儿童癫痫的诊断及治疗.ppt

儿童癫痫 诊断与治疗 苏州大学附属儿童医院神经科 1 癫痫epilepsy 1 是由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征2 是大脑神经细胞群反复超同步放电所起引的发作性 复发性 短暂性脑功能紊乱3 临床伴有各型发作 EEG呈痫性波和实验室检查异常 2 癫痫发作的放电 某种刺激使脑内许多神经细胞群同时兴奋 同时放电 这就形成一个巨大的电风暴 人体对这突如其来的电风暴的应激反应就是一次EP发作 3 癫痫的患病率prevalencerate 是指凡是一生中患过癫痫的人数占群体人数的百分比 欧洲 3 100 00美国 50 00日本 3 50 00中国 4 40 00一般 4 90 00儿童 5 70 00 4 癫痫的患病率prevalencerate 全世界 中国 1978年 3000万人500 1000万人1988年 4000万人1998年 5000万人 5 小儿癫痫的特点 儿童的大脑正处于不断成熟的发育阶段 有些特定的发作类型只有在儿童EP中存在 EEG随脑的发育而具有特征性地不断变化 儿童的代谢较快 用药剂量 按公斤体重计算 较成人大 小儿脑的可塑性较强 惊厥本身对不成熟脑的损伤较对成熟脑为轻 6 一 小儿癫痫的诊断步骤 详细确凿的病史资料是诊断的基础 全面完整的体格检查 有利寻找病因 包括全身体检和神经系统检查 脑电图检查 具有诊断价值 选择性的病因检查 排除其他疾病 特别重要 7 先兆 先兆是指发作的最先感受 是发作最开始的部分 反映部分性发作的一个皮层功能区的活化放电 因此最早出现的先兆往往代表异常放电的脑区 颞叶癫痫 听觉 情绪 上腹不适时顶叶癫痫 躯体感觉枕叶癫痫 视觉额叶癫痫 多无先兆常见先兆 躯体感觉 视觉 听觉 嗅觉 情绪 精神性 错觉 幻觉 眩晕 上腹不适等 8 年龄病 一 大田原综合征 Ohtaharasyndrome 又称早期婴儿型癫痫性脑病1 发病年龄 新生儿 小婴儿 3月 2 发作类型 强直 强直 阵挛发作 3 脑电图 爆发性抑制 4 智能 严重的精神运动发育落后 5 预后 极差 死亡率高 幸存者常转变为婴儿痉挛 9 二 婴儿痉挛 infantilespasms 1 发病年龄 4月 4岁2 发作类型 点头 拥抱 鞠躬 失神 强直 阵挛 3 脑电图 高度 峰 节律失调 4 智能 90 出现智力低下 5 预后 半数以上转型 死亡率11 23 少数特发性预后较好 10 三 Lennox Gastaut综合征 1 发病年龄 1 8岁 多数在8月 8岁 2 发作类型 不典型失神 强直 肌阵挛 失张力 有时合并强直 阵挛 或精神运动型发作 3 脑电图 背景波异常 常出现1 5 2 5Hz棘慢波 4 智能 常伴进行性脑病和智力落后 5 预后 不良 11 四 Dravet综合症婴儿严重肌阵挛性癫痫 SME 25 30 有癫痫家族史1岁内发病 由发热诱发 1 4岁后转为无热惊厥发作类型 开始阵挛为主 随后为肌阵挛 一般程度轻很少跌倒 无意识障碍 可伴不典型失神 部分性发作 无强直或失张力发作 常发生癫痫持续状态 进行性精神运动发育倒退 特别是语言迟缓 60 有共济失调 20 有锥体束征 神经影像学无异常 EEG 刚起病时 发作间期正常 1岁后为全导棘慢波或多棘慢波爆发 20 有光敏反应 药物难控制 预后较差 12 五 获得性癫痫失语Landau Kleffner综合症 LFS 年龄 18个月 13岁 高峰为4 7岁 男 女为2 1 失语 首发者50 表现为语言的听觉失认 听力检测正常 癫痫发作 首发者50 心理 行为及社会适应性异常 EEG 发作间期清醒EEG多无异常 睡眠期异常放电明显增多 为局灶性或多灶性棘慢波发放 治疗 AEDs 激素 语言训练 手术预后 癫痫发作预后很好 语言障碍5岁前起病者预后差 6岁后起病预后好 13 六 良性局灶性癫痫综合症 指发生于小儿特定的发育时期 表现为限局性癫痫发作和局灶性脑电图异常 无明确解剖学异常 易于自然缓解的一组特发性癫痫综合症 发病年龄 18月 13岁发作类型 多样 无全身强直或失张力发作 发作终止于儿童期或青春期 远期预后良好 无明显行为或认知障碍 临床和影像学检查异常 可有原发性癫痫家族史脑电图背景波 睡眠结构正常 发作间期特征性局灶性放电 14 七 良性局灶性癫痫伴中央颞区棘波 发病年龄 2 14岁 5 10岁为高峰 口咽部症状 流涎 口唇运动 下颌及舌抖动 磨牙 咽喉发声 口腔感觉异常如干燥或刺痛及唇舌僵硬等 语言不能 发作时欲语不能 但意识清晰 能听懂周围他人的语言 有时可通过手势交流 该症状可以出现于发作初期 也可以在发作过程中出现 左右两侧发作均可出现语言不能 提示主要与口舌强直或阵挛有关 与语言中枢无关 面肌阵挛 一般表现为一侧阵挛性抽动 通常以一侧口角最为明显 也可能表现为一侧口角的痉挛性收缩 肢体症候 发作可能累及肢体 出现一侧手 前臂 上肢全部或一侧上下肢的运动感觉症状 包括阵挛性抽动 强直性收缩或感觉异常等 个别病例出现典型杰克逊发作 部分病人出现双侧肢体抽动或僵硬 刺痛等 其他 少数病人发作时表现为上腹部疼痛 一过性盲或闪辉等 部分病人可合并典型失神 15 脑电图特征 发作间期脑电图特征是 1 背景活动 睡眠结构正常 2 中央颞区尖波 尖波 棘周期一般为50 100毫秒 这种尖波的形态具有一定特征性 通常表现为高波幅的双相尖波 并随之以慢波 发作期脑电图 以局灶性发作性放电 为低波幅快活动 伴或不伴发作后背景活动的抑制 16 九 儿童失神性癫痫 发病前智力运动发育正常有遗传因素 无其他病因起病年龄2 8岁 5岁左右为高峰典型失神发作 一般不伴有其他类型发作过度换气易诱发EEG背景活动正常 发作期两侧对称同步3HZ节律性棘慢波爆发多数远期预后好 17 二 正常小儿脑电活动发育规律 随脑功能分化 各脑区逐渐出现特有的优势频率 以枕区最具特征性枕区优势频率由慢变快 由少变多 波幅从低变高 1岁左右最高 以后逐渐降低至成人水平觉醒 睡眠周期逐渐分化 出现各期睡眠相关的特征波各种不成熟的电活动随年龄增长而消失 如早产儿的爆发抑制 一过性尖波 HV时的慢波爆发建立起对声 光 触觉等各种传入性刺激的正常反应 18 新生儿异常脑电图 背景波异常 无电活动 爆发 抑制 持续低波幅 低于5 30uV 两侧波幅不对称超过50 中央区正相尖波数量多 弥漫性 波 波很少 高幅快波发作性异常 高幅限局性单一灶性棘波 尖波 低幅背景上多灶性棘波或尖波 阵发性周期性 波 超同步化节律活动 开始快于12Hz 随后变慢至8Hz 5Hz 最后0 5 3Hz 19 儿童异常脑电图 背景波缺乏节律性或呈低波幅基本节律慢化 与正常相比平均慢2Hz以上 4岁枕部有较多低于6Hz 波 6岁以上有中等量的4Hz 波 10岁以上有中等量的4 8Hz波 7岁以上仍有低于2Hz 波 基本节律分布异常 波仅见于头前部或 泛化 两侧波幅显著不对称超过50 出现痫样波 周期现象 限局性异常 睁眼一侧 波不抑制HV中出现异常波或慢波两侧不对称 20 判断小儿EEG时的注意事项 基本背景活动是脑波发育的指标之一 但不能作为判断小儿智力水平的标准小儿过度换气诱发试验的主要目的是诱发癫痫样放电 3HZ 由于小儿的脑调节功能不完善 HV出现极高波幅的慢波 慢波爆发均为正常现象 小儿思睡期至浅睡期的EEG最容易捕捉到发作性异常波但也最难阅读评判 对EEG记录到的异常放电 应注意分析 这些信息对癫痫的分型及定位有重要参考价值 21 伪差的识别 真正的棘 尖波具有反复出现 波形刻板雷同的特点 如为偶发出现 仅在某一时间或状态出现 波形多变且不典型 应注意伪差的可能 回放分析时随时了解当时的环境及状态 如正在走路 进餐 刷牙洗脸 上厕所 看电视 玩游戏 阅读等 如在发动的汽车上或其他特殊环境中 亦应注明 可引起各种杂乱的干扰波 有条件时增加心电和眼动或肌电电极 帮助排除其他生物电的干扰 22 伪差的识别 不在明显的干扰图形段中识别棘 尖波 在电极或导线接触不好的导联谨慎识别限局性棘慢波 对婴幼儿应注意识别吸吮 抽泣 家长哄孩子时节律性拍打引起的类似棘慢波的干扰 参考导联记录如高波幅慢波或棘慢波在各导波形 位相非常一致时 应排除耳电极活化造成的类似 全导爆发 的图形 可用双极导联进一步定位 对来源不明或不能确定性质的波形 一般不做异常结论 必要时可复查 23 临床脑电图类型 1 常规脑电图检查2 临床脑电监测 24 脑电监测方法 便携式EEG监测 ambulatoryEEG AEEG 又称24小时EEG监测 动态EEG监测 脑电Holter录像EEG监测 Video EEG VEEG 又称视频EEG监测 25 1 诊断性监测 确定发作性质中的作用 癫痫发作分型中的作用 与非癫痫发作性疾病鉴别中的作用 确定癫痫病灶的部位 26 2 治疗性监测 对EP病人治疗中新出现的阵发性事件性质的鉴别判断治疗效果 区别药物不良反应与非惊厥性EP持续状态判断癫痫患者经治疗后临床上不易观察到的发作停药前的监测 27 3 癫痫术前监测 主要是发作起源 协助癫痫灶的定位 28 便携式EEG监测的适应症 1 鉴别癫痫与非癫痫性发作2 协助明确发作类型及起源部位3 对发作稀少 以主观感觉为主要的发作特别适用4 癫痫的术前监测 29 便携式EEG监测 优点 缺点 1 记录时间长1 易受干扰2 阳性率高2 不能观察发作3 相对舒适3 家长的记录与4 可不住院AEEG很难同步 30 录像EEG监测的适应症 1 各种发作性症状 鉴别癫痫与非癫痫性发作2 确定发作类型 判断发作起源部位3 特别适用于发作频繁的病人 31 录像EEG监测 优点 1 能观察到发作时临床表现 与同步EEG对照分析2 更准确判断发作性质和发作类型3 可排除各种干扰因素缺点 不方便 受监测时间和环境限制 32 诱发试验 监测EEG应包括常规EEG的各种诱发试验 如睁一闭眼 过度换气 闪光刺激等24小时AEEG包括了自然的觉醒 睡眠周期 无需特殊的睡眠诱发实验日间短程VEEG则必需通过剥夺睡眠等方法监测到至少1个完整的睡眠周期 缺少睡眠记录的监测即使时间较长 阳性率也不会很高 一般不提倡在监测EEG中使用药物诱导睡眠 33 反射性EP的诱发试验 突然拍打或声音刺激观看快速切换的黑白或彩色几何图形观看画面快速切换的电视卡通片或玩电脑游戏阅读或诵读由静止转为突然运动其他 如弈棋 听音乐 特殊进食方式 刺激身体某一部位等方式诱发在鉴别晕厥癫痫时 应同时记录EEG和EKG 并采用体位变换 排尿 咳嗽及暗示刺激待方式诱发 34 35 36 37 38 39 三 与癫痫鉴别的发作性疾病 1 屏气发作 又称呼吸暂停症 5岁以下小儿发病率约为4 首次发作多见于6个月 1岁半之间 3 5岁以后逐渐减轻 6岁以后极少见到 发作有明显诱因 如惊吓 疼痛或发怒 表现为用力哭闹 啼哭一至数次后哭声停止 呼吸停止在呼气相 持续半分钟至1分钟 严重时可达2 3分钟 同时出现青紫 逐渐加重 全身强直 有时呈角弓反张 意识丧失 甚至可出现2 3下肢体抽动 随后意识先恢复 继而呼吸恢复 脸色恢复正常 意识正常 但有些小儿发作后疲劳入睡 通过多功能描记监测 发作时有心动过缓 脑电图无痫样放电 40 屏气发作与惊厥的区别 1 41 2 非癫痫性强直样发作 婴儿期发生 起始年龄2 11月 平均6个月 发作均在清醒时 时间短暂 表现形式多样 凝视 瞪眼 咧嘴 伸颈或缩颈 头左右摇动 下肢特殊动作较少见 无角弓反张 有时可被语言或姿势所诱发 发作可被外界刺激所中断 发作后立即复原来状态 无痛苦或嗜唾 发作间期及发作时脑电图均正常 这种发作属正常小儿发育过程中可见到的一种行为 随年龄增长逐渐消失 多在1岁左右停止发生 不需治疗 42 3 情感性交叉擦腿动作 按英文masturbation直译为手淫 但此名称病儿家长很难接受 临床多不采用此诊断 常见于1 3岁小儿 婴儿及学龄儿童均可发生 女孩发生比男孩明显为多 大多发生在入睡前或醒后未起床时发生 均在清醒状态 两腿交叉紧紧夹在一起 做一屈一伸动作 连续有节奏动1 2分钟或更长 面红 出汗 两眼发直 但神智始终清楚 两眼能随物转动 能答话 别人干涉时如抱起或强制改变其体位时能终止 但不愿别人干涉其动作 如中断其动作能表示不高兴甚至哭闹 随着年龄增大多能自动停止 但智力低下小儿往往持续到较大年龄 43 4 睡眠肌阵挛 睡眠肌阵挛在各年龄组小儿均可见到 是一种不需治疗的生理现象 在入睡不久出现肢体或手指不自主 无规律地抽动一下 肢体抖动时 双侧不同时出现 发作频率多少不等 有家长认为 孩子整夜都不停地在动 抽动的速度一般较快 动作幅度大小不等 轻者肢体微微抖动 重者全身抖动一下甚至可被惊醒 动作后如家长不唤醒小儿可继续入睡 录相脑电图监测肢体抖动时 脑电图无异常放电 44 5 发作性运动诱发性运动障碍 儿童及青少年期起病 由于突然运动所诱发 如上课时老师提问突然站立时 听到电话铃响突然站立去接电话时 赛跑起跑时 精神紧张 疲劳 月经期容易诱发 发作时表现为一侧或双侧肢体呈肌张力不全或舞蹈症样表现 发作时神智清楚 有时可有语言障碍 持续时间不长 很少超过2分钟 每日可发作多次或数日数月发作一次 发作期及发作间期大多数脑电图正常 预后良好 有年龄自限性 抗癫痫药物效果良好 45 6 慎重对待植物神经发作 发作较少见 多见于学龄前及学龄期儿童以植物神经症状为主 无肢体抽搐发作时意识障碍程度不等 发作后可有嗜睡必须有脑电图痫样 性放电的依据已经排除其它器质性病变抗癫痫药治疗有效阳性癫痫家族史 可帮助诊断 46 小儿难治性癫痫的有关因素 1 发作类型 如婴儿痉挛 复杂部分性发作 2 起病年龄 年龄越小 1岁以内起病者 尤其有器质性病变的 3 发作频繁 每次发作持续时间长 脑电图背景波不正常 有大慢波 的癫痫 47 难治性癫痫的鉴别 诊断错误选药不当药量不足依从性差 48 四 癫痫的治疗原则 1 正确的诊断是治疗的前题 2 准确的分型是选药的根据 3 合理的给药是疗效的保证 4 良好的依从性是成功的关键 5 治疗的艺术性是成功的促进 49 癫痫的治疗为一综合性措施 1 一般处理 预防危险因素 保护身体与心理健康发育 2 正规的AEDs应用 是关键 3 病因治疗 4 外科手术治疗 50 AEDs治疗原则 诊断明确者 应尽早治疗 1 二次及以上的发作 2 首次发作为持续状态者 3 某些确诊为EP的首次发作者 下例情况可暂时观察 1 第一次发作 2 依从性差者 51 选择AEDs 1 根据发作类型2 根据癫痫综合症3 根据药物相互作用及药代动力学4 根据特殊的病因进行治疗5 根据儿童的代谢特点6 根据依从性另外必须具体病人具体分析 通过实践达到最佳治疗状态 52 选择用量 原则 为能够控制发作的最低剂量1 从小剂量开始 逐渐加量至有效控制发作又无明显毒副作用的剂量 2 结合血浆药物浓度的监测来调整剂量 3 儿童因体重不断增加 故需经常调整药物剂量 53 选择配伍 1 单一药物治疗为主 2 联合用药需注意药物间的相互作用 54 如何判断疗效 根据发作情况根据药物的半衰期 根据药物的血浓度 另外药物在体内代谢 需稳定一段时间 才能发挥最佳效果 55 药物的增减 加药 原药不变 添加一个药 减药 当加药有效时 方逐渐减量 停药 掌握指征 具体分析 权衡利弊 再做决定 注意 56 儿童常用的抗癫痫药物 苯巴比妥 PB 丙戊酸 VPA 硝基安定 NZP 氯硝基安定 CZP 妥泰 TPM 卡马西平 CBZ 57 常用抗癫痫药物的选择 全身发作 VPA TPM PB 失神发作不用 部分发作 TPM CBZ VPA PB 仅用于继发泛化 硝基安定 NZP 氯硝基安定 CZP 不单独用于抗癫痫治疗 而仅限于联合用药时使用 且剂量不宜过大 58 常用抗癫痫药物的联合配伍 VPA NZP 或CZPTPM NZP 或CZPTPM VPA TPM VPA NZP 或CZPTPM CBZVPA CBZ 为最常用 59 五 抗癫痫药的不良反应一个令人头痛的问题 药物或多或少地都有一些毒副作用长期 大量使用 特别是滥用 更容易出现 可能会造成严重后果 60 对AEDs不良反应的态度 既往 重视不够现在 重疗效 更重安全1 对癫痫认识的提高2 通过治疗 达到提高病人的生活质量3 形势所趋 61 AEDs不良反应的特性 所有AEDs都有毒副作用 有共同的 也有特有的 但程度各不相同 通常情况下 单用少且轻 联合使用多而重 多发生在用药初期 6个月以内 有些可通过缓慢加量或必要的检测 以达到减少或减轻发生 在某些特殊情况下 表现会更加明显或被忽视 注意 62 一 CBZ的不良反应 胃肠道 恶心 呕吐 胃肠不适 腹痛 CNS 眩晕 嗜睡 运动失调 复视 眼震 头痛 抽搐 昏迷 血液系统 粒细胞下降 血小板减少 再生障碍性贫血 中毒性肝炎 甲状腺功能减退 大剂量时可引起房室传导阻滞 皮疹 63 严重皮疹Stevens Johnson综合征 64 二 VPA的不良反应 胃肠道 厌食 恶心 呕吐 腹泻 多食 CNS 嗜睡 无力 复视 眩晕 共济失调 血液系统 白细胞和血小板减少 淋巴细胞增多 凝血功能异常 中毒性肝炎 硷性磷酸酶升高 氨基转移酶升高 高血氨 甚至肝功能衰竭而死亡 脱发 肥胖 65 使用VPA的远期严重不良反应报道 多囊卵巢 PCOS 发生率明显增加 多囊卵巢一般人群发病率