脂肪乳治疗局麻药中毒

1 脂肪乳治疗局麻药中毒脂肪乳治疗局麻药中毒 一 概述一 概述 局麻药中毒的概念局麻药中毒的概念 血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力 引起中枢神经系统和 心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状 称为局麻药中毒 局麻药全身毒性反应发生率 局麻药全身毒性反应发生率 约 10000 例周围神经阻滞中有 15 20 例 约 10000 例椎管内麻醉中有 4 例 常见原因 常见原因 局麻药使用过量 药物误入血管内 注射部位血运 丰富导致吸收过快 个体对局麻药超敏等 二 常用局麻药毒性强度二 常用局麻药毒性强度 常用局麻药其毒性强度依次为常用局麻药其毒性强度依次为 布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因 利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量 布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药 布比卡因的麻醉性能强而且持续时间久 布比卡因的心血管毒性反应较难纠正 一旦出现了严重的心血管 毒性反应后复苏就比较困难 三 临床表现 主要为中枢神经系统和心脏毒性反应三 临床表现 主要为中枢神经系统和心脏毒性反应 中枢神经系统反应 中枢神经系统反应 如口唇麻木 头痛 头晕 头昏 眼球震颤 2 肌肉强直 惊厥乃至昏迷等症状 通常通过给氧 镇 静 控制呼吸和稳定循环等对症处理方法可以很好控 制 而且往往经过药物充分代谢后相对恢复良好 心血管系统反应 心血管系统反应 低血压 心动过缓 心律失常 室颤及心搏骤 停 一旦局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应 尤其是生 严重心律失常甚至心搏骤停 则缺乏有效的处置和复苏手段 四 局部麻醉药心脏毒性反应救治的新发现四 局部麻醉药心脏毒性反应救治的新发现 临床医师对局麻药中毒重视的原因 很大程度上在于缺乏有效 的救治药物 因而使得对症和支持治疗成为局麻药中毒最主要 的处置手段 长期以来 研究者们一直努力寻求能够逆转局麻药中毒后循环 衰竭的有效药物 Weinberg 及同事在 1998 年所报道的一项研究使这一临床现象 得到显著改变 一种在临床上被广泛应用的静脉营养液 脂肪 乳剂 有可能在局麻药中毒的救治中扮演及其重要的角色 五 病例材料五 病例材料 病例病例 1 女性 84 岁 ASA3 级 拟经腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解 术 1 罗哌卡因 40ml 注毕 15min 后患者诉头晕 随即意识消失 全身抽搐 2min 后患者心电图出现室性早搏 严重窦缓至心搏 3 停止 常规心肺复苏无效 给予 20 脂肪乳剂首剂 100ml 加持续输注 200ml 10ml min 当总量达到 200ml 4ml kg 时心率恢复 病人转入 IUC 三小时后拔管 没有遗留任何神经系统缺陷 随 后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据 病例病例 2 中年男性 采用布比卡因和罗哌卡因行臂丛神经阻滞 用药几分钟后病人发生心搏骤停 经过 20min 的标准化心肺脑 复苏 CPCR 处理 包括多次电除颤和多次静脉注射肾上腺素 阿托品 胺碘酮以及加压素等 病人仍然处于心跳停止状态 心电图显示间断有室速和室颤波形 静脉注射 100ml 浓度为 20 的脂肪乳后 心电图上迅速观察到了 病人心脏的一次跳动 随后迅速恢复正常节律和血压 继续以 0 5ml kg min 的速度注射脂肪乳剂 2 小时 病人在 3 小 时后拔出气管导管 苏醒后未遗留任何神经系统缺陷 病例病例 3 男性 18 岁 55kg 转移性右下腹痛 2 天 诊断为急性化脓性 阑尾炎 拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术 血常规 WBC14 2 109 N81 RBC4 5 1012 HB145g L 心电图 心肺透视未见明显异常 否认过去麻醉手术及相关病史 入室情 况 HR92 次 分 R18 次 分 BP118 72mmHg SpO298 按硬膜外穿刺操作常规与 T11 12 穿刺 头向置管顺利 回抽无 4 血 无液 平卧位注入试验量 2 的利多卡因 4ml 5min 后无全 脊髓麻醉征象 注入 0 894 的甲磺酸罗哌卡因 10ml 注射完毕约 1min 患者即出现全身抽搐 嘴唇发绀 立即面罩加 压给氧 同时给予咪唑安定 5mg iv 缓解 30S 后再次出现抽搐 给予丙泊酚 80mg iv 抽搐停止 同时给予地塞米松 20mg iv 20 脂 肪乳 100ml VD 维库溴铵 6mg 芬太尼 0 1mg 丙泊酚 40mg 静 注后顺利插管 控制通气 插管后除心电图示窦性心动过速 余 正常 此时回抽硬膜外导管可见血液回流 继续静滴脂肪乳 150ml 术中生命体征逐渐平稳 手术顺利 术 毕转浅麻醉自主呼吸恢复 四肢仍出现抽搐迹象 继续给予咪唑 安定和丙泊酚分次小剂量镇静 保持自主呼吸 3 小时后停用镇 静药 呼之能睁眼 拔管后生命体征平稳 术后随访 除伤口疼 痛外未见异常 不能回忆术中经过 六 局麻药中毒的机制六 局麻药中毒的机制 神经毒性反应 主要是由于阻滞大脑皮层抑制通路引起中枢神经 系统相对兴奋 神经元释放兴奋性氨基酸增多 N 甲基 D 天 冬氨酸 NMDA 受体过度兴奋 导致神经元内 Ca2 超载 一氧 化氮 NO 生成增加 NMDA 受体与 NO 及 Ca2 亦介导局麻药 毒性 在中枢神经系统形成 NMDA Ca2 NO 通路系惊厥发作 的机制之一 局麻药的心脏毒性 可能与心肌细胞线粒体膜的肉毒碱脂肪酸转 5 移酶 CACT 受到抑制有关 正常情况下 心肌细胞需要这一 转移酶的作用将长链脂肪酸产地脂肪酰辅酶 A 转移到线粒体膜 内 然后才能通过氧化生成 ATP 从而提供心肌正常代谢的主要 能量 局麻药对该酶的抑制会导致心肌对脂肪乳酸的氧化利用受 阻 心肌细胞最终会由于 ATP 的耗竭而导致功能衰竭 七 脂肪乳剂拮抗局麻药中毒的可能机制七 脂肪乳剂拮抗局麻药中毒的可能机制 脂质库脂质库 理论理论 亲脂性局麻药分子溶于高脂血浆 从而被 隔离 与组织外 使其不易进入组织 Litz 等分析了脂肪乳剂输注前后局麻药的药代动力学 发现甲 哌卡因的血清水平在脂肪乳输注后迅速降低 远快于其半衰期 从而证实了 脂质库 假设 代谢理论代谢理论 布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性 主要是由于它能够强 力抑制脂肪酸在细胞线粒体膜上的转运 使心肌细胞代谢异常并最 终导致难以纠治的心肌功能抑制 而脂肪乳剂则可以在其中扮演刹 车的角色 类似于 胰岛素 葡萄糖 疗法的效应 脂肪乳剂可能通过增加细胞内的游离脂肪酸浓度 从而逆转局 麻药对心肌细胞线粒体的肉毒碱脂肪酰转移酶 CACT 的抑制 恢复心肌细胞通过脂肪酸氧化产生 ATP 的能力 Stehr 等发现离体心脏上即使脂质的浓度低于其能降低局麻药血 清水平的有效浓度 它依然能拮抗布比卡因所引发的心肌抑制 6 八 脂肪乳剂逆转局麻药心脏毒性反应的临床剂量八 脂肪乳剂逆转局麻药心脏毒性反应的临床剂量 基于已有的研究结果 Weinberg 给出了一个临床逆转局麻药中毒 的 20 脂肪乳剂剂量 首次剂量 1ml kg 静脉推注 1min 以上 可重复给药 间隔 3 5min 但应 3ml kg 如果心跳恢复且稳定 以 0 25 kg min 持续静脉注射 直至血流 动力学稳定 剂量范围尚未明确 但注射剂量超过 8ml kg 无助于提高复苏成 功率 目前脂肪乳剂的剂型种类多样 游离脂肪酸浓度不一 脂质颗粒大目前脂肪乳剂的剂型种类多样 游离脂肪酸浓度不一 脂质颗粒大 小各异 也影响了标准化治疗方法的制定 小各异 也影响了标准化治疗方法的制定 九 对神经毒性的解救九 对神经毒性的解救 以往脂肪乳剂主要用于局麻药中毒所致的心脏毒性的解救 而 关于局麻药中毒所致的神经毒性 由于可以使用多种药物 如苯二 氮唑类和巴比妥类药物等 治疗 较少有人关注脂肪乳在其中的作 用 Litz 等的报道表明早期使用脂肪乳剂既可防止心血管毒性的发 生 亦可解救神经系统毒性 开拓了脂肪乳剂在局麻药中毒解救上 的应用范围 可谓意义重大 十 脂质用于局麻药中毒复苏存在的问题十 脂质用于局麻药中毒复苏存在的问题 临床有效 安全剂量 脂质的量 效关系 局麻药所致心搏停止 常规复苏无效时 行 CPB 心肺转流术 7 还是继续输注脂乳 局麻药中毒脂质复苏的时机 一旦出现局麻药中毒的表现或疑似局麻药中毒脂质复苏的时机 一旦出现局麻药中毒的表现或疑似 症状就应使用脂肪乳剂 症状就应使用脂肪乳剂 十一 局麻药中毒处理预案十一 局麻药中毒处理预案 轻者仅有兴奋 多语 面红或表情淡漠 面色苍白 肌肉小抽 搐等症状 处理处理 停止给局麻药 安定 5mg 鼻导管给氧 严重者则出现胸闷 头痛 心悸 全身肌肉抽搐至惊厥 因惊 厥不能有效呼吸 发绀 血压升高 心率加快 处理 处理 利多卡因导致中毒 停止给局麻药 安定 5mg 面罩给氧 长效局麻药导致的中毒 a 停止给局麻药 安定 5mg 面 罩给氧 b20 脂肪乳 100ml iv 2min 20 脂肪乳 150ml VD 15min 总量 4mg kg 病情好转 生命体征平稳该全麻后继续手术 心脏毒性 心率失常 心动过缓 房性 室性早搏 室扑 室 颤 QRS 增宽 血压下降 处理 处理 20 脂肪乳 100ml iv 2min 20 脂肪乳 150ml VD 15min 总量 4mg kg 溴苄铵 异丙肾上腺素 8 请求支援 上级医师到场 病情好转 生命体征平稳该全麻后继续手术 心跳停止 处理 处理 标准化心肺复苏 肾上腺素 1mg iv 20 脂肪乳 100ml iv 2min 如果在心脏停止前已输脂肪 乳 总量已达 4mg kg 则直接到步骤七 除颤或肾上腺素 1mg iv 观察 2min 重复步骤三 重复步骤四 20 脂肪乳 300ml ivggt 15min 总量 8mg kg 继续治疗 向主管部门 医务处 汇报 终点 a 病情好转 清醒 生命体征平稳返病房 b 病情好转 生命体征尚不稳定