股骨头坏死ppt课件.ppt

WELCOME 股骨头坏死的治疗与护理 协和医院骨科宋红燕 学习目标 1 掌握股骨头坏死术后的护理要点 2 熟悉股骨头置换术的适应证 禁忌证以及并发症 3 了解术后康复训练 骨坏死定义 骨坏死 osteonecrosis ON 又称骨缺血性骨坏死 avascularnecrosis AVN 是指骨细胞 骨髓造血细胞及脂肪细胞 即骨的有活力的成分 受一种或多种因素单独或联合作用 引起细胞坏死的病理过程 骨坏死可发生于全身多个部位 但以股骨头为最常见 病因 较重的创伤 骨折髋关节脱位减压病镰状细胞性贫血病放射性损伤化疗后动脉源性疾病 较明确的病因有 病因 大剂量皮质类骨醇激素的应用酗酒 抽烟脂质代谢紊乱结缔组织病血凝固障碍胰腺炎肝肾疾病系统性红斑狼疮 SLE 可能的病因有 发病机制 骨质疏松学说 Frost 1964 疲劳骨折学说 Hasting 1965 脂肪栓塞学说 Jones 1965 骨细胞受损学说 Kenzora 1979 骨内高压学说 Hungerford 1980 局部血管内凝血学说 Jones 1992 小血管病变学说 Atsumi等 近十几年 病理 基本病理变化 股骨头血液循环障碍导致骨坏死 以及随之出现的修复反应 且坏死和修复交织进行 最终可发生股骨头后期节段性塌陷 latesegmentalcollapse 及髋关节退行性关节炎 degenerativearthritis 诊断标准 一 主要标准1 临床症状 体征和病史 髋关节痛 以腹股沟和臀部 大腿为主 髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重有髋部外伤史 应用皮质类固醇史及酗酒史 2 X线改变 1 股骨头塌陷 不伴关节间隙变窄 2 股骨头内有分界的硬化带 3 软骨下骨有透光带 新月征阳性 软骨下骨折 3 核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区 4 股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影 带状类型 或T2加权像显示双线征 5 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50 且累及邻近多根骨小梁 骨髓坏死 二 次要标准1 X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄 股骨头内囊性变或斑点状硬化 股骨头外上部变扁 2 核素骨扫描示股骨头内冷区或热区 3 股骨头MRI示等质或异质低信号强度 伴T1加权像的带状改变 两个或以上主要标准阳性 即可诊断为ONFH 一个主要标准阳性或三个次要标准阳性 其中至少包括一个X线片阳性改变 即可诊断为股骨头可能坏死 临床表现 好发于20 50岁 男性多见起病缓慢 发病初期无明显症状 易漏诊 1 患侧疼痛疼痛可为间歇性或持续性 间歇时无任何症状 但间歇时长可达一年以上 行走活动后加重 有时为休息痛 疼痛多为针刺样 钝痛或酸痛不适等 常向腹股沟区 大腿内侧 臀后侧和膝内侧放射 并有该区麻木感 但时有找不到痛点 2 关节僵硬与活动受限患髋关节屈伸不利 下蹲困难 不能久站 行走鸭子步 髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象 早期症状为外展 外旋活动受限明显 3 跛行为进行性短缩性跛行 由于髋痛及股骨头塌陷 或晚期出现髋关节半脱位所致 早期往往出现间歇性跛行 儿童患者则更为明显 4 患侧臀部皮肤温度低于正常温度 个别患者患肢畏寒 5 体征 局部深压痛 内收肌止点压痛 4字试验阳性 A11is征阳性 外展 外旋或内旋活动受限 患肢可缩短 肌肉萎缩 甚至有半脱位体征 有时轴冲痛阳性 6 X线表现 骨纹理细小或中断 股骨头囊肿 硬化 扁平或塌陷 7 MRI最早可以出现有确定意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后 12 48h 信号强度的改变是骨坏死的早期并且敏感的征象 在一些病例中当核素扫描结果上未发现异常时 MRI已经出现阳性结果 但是 应该指出这些检查的发现不是特异性的 同样可以见于骨髓内其他病变 如骨肿瘤等所引起的改变 治疗选择 期骨坏死 坏死体积30 非手术治疗细针髓心减压 自体骨髓干细胞移植 期骨坏死坏死体积 15 非手术治疗定期观察 期骨坏死坏死体积 15 重建性修复 自体骨髓干细胞移植细针髓心减压药物治疗 福善美 有限性修复 坏死灶清除 经股骨头颈 经大粗隆 植骨 带血管 不带血管 硬化带钻孔药物治疗 福善美 破坏性修复CT及X线片示大的空洞 病灶清除 植骨股骨头坏死区迅速进展 人工关节置换术 期骨坏死塌陷1 3 坏死灶位于负重区塌陷 4mm 或塌陷55岁表面有限置换术人工全髋关节置换术 适应证 1 60岁以上的老年人 股头颈头下型骨折 移位明显 愈合有困难 2 股骨颈头下型粉碎性骨折 3 股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收 4 不能配合治疗的股骨颈骨折病人 如偏瘫 帕金森氏病或精神病人 5 成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大 而髋臼损伤不重 用其它手术又不能修复 6 不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤 7 股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折 为减轻病人痛苦 可以手术置换 禁忌证 老年体弱 不能耐受手术者 有严重的内科疾病 如糖尿病 高血压 心脏病 肝肾肺功能不全者 关节及临近部位有未治愈的感染病灶者 髋臼软骨已有破坏或伤前已有病理性改变者 术前护理问题 1 焦虑 恐惧2 自理能力缺陷3 疼痛4 有皮肤完整性受损的危险5 便秘6 知识缺乏 术前护理措施 1 心理护理2 饮食护理 高蛋白 高钙质 高热量 易消化 富含维生素的饮食3 适应性锻炼 指导患者床上抬臀4 防止便秘方法 腹部按摩 顺时针方向 饮水大于2000ml 多吃蔬菜水果 早晚一杯蜂蜜水 开塞露润滑肠道或口服肠道缓泻剂 术后护理问题 1 自理能力缺陷2 疼痛3 有皮肤完整性受损的危险4 便秘5 知识缺乏6 体液不足7 潜在并发症 护理目标 1 焦虑减轻或消失2 生活自理能力逐渐恢复3 水 电解质保存平衡生命体征稳定4 自诉疼痛程度减轻舒适感增加5 皮肤完好 未发生压疮6 保持良好的排便规律 无便秘不适7 能复述术后注意事项 预防并发症和康复锻炼知识8 未发生出血 感染 深静脉血栓及假体松动或脱位 术后护理措施 1 病情观察 生命体征末梢血运观察 48h内 伤口引流 2 体位护理 平卧位穿 丁 字鞋 外展15 30度 保持中立位3 术后严禁体位 4 外展 内收 外旋 内旋 5 疼痛护理 镇痛剂与镇痛泵6 生活护理 基础护理 饮食 大小便 术后并发症观察及预防 1 出血和血肿形成 出血常发生在术后24小时内 血肿形成一般在术后48 72小时内 术前一定要询问有无家族出血倾向和出血病史 术中术后要做好止血措施 并保持引流通畅 2 深静脉栓塞 为最常见的并发症 发生率为50 70 术后要注意观察肢体有无肿胀以及末梢血运 3 感染 为最严重的并发症 预防术后感染要严格手术操作和手术室环境 围手术期正规使用抗生素 缩短导尿管时间 4 假体脱位 搬运患者及使用便盆时要特别注意 应将骨盆整个托起 切忌屈髋动作 指导患者翻身 取物 下床的动作应遵循一个原则 避免内收屈髋 术后康复 第一阶段 主要做肌肉静力收缩运动和除患髋以外的关节运动 共3 5天 股四头肌训练 仰卧位 膝下可垫一纸卷 主动下压膝关节 保持大腿肌肉收缩状态10秒 放松 重复20次 组 3 4组 天 臀收缩运动 仰卧伸腿位 上肢舒适地放于体侧 收缩臀部肌肉保持10秒 放松 双手用力撑 做抬臀运动并保持10秒 重复20次 组 2 3组 天 踝关节背屈背伸运动 仰卧位主动最大限度曲伸踝关节及抗阻训练 踝关节的活动对于血液动力学的影响是显著的 是预防静脉血栓形成的措施之一 运动时 避免髋内外旋 每个动作保持10秒 重复20次 组 3 4组 天 髌骨推移运动 仰卧位 推动髌骨上 下 左 右旋转 重复20次 组 2 3组 天 二 第二阶段 患髋关节运动 共8天 1 仰卧位直腿抬高运动 主动为主 被动为辅 抬高在30 以内 保持时间由15秒开始逐渐增加 10次 组 2 3组 天 2 仰卧位屈髋屈膝运动 护士可一手托膝下 一手托足跟 在不引起异常疼痛的情况下屈髋 小于90 禁内收内旋 10次 组 2 3组 天 3 仰卧位患肢外展运动 两腿之间夹一软枕 主动夹腿内收 每个动作保持10秒 重复20次 组 2 3组 天 4 卧位到半卧位 抬高床头 90 30分钟 次 2 3次 天 第三阶段 第10天开始至56天 1 侧卧位外展 翻身时需护士协作进行 一手托臀部 一手托膝部 将患肢与身体同时转为侧卧 并在两腿之间垫上枕头 禁内收内旋 30分钟 次 2 3次 天 2 卧位到坐位 双手支撑坐起 屈健腿伸患腿 利用双手和健腿支撑力将患肢移至小腿能自然垂于床边的体位 3 坐位到站位点地训练 拄拐 患肢不负重 患者移至床边 健腿着地 患腿在前触地 患侧上肢拄拐 利用健腿和双手的支撑力挺髋站立 4 站位到行走训练 拄拐 平地行走患肢逐渐负重 拄拐 健腿先向前迈进 患腿随后 拐杖随后或同时 患腿由不负重到部分负重 无不适时逐渐增加患腿的负重 过渡到完全负重 第四阶段 56天以后 1 患者在辅助器下练习下蹲 扩大关节活动度 2 上下楼梯训练上楼 健腿先上患腿后上 拐杖随后或同时 下楼 拐杖先下 患腿随后 健腿最后 以减少患髋负重屈曲 出院后注意事项 1 出院后继续院内所学的训练内容 选择性实施 次数和时间取决于具体情况 不要短时间超强度训练 应以不引起疼痛为度 如出现疼痛应适当减量 2 术后4 6周内助行器 拐杖行走 6 12周可单手杖行走 3个月可进行简单活动 如散步 慢速走 游泳等 下午可抬高患肢1小时用