面破溃而形成粥样溃疡超声表现为斑块不规则 表面不平 为不稳定性斑块 三 颈动脉斑块的彩色多普勒超声1 颈动脉轻度狭窄 彩色多普勒超声显示无明显的湍流 颈动脉轻度狭窄的频带轻度增宽 峰值流速无明显变化或轻微加快 2 颈动脉中度狭窄或重度狭窄 彩色多普勒超声为血流束明显变细 在狭窄处和狭窄后呈色彩镶嵌的血流信号中度以上狭窄频谱多普勒超声表现为频谱充填 峰值与舒张末期流速加快 动脉完全闭塞者 则管腔内无血流信号 3 彩色多普勒超声有助于明确斑块表面有无溃疡形成 确定斑块是否为易损斑块 颈动脉斑块形成 斑块内部和边缘有血流信号充填 斑块有溃疡 易损斑块 股动脉斑块处溃疡形成 溃疡斑块的超声图像特征 中国医师协会超声分会指南 二维超声 斑块表面不光滑 形成 火山口样 的缺损区 斑块表面缺损的长度和深度 2mmCDFI 缺损内有血流信号充填 实时超声造影能无创地定量评价斑块内新生血管的增强情况和斑块的稳定性 鉴定易损斑块和稳定斑块脑梗死组斑块内新生血管含量要比非梗死组丰富 斑块内血管的丰富程度 与脑梗死密切相关 实时超声造影技术与斑块的稳定性 非脑梗死患者颈动脉后壁斑块造影显示 造影剂以斑块外膜来源为主 脑梗死患者颈动脉后壁斑块呈团状增强 造影剂既有从管壁外膜来源 也有管腔来源 稳定斑块 易损斑块 四 超声在颈动脉狭窄的分级中的应用颈动脉狭窄程度的超声测量方法主要有形态学和血流动力学指标法形态学主要通过直径狭窄率和面积狭窄率来计算 面积狭窄率更为准确一些 血流动力学是通过脉冲多普勒来评价颈动脉狭窄程度 常用指标为收缩末期峰值血流 PSV 舒张末期流速 EDV 颈内动脉和颈总动脉收缩末期峰值流速的比值 PSVICA PSVCCA 颈内动脉和颈总动脉舒张期血流流速的比值 ESVICA ESVCCA 美国放射年会超声分会 1 正常或 50 PSV 125cm s EDV 40cm s 2 面积为50 69 流速异常收缩期流速 125cm s 40cm s 2 0 4 0 3 面积为70 99 流速异常收缩期流速 230cm s舒张期流速 100cm s狭窄段与狭窄远段流速比值 4 0 4 闭塞 面积狭窄率为100 彩色多普勒超声显示颈动脉管腔内无血流信号显示 要注意结合其他检查 如超声造影 DSA等 临床意义 超声可以清晰显示颈动脉管壁的结构 检出动脉粥样硬化斑块和血栓 鉴别扁平斑 软斑 硬斑 混合斑 溃疡斑以及斑块内的血流灌注情况二维超声和彩色多普勒超声结合能够较准确地判断颈动脉狭窄的程度和范围 为临床预防和治疗方案的选择提供了客观依据 五 超声已成为颈动脉支架成形术 carotidarteryStenting CAS 后首选的随访工具 支架置入术后再狭窄 术后2年复查支架内未见血流信号 超声的优越性使它成为CAS术后常规的随访手段 颈动脉支架置入术后1个月复查支架内血流通畅 二 多发性大动脉炎 多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症 导致管腔节段性狭窄以致闭塞 并可继发血栓形成其确切病因不明 临床表现复杂本病急性期为动脉周围炎及动脉外膜炎 以后向血管的中层及内膜发展后期全层血管壁遭受破坏 动脉壁的病变以纤维化为主 声像图表现 本病主要发生于主动脉及其主要分支 按受累血管部位不同可分为4型 头臂型 胸腹主动脉型 肾动脉型和混合型 偶尔 可见髂 股动脉受累受累动脉声像图表现与病变程度相关 轻度病变者受累动脉外膜和 或中层增厚 内膜仍清晰可见 重度病变者累及全层动脉壁致使动脉壁三层结构消失 二维超声 动脉壁增厚可分为弥漫性与局限性两种 病变处与非病变处分界清晰 增厚的动脉壁呈均匀低或中强回声 纵切面为相对均匀性增厚 横切面为环形增厚 彩色多普勒超声图像特征 管腔内血流信号部分充盈 狭窄时管腔内流速增快 病变处常常无明显钙化 但有的年龄较大者可合并钙化斑块病变严重者管腔内可继发血栓形成而导致闭塞本病受累动脉主要以狭窄或闭塞为主 偶可并发动脉扩张 动脉瘤等 超声检查时要注意观察动脉壁各层的细微改变 而不是仅仅观察动脉粥样硬化常常受累的内膜的变化 尤其是位置深在的动脉如腹主动脉及其分支注意结合相关临床病史 三 颈动脉扭曲 在颈部动脉中 最常发生弯曲 盘绕和扭结的是颈总动脉 颈内动脉和椎动脉起始段颈动脉扭曲是指颈动脉的过度弯曲 经常呈 S 或 C 字形态 少数情况下 颈动脉频繁的弯曲 扭曲的动脉形成锐角 称之为扭结临床上颈动脉扭曲可表现为搏动性肿物 声像图表现二维图像表现扭曲处的颈动脉多呈 S 或 C 字形态 或呈90直角弯曲状 少数可盘绕呈一圈或频繁地弯曲而形成扭结 扭曲处或其他部位的颈动脉可合并动脉粥样硬化 表现为内 中膜增厚 内膜毛糙 内壁附着斑块等 彩色多普勒及频谱多普勒表现颈动脉弯曲处由于血流方向发生改变 形成涡流而呈现杂色血流严重的颈动脉扭曲如扭结可合并动脉狭窄 表现为血流紊乱程度加重 血流信号充盈缺损 流速加快 频谱充填如合并闭塞 则闭塞段管腔内无血流信号 颈总动脉起始段 S 形扭曲 临床意义 彩色多普勒超声很容易诊断颈动脉扭曲 判断扭曲动脉的形态和程度 以及有否合并动脉硬化 狭窄或闭塞等 四 颈动脉瘤 颈动脉瘤 carotidarteryaneurysm 是指颈总动脉 颈内动脉颅外段及其分支的动脉瘤 这类动脉瘤少见 占周围动脉瘤的2 常见病因是动脉粥样硬化 创伤和感染 先天性及中层囊性变较少见 极少数是由于医源性如颈动脉内中膜剥脱术 颈动脉切开或自体静脉补片术后引起 颈动脉瘤的主要症状是在颈部有一膨胀性 搏动性肿块 动脉瘤增大可以产生压迫症 如声音嘶哑 进食呛咳 呼吸困难 动脉瘤腔内血栓形成 导致颈动脉栓塞或脑动脉栓塞 引起脑组织供血不足 出现头晕 头痛等症状可以闻及收缩期杂音 如压迫颈根部颈总动脉 动脉瘤的搏动可减弱或消失通常 将颈动脉瘤分为三类 真性 假性和夹层动脉瘤 右侧颈总动脉瘤右侧颈部触诊膨胀性搏动性肿瘤听诊收缩期杂音 假性动脉瘤 外伤或感染导致动脉壁破裂 并在周围软组织内形成局限性血肿 其内血流通过破口与动脉相通 由此而形成假性动脉瘤假性动脉瘤壁由动脉内膜或周围纤维组织构成 瘤体内容物为血凝块和机化物 但瘤腔仍与原动脉腔相通 初期出现进行性增大的血肿 随着周围纤维组织的增生变厚 形成血肿外的被膜 二维超声表现 动脉外侧出现无回声肿块 边界清晰 无明确囊壁回声 有的病灶内可见点状沉积物回声 并与动脉之间有通道瘤体内血流缓慢易形成血栓 附壁血栓可脱落而造成远端动脉栓塞 彩色多普勒表现 瘤体与动脉之间相通的狭小通道 通道内呈五彩镶嵌色血流 从动脉流向瘤体内 并在瘤体内形成涡流 在通道内的血流为典型的 双期双向 频谱 颈动脉夹层动脉瘤 单纯性颈动脉夹层动脉瘤不常见 多为升主动脉和主动脉弓夹层动脉瘤累及颈动脉所致二维声像图特点 在颈动脉管腔内探及线样强回声光带 动脉被分为真腔和假腔CDFI 真腔内血流正常或狭窄 假腔内红蓝相间湍流 颈动脉夹层动脉瘤二维和CDFI图像 颈总动脉夹层 一 椎动脉闭塞性疾病 大多由于动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致 好发部位为椎动脉起始部 狭窄可导致椎 基底动脉供血不足症状 声像图表现二维图像表现显示椎动脉管壁增厚 内膜毛糙 可伴有斑块形成 五 椎动脉病变 彩色多普勒血流超声 动脉管腔明显狭窄 同时可见狭窄处血流束变细 彩色血流紊乱 脉冲多普勒频谱峰值流速局限性加快 频带增宽 完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号对侧椎动脉可呈现代偿性改变 表现为内径增宽 流速加快和血流量增加 椎动脉斑块 椎动脉粥样硬化 管腔狭窄 椎动脉支架置入后血流通畅 左侧椎动脉支架 右侧椎动脉支架 椎动脉走形扭曲 呈 S 形 椎动脉扭曲多见于老年人 血管退行变可能是主要原因 其它原因还有颈椎不稳定 发育异常椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲 主动脉扭曲椎动脉扭曲多发生在起始段 V1段 和C6 C5段 可呈 S C 或呈波浪状 彩色血流呈弯曲状 色彩鲜亮 转折处呈五彩镶嵌色 二 椎动脉扭曲 三 椎动脉变异 椎动脉最常见的起始异常中 有左椎动脉直接起始于主动脉弓 较罕见的有椎动脉起源于颈总动脉或无名动脉多数人双侧椎动脉粗细不对称 少数人一侧椎动脉明显发育不全 常位于右侧 也可有一条椎动脉先天缺如 临床意义 颈部椎动脉的彩色多普勒超声探测成功率很高 国外作者报道为90 100 彩色多普勒超声有很多的优越性 可进一步提高椎动脉的探测成功率采用彩色多普勒超声诊断内径减少 50 的椎动脉狭窄 并提高了椎动脉闭塞性疾病的诊断效率彩色多普勒超声不仅可以诊断椎动脉狭窄或闭塞 还可以了解其侧支循环情况和同时评价颈动脉情况 为临床治疗方案的选择提供重要依据 六 颈部动脉变异 右侧颈总动脉可以作为单独的一支直接起始于主动脉弓 左颈总动脉可以起源于无名动脉 若头臂干缺如 双侧颈总动脉可共干后起源于主动脉弓颈总动脉通常在第C3 C4平面分为颈内 外动脉 但分叉处的变异也可出现 最高达C1 C2平面 横切扫查在颈部未能探及分叉部 最底在T1 T2平面 个别情况下颈总动脉也可缺如 而颈内 外动脉直接起源于主动脉弓有的患者可出现一侧颈动脉发育细小 七 锁骨下动脉窃血 病因 常见病因是动脉粥样硬化和大动脉炎锁骨下动脉起始段或无名动脉或闭塞时 椎动脉与锁骨下动脉之间的压力梯度发生颠倒 使同侧椎动脉血流反流回锁骨下动脉远端 而造成锁骨下动脉窃血 二维超声表现 锁骨下动脉起始端或无名动脉管腔内见实性回声 管腔狭窄 彩色多普勒超声 锁骨下动脉或无名动脉起始端彩色血流充盈缺损 血流变细 狭窄 可探及高速血流频谱 锁骨下动脉闭塞时 病变侧椎动脉和椎静脉彩色血流呈同色 锁骨下动脉窃血分级 隐匿型窃血 I级 隐匿形窃血 椎动脉收缩期流速减低 伴有收缩期切迹波同侧锁骨下动脉狭窄 锁骨下动脉部分窃血时右侧椎动脉改变 椎动脉以逆转的负向血流信号为主 舒张期正向血流信号微弱同侧锁骨下动脉狭窄 花色血流 部分型窃血 II级 锁骨下动脉闭塞 完全窃血 左侧椎动脉和椎静脉血流信号呈同方向 完全型窃血 III级 同侧锁骨下动脉狭窄闭塞 无血流信号充盈 八 颈内静脉血栓 长期静脉受压 静脉穿刺 插管和安装心脏起搏器是颈内静脉血栓形成的主要原因二维超声表现 病变的静脉管腔内有实性回声 部分或全部占据血管腔急性期血栓为实质低回声 慢性期血栓为强回声探头加压后 静脉管腔不能被压瘪 深吸气后或做Valsalva试验后 静脉管腔变化不明显阻塞远侧端静脉扩大 呼吸时管径及血流速度不明显或消失 颈内静脉血栓 颈内静脉壁上的赘生物 彩色多普勒表现 部分阻塞时 彩色血流束变细 可显示绕过血栓向心走行 完全阻塞时 则显示彩色血流中断 九 颈内静脉瘤 扩张 病因 颈内静脉扩张或瘤样扩张以女性多见 可发生于任何年龄 可为单侧或双侧 右侧多发病理基础 静脉平滑肌减少稀疏或发生断裂导致静脉壁变薄 扩张超声表现 患侧颈静脉呈囊状扩张 或呈梭形膨大 彩色多普勒超声显示增宽的颈静脉彩色血流充盈好 无明显充盈缺损 颈内静脉扩张 第三节小结目的适应症禁忌症 评估颈部血管的解剖结构和血流动力学信息 血管走行是否正常 管腔有无扩张 狭窄