脑梗塞护理查房完整版本.ppt

脑梗塞护理查房 神内2实习生 梁柯柯 一 病情介绍 患者王来明 男 70岁 主诉 语言欠利伴左侧肢体麻木 无力3天 现病史 近期有劳累病史 患者于11月6日下午2时左右 在活动状态下 突发左侧肢体无力 伴头晕 恶心 呕吐 无口角流涎 吞咽困难 饮水呛咳等症状 于下午4时左右就诊于清徐县人民医院 行头颅CT检查 未见明确病变 给予药物口服 具体不详 后 再次呕吐 7日晨起后自觉左侧肢体无力 麻木较前加重 伴语言欠利 于上午9时就诊于我院急诊 行头颅CT示 左侧丘脑低密度影 考虑腔隙性脑梗塞 右侧小脑低密度影 为求进一步诊治 入住我科 辅助检查 头部CT示 左侧丘脑可见点状低密度影 边界欠清 双侧大脑半球对称 脑灰白质分界清 脑室系统未见明显扩大 脑中线居中 脑沟 裂略增宽 头部MRI示 1 脑桥 右侧桥臂 右侧中脑大脑脚 右侧小脑半球脑梗塞 急性期 左侧丘脑 右侧基底节区 双侧脑室旁腔隙脑梗塞 双侧上颌窦炎2 颅内动脉粥样硬化改变 基底动脉显影纤细并局部狭窄 右侧椎动脉间断显影 双侧胚胎型大脑后动脉局部狭窄 2012 08 15 二 相关疾病知识 概念 脑梗塞 死 是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成 血管闭塞 血流中断 导致脑组织缺血 缺氧 坏死 引起神经功能障碍的一种脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗塞 临床常见类型 临床表现 溶栓治疗适应证 CT排除颅内出血 排除短暂性脑缺血发作 TIA 治疗前 溶栓治疗禁忌证 近3个月有脑梗塞或心肌梗死史 严重心肾功能不全或糖尿病 有活动性出血或外伤史 溶栓后的观察及护理 1 生命体征的监测1 密切观察意识 瞳孔 肢体肌力 语言 2 发病12h内每15 30min测1次 24h内每1h测1次 48h内每2h测1次 48h后病情稳定者每4h测1次 3 每4h测量体温一次 2 病情变化监测1 详细观察并记录患者的意识 肌力 语言等神经系统的体征变化 2 仔细聆听病人主诉 溶栓后的观察及护理 3 观察出血征象皮肤及粘膜消化道系统泌尿系统颅内出血4 防止损伤及出血1 避免不必要的触及病人 2 尽量减少肌肉 动静脉注射次数 注意注射部位有无发红 疼痛 溶栓后的观察及护理 5 良好沟通 对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知 针对病情做好治疗和预后的配合 6 合理饮食 溶栓后给予合理的饮食指导 低盐低脂饮食 防止误吸 三 主要护理诊断 1 躯体移动障碍 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关2 潜在并发症 肺部感染 与患者意识障碍 长期卧床有关3 潜在并发症 脑出血 与应用溶栓药有关4 有深静脉血栓形成的危险 与意识障碍长期卧床不能自主运动 脑血管栓塞后栓子游走有关5 皮肤完整性受损的危险 与营养失调 长期卧床有关 四 预期目标及护理措施 一 躯体移动障碍 预期目标 病人躯体活动能力增强护理措施 针灸理疗 二 潜在并发症 感染 预期目标 肺部感染好转或控制 三 潜在并发症 脑出血 预期目标 患者无出血倾向 护理措施 1 密切观察患者全身皮肤 口腔黏膜 大小便情况 2 观察有无脑出血症状 同时注意瞳孔变化 异常及时通知医生 四 有深静脉血栓形成的危险 观察皮肤足背动脉搏动 抬高受限肢体 观察病情遵医嘱用药 预期目标 未发生深静脉血栓护理措施 协助病人活动下肢 遵医嘱及时补液