胸膜疾病CNppt课件.ppt

1 胸膜疾病 2 3 胸腔积液 PleuralEffusion 4 概述 正常人的胸膜腔内含有少量液体 3 15ml 起着润滑作用 胸液的滤出和吸收处于动态平衡 每24小时有500 1000ml的液体形成与吸收 任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 则导致胸腔积液 PleuralEffusion 5 胸水循环旧机制 兔子胸膜模型 壁层胸膜厚于脏层胸膜 大多数发病机制是基于动物实验 体循环 肺循环 高压 低压 1cmH2O 6 脏层胸膜厚于壁层胸膜 stomas 7 7 1 胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2 液体主要由壁层淋巴微孔吸收3 脏层胸膜对胸水循环的作用较小 stomas 8 病因 胸膜毛细血管静水压增高胸膜通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤医源性 9 10 临床表现 呼吸困难胸痛咳嗽其它 症状 11 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失无明显体征 或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音 胸水少时 体征 中至大量胸水 12 辅助检查 胸部X线CTB超检查胸水实验室检查胸膜活检胸腔镜开胸活检纤维支气管镜 确定胸腔积液有无 明确积液病因 13 胸部X线 1 积液量0 3 0 5L 肋膈角变钝 2 较多积液有向上 向外的弧形阴影 平卧时积液散开 整个肺野透亮度降低 3 大量积液整个患侧阴暗 纵隔移向健侧 积液掩盖肺内原发灶 抽液后可发现肿瘤或其他病变 4 包裹性积液不随体位变动 边缘光滑饱满 局限于肺叶或肺与膈之间 14 游离性胸腔积液 15 包裹性胸腔积液边缘光滑饱满 不随体位而变动 16 叶间积液 17 肺底积液 18 胸部CT 19 B超表现 能发现少量胸腔积液 可鉴别包裹性积液和肿块 常用于穿刺定位 20 胸水实验室检查 胸水的常规 生化 胸水细胞学检查 反复多次检查胸水酶学检查 LDH ADA胸水病原体检测 涂片 培养胸水肿瘤标志物检测 CEA 端粒酶胸水免疫学检查 21 常规 外观 漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 018血性胸水 为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳样胸水 多为乳糜胸黑色胸液 可能为曲霉菌感染巧克力色胸水 可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黄绿色胸水 见于类风湿关节炎胸水有臭味 厌氧菌感染 22 细胞分类 漏出液 细胞数常500 106 L红细胞 5 109 L时呈淡红色 多由恶性肿瘤或结核所致 100 109 L时 应考虑创伤 肿瘤 肺梗死血细胞比容 50 外周血细胞比容时为血胸白细胞 脓胸时多达10000 106 L以上中性粒细胞增多提示急性炎症 淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病 23 细胞学结核性胸水中的间皮细胞 5 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时 其胸水中可找到狼疮细胞 恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞 反复多次检查可提高检出率 24 PH值类风湿性积液常低PH 7 0仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水葡萄糖漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖胸水中葡萄糖含量 3 30mmol L可见于结核 肿瘤 类风湿关节炎以及脓胸 25 蛋白质漏出液 蛋白质含量30g L 胸液 血清蛋白比值 0 5 Rivalta试验 26 酶学检查乳酸脱氢酶 LDH 反应胸膜的炎症程度 其值越高表明炎症越明显 渗出液LDH 200IU L 胸水 血清LDH 0 6 恶性胸液LDH明显增高 如 500IU L 常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染 27 腺苷脱氨酶ADA ADA在淋巴细胞中含量较高 结核性胸膜炎时胸水中的ADA 45U L HIV合并结核时不升高 淀粉酶 胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤 食管破裂 急性胰腺炎淀粉同工酶测定有助于肿瘤判断 28 甘油三酯和胆固醇乳糜胸时胸水呈乳状浑浊 甘油三酯增多 1 24mmol L 但胆固醇不高 多见于胸导管破裂 胆固醇性胸液含胆固醇结晶及大量蜕变细胞 胆固醇 5 18mmol L 甘油三酯含量正常 见于陈旧性结核性胸膜炎 恶性胸水 肝硬化 类风湿关节炎胸腔积液等 29 病原学检查 涂片镜检 胸水培养 30 肿瘤标记物癌胚抗原 CEA 若胸水CEA 20ug L 或胸液 血清CEA 1 常提示为恶性胸液 端粒酶其他 CA125 CA199等也有一定诊断价值 31 免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1 160以上 系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3 C4成分降低 且免疫复合物含量增高 结核性胸水 干扰素 32 寻找胸水病因的特殊检查 胸膜活检纤维支气管镜胸腔镜开胸活检 33 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液症状 体征可以初步诊断 证实诊断 胸部X线 CT和B超检查区别漏出液 渗出液胸腔积液的病因诊断 诊断步骤 34 渗出液传统诊断标准 外观 草黄色 黄绿色 洗肉水样 乳状 巧克力 黑色等 易有凝块 Rivalta试验 阳性细胞数 500 106 L比重 1 018蛋白含量 30g L 35 渗出液诊断 Light标准 胸腔积液 血清蛋白 0 5胸腔积液 血清LDH 0 6胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2 3胸腔积液胆固醇浓度 1 56mmol L胸腔积液 血清胆红素 0 6血清 胸腔积液清蛋白梯度 12g L 符合以上标准之一即可诊断渗出液 36 胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断胸穿抽液 首先鉴别是漏出液还是渗出液如果为漏出液 病因主要是静水压增高和低蛋白血症 常见于心衰 肝硬化 肾病综合征等 如果为渗出液 需要进一步检查明确病因 37 胸腔积液的病因 38 几种常见病因所致胸腔积液 39 结核性胸膜炎 多见于青壮年可伴有结核中毒症状胸膜易粘连 胸水易包裹胸水检查 渗出液 淋巴细胞为主 间皮细胞 5 ADA 45U L 干扰素高 沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低 仅约20 胸膜活检阳性率 60 80 PPD皮试强阳性抗结核治疗有效 40 41 恶性胸腔积液 多见于中老年胸痛 可伴有痰血 消瘦可能有其他远处转移征象 如锁骨上淋巴结肿大 上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性 量大增长迅速胸水LDH 500U L CEA 20ug L ADA不高胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 男性 43岁 右胸疼痛3月 呈渐进性 右侧大量胸腔积液引流2月余 恶性胸膜间皮瘤 43 类肺炎性胸腔积液 多有发热 咳嗽 咳痰和胸痛血WBC及中性粒细胞计数升高影像学表现为肺部渗出性病灶 胸水量一般不多胸水 细胞以中性粒细胞为主 糖和PH值降低 涂片或培养可发现细菌脓胸 积液为脓性 极易形成包裹慢性脓胸 表现为慢性消耗 杵状指 胸膜增厚和胸廓塌陷 44 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合 漏出液 诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上 渗出液 治疗原发病 心衰 肾病等 1胸水 血清蛋白 0 52胸水 血清LDH 0 63胸水LDH 2 3血清LDH or 200IU L 查体 胸片 CT B超等 进一步检查 45 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶 Glu 细胞学 细胞分类 培养 染色检查 结核标志物检查 Glu 60mg dl恶性胸水细菌感染类风湿性 淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性恶性胸水 不能诊断 46 考虑肺栓塞 CT 灌注扫描检查 否 治疗肺栓塞 否 结核标志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检 观察 是 是 47 治疗 结核性胸膜炎 一般治疗抗结核治疗胸穿抽液 原则是尽快抽尽液体 避免形成包裹和粘连 糖皮质激素 大量胸水或毒性症状明显者 在抗痨基础上 强的松20 30mg d 待体温正常 全身毒性症状减轻 胸水明显减少时 逐渐减量至停用 疗程4 6周 48 治疗 脓胸 抗菌治疗 选用敏感抗生素积极抽吸脓液 可用生理盐水或2 碳酸氢钠反复冲洗胸腔 然后注入适量抗生素及链激酶 或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者 胸膜手术剥离营养支持 49 治疗 恶性胸腔积液 原发病治疗 静脉内联合化疗加局部放疗 胸腔积液治疗 胸穿抽液 胸腔内注入化疗药物 博来霉素 顺铂等 生物免疫调节剂 白介素 2 干扰素等 胸膜粘连剂如滑石粉 高聚金葡素等胸腔内置管持续引流 50 胸腔穿刺抽液注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml 次积液应尽快送检抽液速度应平缓 过多或过快抽液可能诱发复张后肺水肿 剧咳 气促 咳大量泡沫痰 双肺满布湿罗音 复张后肺水肿处理 吸氧 糖皮质激素 利尿剂抽液时有可能出现胸膜反应 表现为头晕 冷汗 心悸 面色苍白 脉细等 应立即停止抽液 平卧 必要时肾上腺素皮下注射 密切观察病情 51 52 气胸pneumothorax 53 概述 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙 气体进入胸膜腔 造成胸膜腔内积气状态时 称为气胸 气胸 继发性 原发性 医源性 外伤性 自发性 54 原发性自发性气胸多见于瘦高体形的男性青壮年 常规X线肺部无明显改变 CT可见胸膜下大疱 多位于肺尖部 原因不清 继发性自发性气胸多见于有基础肺疾患者 病变引起细支气管不完全堵塞 形成肺大疱破裂 月经性气胸妊娠性气胸 55 56 病因和发病机制 胸腔内出现气体仅见于 肺泡和胸腔间产生破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 57 气胸时失去了负压对肺的牵引作用 甚至产生正压压迫肺 肺失去膨胀能力限制性通气障碍 肺容积缩小 肺活量减低 最大通气量降低动静脉分流 肺容积缩小 初期血流量并不减少通气 血流比例减少低氧血症大量气胸时 失去负压吸引静脉血回心 甚至胸腔内正压压迫血管和心脏心脏充盈减少 心脏博出量降低心率加快 血压降低 甚至休克张力性气胸时 纵隔移位 循环障碍 甚至窒息死亡 58 59 临床类型 根据脏层胸膜破裂的情况及气胸发生后对胸腔内压力的改变 自发性气胸常分为 闭合性 单纯性 胸膜破裂口较小 随肺萎缩而自行闭合 空气不再继续进入胸膜腔 抽气后压力下降而不复升 开放性 交通性 气胸 破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉 破口持续开放 吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔 抽气后可呈负压 数分钟后 压力复升到抽气前水平 60 闭合性气胸 61 开放性气胸 62 张力性 高压性 气胸 破裂口形成单向呈活瓣或活塞作用 吸气时活瓣开启 气体进入胸膜腔 呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出 致使胸膜腔空气越集越多 内压持续升高 使肺受压 纵隔移向健侧 影响心脏血液回流 胸膜腔内压常超过10cmH2O 甚至高达20cmH2O 抽气后压力暂下降而又很快复升 63 张力性气胸 64 临床表现 诱因 持重物 屏气 剧烈体力活动等 症状的轻重与气胸的类型 与肺功能状态 与年龄有关 典型症状 胸痛 气短 咳嗽危重症状 呼吸 循环衰竭 症状 65 少量气胸无体征典型体征视诊 患侧胸廓饱满 肋间隙增宽 呼吸运动减弱 气管移位 触诊 触觉语颤减弱或消失 叩诊 鼓音或过清音听诊 患侧呼吸音减弱或消失 有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音 Hamman征 体征 66 根据临床表现 自发性气胸可分为 稳定性 不稳定性 不符合以上标准 R 24次 分 HR60 120次 分 BP正常 呼吸室内空气时 SaO2 90 两次呼吸间说话成句 67 胸部X线检查 是目前诊断气胸最重要方法 显示肺被压缩的程度 有无纵隔移位 胸腔积液及胸膜粘连 典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影 称为气胸线 线内为压缩的肺组织 线外为无肺纹理的胸腔气体 透亮度增高 68 大量或张力性气胸 纵隔和心脏移位小量气胸 气体仅局限于肺尖部液气胸 气液平面纵隔气肿 纵隔旁透光带局限性气胸CT表现为极低密度的气体影 对小量气胸 局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别 更敏感 准确 69 70 71 72 气胸容量测定 a 3 为小量气胸 3 为大量气胸b 2 为小量气胸 2 为大量气胸 73 诊断及鉴别诊断 典型自发性气胸根据临床表现及胸部X线或CT易于诊断 若病情危重 无法搬动作影像学检查 可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺 诊断 74 诊断 1 部分病人发病前可有提重物 屏气 剧咳 用力过度等诱因 或有慢性阻塞性肺疾病 肺结核等病史2 发病突然 患侧胸部剧痛 气急及刺激性干咳 张力性气胸者有烦燥不安 出汗 呼吸窘迫 严重者可出现呼吸循环衰竭3 局限性少量气胸可无阳性体征 气胸量较大时出现气管向健侧偏移 患侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征4 胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现 75 1 肺大疱位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆形透亮区 有时与局限性气胸相混淆 尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸2 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病有气急和胸闷 体征亦与自发性气胸相似 但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重 支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史 X胸片检查可能漏诊 应做肺CT检查3 急性心肌梗死病人亦有急起胸痛 胸闷 甚至呼吸困难 休克等临床表现 与气胸相似 心电图 心肌酶学和X线检查有助于鉴别4 肺栓塞其剧烈胸痛 呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸 体检 肺增强CT 肺通气 灌注扫描及心脏超声检查 鉴别诊断 76 77 78 并发症 脓气胸血气胸纵隔气肿与皮下气肿 79 80 纵膈气肿 81 包裹性脓胸 男性32岁 外伤后纵隔气肿 皮下气肿 气胸 83 治疗 治疗目的 尽快排出胸腔内气体 促进患侧肺复张 消除病因及减少复发 治疗具体措施 一般处理和病因治疗 内科保守 胸腔排气 胸腔镜或开胸手术 根据气胸类型与病因 发生频次 肺压缩程度 病情状态及有无并发症等适当选择 84 一般处理和病因治疗1 保持安静 卧床休息 避免情绪紧张和不必要的搬动 每日可自行吸收气体容积的1 25 2 20 2 吸氧 高浓度10L min 可加速胸腔内气体吸收 3 病因治疗 85 内科保守治疗 严格卧床休息高浓度吸氧对症 止痛 镇静 镇咳治疗基础疾病严密观察患者病情 主要适用于稳定型小量气胸 首次发生的症状较轻的闭合性气胸 86 排气疗法 胸腔穿刺排气 胸腔闭式引流 适用于小量气胸 20 以下 呼吸困难较轻 心肺功能尚好的闭合性气胸患者 适用于不稳定气胸 呼吸困难明显 肺压缩程度较重 交通性或张力性气胸 反复发生气胸的患者 87 88 89 90 91 92 通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化剂 产生无菌性炎症 使胸膜广泛粘连 闭锁胸腔防止气胸复发 主要适应症 持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大泡肺功能不全 不能耐受手术者 化学性胸膜固定术 93 主要适用于长期气胸 血气胸 双侧气胸 反复性气胸 张力性气胸引流失败者 胸膜增厚致膨