病人不依从性的潜在医疗风险及其改善策略

病人不依从性的潜在医疗风险及其改善策略病人不依从性的潜在医疗风险及其改善策略 病人依从性是指病人按照医生的规定进行治疗 与医嘱一致的行为 从依从性本身来说它 是对权力和权威的服从和接纳 反映了病人和医务工作者之间的依从关系 Romand 认为 不遵照医嘱行为可能带来严重的后果 而在以病人为中心的现代医学模式中 有人认为传 统的依从性概念已越来越不适用了 因为医务人员和病人的共同目标是恢复和维持病人的 健康 他们是一种合作伙伴关系 而不是依从关系 田玉峰等则认为病人依从性并没有否 决病人的自由决策权和他们自身的能力和看法 而是促进了医患关系 尽管对病人依从性 的定义有不同的看法 但较中肯的定义还是病人的行为和医嘱的一致性 病人依从性差直 接影响临床治疗效果 隐含风险因素 直接影响医疗质量 需要医患共同关注和面对 本 文复习近年文献 浅析病人依从性的影响因素和改善策略 1 1 影响病人依从性的因素影响病人依从性的因素 医患沟通 医患沟通不良是病人不依从医嘱的最重要原因 其后果不仅是病人不满 意和对治疗的不依从 近年来不断增长的医疗诉讼就是病人不依从突出的后果之一 病人满意度 如果病人觉得医护人员的服务周到 态度热情 是真正关心他的 便 会更为合作 若医护人员态度冷漠 对病人的提问不耐烦 病人依从性则较差 反之 如 果医护人员能详细回答病人的问题 对其症状进行详细的解释并给予相应的指导和妥善处 理 那么病人依从性就会很高 治疗方案 治疗方案 研究表明病人的依从性与治疗方案的复杂性 如用药的次数 用药量和用药时间 呈负相关 多种药物联合应用也会降低病人依从性 治疗时间 治疗 时间越长 病人依从性会随着药物不良反应的加重而下降 诊疗建议 当医护人员给病 人的建议被认为是 医学的 如服药 其依从性就高 当建议被认为是职业的 如休息 一段时间 病人依从性就低 如果这些建议是社会或者心理学方面的 如避免应激性社会 环境 那么病人的依从性就更低 当医生将改变生活方式的方案详细地描述给病人时 如 要求病人改变吸烟 饮酒 熬夜等不良生活习惯时 病人往往会表现出很高的依从性 但 实际此方面的依从性更低 社会因素 研究表明 年龄 性别和社会经济状况影响病人依从性 社会地位 语 言以及人文差异也与依从性有密切关系 家庭成员的支持与依从性呈正相关 在以病人对 其健康认识为主的依从性模型研究中 以健康信念模型应用最为广泛 表明病人依从性与 健康信念模型呈正相关 如健康知识缺乏 对治疗方案的不理解 则依从性差 环境因素 病人所经历的生活应激源必然会影响其依从性 如时间 金钱 家庭矛 盾等 就医的方便程度也与依从性有关 如医院路程远 行动不方便 担心给家庭增添负 担等因素 常限制病人的求医行为 进而影响依从性 病人因素 病人擅自更改或取消 增加预定的治疗方案 在不了解药物剂量的情况 下违背医嘱过量服药 有的病人对某些疾病诊疗有自己独特见解也可能出现不遵医行为 有时病人通过某些危险行为以克服对疾病的失控感 上述这些现象 都属于创造性不依从 单纯询问病人是否遵从医嘱获得相关数据常高于实际情况 并不能真实反映病人依从性 因多数病人知道遵从医嘱的道理 他们会抱怨诊疗无效 却并不报告自己是否遵从医嘱用 药的实际状况 病人不依从的潜在风险病人不依从的潜在风险 医患关系紧张 病人不依从会加重医患交流不畅 近年 医疗纠纷增加 部分地区 频发暴力攻击医务人员的事件 这说明医患关系持续恶化 成为医院发展的主要障碍之一 医疗诉讼案件的增多虽与病人日益增长的期望值 临床医学的复杂性密切相关 但医患沟 通不良是重要原因之一 在医疗诉讼案中 虽然最常采用的证据是行为不当和疏忽 但病 人却越来越多地把与医生间的交流隔阂作为案件的证据 例如以医生并没有很详细地告诉 他们有关治疗的事宜为由状告医生未履行告知义务 患者的不满意越多 就会更少接受医 疗检查 频繁更换诊疗医生 由此必然可延误诊断和治疗 近年来 医疗纠纷呈逐年上升 趋势 其不仅干扰了正常的社会秩序和医疗秩序 同时也加重了医务人员的心理负担 由 此而引发医务人员的防御性医疗行为 所带来的负面影响尤为有害 病人不依从的初期结 果是治疗效果的不理想 随之而来的是旷日持久的医疗诉讼 新技术的过度使用 可能会 对病人的身体有所损害 因为新技术的不良反应并不清楚 这种情况下也会加重病人的不 依从 从而进入恶性循环 令医生们对待病人的态度更加冷漠或粗暴 当病人认为他们的 主诉被医生忽视或粗暴地拒绝 会更加不依从 影响治疗效果 病人无视医嘱的情形时有发生 临床上各种病人不依从的发生率差 异较大 从 15 到 93 如短期使用抗生素 至少有 1 3 的患者不能完全遵从医嘱 擅自更 改既定的治疗方案 附加用药或增大剂量 引起药物相互作用而引发不良反应 Caro 等研 究发现 病人依从性不佳是大多数高血压患者血压控制不良的重要原因 国内亦有学者研 究显示糖尿病患者血糖控制不良的主要原因是服药依从性不好 如病人不能很好的按照医 嘱服药 为追求快速疗效而超量服用或者自行服用不适合的药物 这些均可发生不良反应 甚至危及生命 凡此种种不依从不仅影响药物疗效 增加不良反应或并发症 其最直接 最严重的结果是增加医疗风险 医疗资源浪费 从卫生经济学角度来讲 病人不依从会造成医疗资源的浪费 这在 一些佯病的病人身上表现尤为突出 某些车祸 工伤或有社会保险 商业保险的外伤病人 为了达到延长病休 额外获得补偿等目的 片面夸大症状 对治疗方案不依从 人为减少 应做的活动和锻炼 许多因素共同影响使受伤病人维持残疾的时间远远超过康复所需要的 时间 由此导致住院时间延长 医疗资源浪费 提高病人依从性的策略提高病人依从性的策略 做好依从性的评估 病人依从性的评估从以下几方面 药片计数 了解病人药瓶里 剩余的药片数量 询问病人 单纯询问病人是否遵从医嘱不能真实反应病人的依从性 治疗效果 在遵从医嘱的前提下 依从性与治疗反应高度相关 就诊情况 建立病人 就诊档案 追踪就诊情况是确定依从性简单而有效的方法 测量药物浓度 对药物成分 进行定量和定性分析 问卷调查 此方法简单易行 可以创造一个非审判性的环境和周 密的设计问卷 避免提出敏感或恐吓性的问题 改进医患沟通技巧 增进医患间交流是改善医患沟通的关键 通过培训教会医护人 员怎样有效地与病人进行交流 即让病人直接参与到治疗方案的决策中来 医生努力从病 人的角度来看待疾病 在整个诊断和治疗过程中都力争取得病人的合作 任何交流训练项目都应强调易于掌握并融入治疗常规中 如欢迎病人 称呼他们的名 字 告诉他们如果需要检查衣服应该放在哪里 实施治疗时向病人解释其意义 治疗或检 查结束时说声再见 等等 这些简单的行为花费时间极少 却使病人感到温暖和支持 此 外 非言语性交流会营造出温暖的气氛 如身体前倾 与病人直接的目光接触 能够给人 以支持与鼓励 还应教给病人一些交流技巧 如何表达需要 如何从医生那里得到更多想 要的信息 从而提升病人满意度 持续有效的健康教育 健康教育可以提高病人的依从性 加强疾病防治知识的教育 使病人认识到治疗的目的和意义以及遵守医嘱的重要性 充分发挥其主动性 可采取发放 书面材料 小组谈论 计划指导和个别咨询等方式 内容包括疾病知识 治疗方案及药物 不良反应等 时间安排强调全程 包括门诊 入院时 住院期间 手术前后 特殊检查和 治疗前后 出院时指导和出院后随访等环节 几乎所有的研究都表明 有助于依从的措施 一旦撤除 病人的依从性很快降至未干预前的水平 因此每次接诊时了解病人的依从性很 重要 向病人强调遵从医嘱质量的重要性定期随访 了解病人需要 督促病人努力遵从医 嘱 注重医疗细节服务 改善医疗过程的细节 仔细聆听病人叙述 处方要写简单 向 病人交代清楚治疗方法并有文字记录 如病人错过预约就诊时间 要打电话主动与病人联 系 医生 护士给病人提供的自我管理处方要与病人的日常活动安排相一致 给病人提供 治疗指导和建议时要强调其重要性 与病人沟通时要使用简便易懂的词句 避免使用难懂 的医学专业术语 尽可能层次清晰 例如把信息分为病因 治疗和预后等类别 给病人提 供疾病诊断和病因方面的信息 必要时需要反复向病人解释医疗措施的意义 给病人提出 的建议尽可能有针对性 详细具体 如交代治疗程序 用药量 治疗方法及复诊时间 尽 可能让病人记住医护人员的建议 忌以商业化的服务态度对待病人 不要只局限于收集客 观医疗资料 不妨花点时间与病人谈论一些非医疗性的话题 尝试了解病人担心什么 期 望达到什么目标 如果病人对医疗服务期望值过高而以现有医疗技术难以达到 要向病人 解释原因 加强随访 如寄明信片或打电话提醒病人复诊 减少病人等待就医的时间 也 可以提高病人预约就诊率 许多文献提示应用提醒物可增加病人的依从性 包括电子钟 用药日记以及定时发放药物 以及在家里服药的时间日历 提醒病人服药的特殊包装以及 装有报时器的药瓶等 都有利于依从性的提高 改进治疗方案 研究表明 改进治疗方案有助于提高病人的依从性 使治疗方案最 简单化 依据病人具体情况开处方 按疗程分列处方和告知不良反应 对经济拮据者给予 价廉效高的药物 晓以疗效 健康和经济来源的关系 均可增加病人依从性 对怕麻烦 怕不良反应 易忘记服药的病人 可酌情给予缓释剂 长效剂 贴膜剂等高依从性药物制 剂 以书面方式向病人介绍和解释治疗方案并尽量使其明白 使病人更加信任医生 更好 地遵从医嘱 获取家庭和社会支持 社会和家庭的支持与鼓励对帮助病人按医嘱用药有积极的作 用 既是对病人的督促 又是对遵医所获得的良好效果的正反馈效应 要鼓励病人的配偶 或其伙伴共同参与病人的治疗 探究阻碍依从的因素 医护人员应寻找一些影响依从性的潜在因素 在较为私密的 环境里 医生可与病人探讨潜在阻碍其遵从医嘱的原因 了解病人对疾病和治疗的态度 以及其对坚持治疗的认识 对其依从性做出评估 职业性和社会性建议病人的不依从性相 当高 要让病人承诺一定执行医嘱并坚持下去 还可以建立病人就诊档案 追踪就诊情况 是确定依从性简单而有效的方法 病人放弃治疗是不依从的严重情况 现代分析技术可以对血 尿 唾液等体液中的药物