椎间孔镜手术技术.ppt

经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术 滨州医学院附属医院疼痛科赵庆祥 90年代中期 1993 1998 胸腔镜技术1993年首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术 国际上发展起来的后路椎间盘镜 MED 美国AnthonyYeung医生 美国微创学主席 首创YESS技术 是脊柱微创的里程碑 德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术 使椎间孔镜技术走向成熟 2002 一 历史 二 椎间孔镜技术的原理 1 安全三角 安全三角工作区的界限 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊 远外侧或水平入路后路或椎板间入路椎间孔入路前入路 二 椎间孔镜技术的原理 2 手术入路 椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路 不同入路各有优缺点和适应症 而椎间孔途径适用范围最广 FarLateralorHorizontal远外侧或水平入路 前路 手术入路选择 Dorsolateral后外侧安全三角入路 正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊 主要针对中央型巨大突出 突出组织压迫椎管超过上关节突连线 适应症窄 手术入路 远外侧或水平入路 由德国的Ruetten医生在2005年最先报道 主要用于高髂嵴和L5横突肥大 经椎间孔穿刺入路困难的患者 手术入路 后路或椎板间入路 PEID 需切开黄韧带 影响脊柱的稳定性需牵开神经根和硬膜囊 易造成牵拉损伤不可避免易造成不同程度的椎管内粘连 适应症 手术入路 后路或椎板间入路 PEID 有限的移位或游离椎间盘钙化的椎间盘 中央型椎间盘尤其有较高髂嵴 骶髂间距大 的病人 椎间孔镜技术是将一个配备有灯光 成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位 在内窥镜直视下 可以清楚地看到突出的髓核 受压的神经根 硬膜囊和增生的骨组织 然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织 绞除部分增生的上关节突骨质 切除部分增厚的黄韧带 扩大狭窄的神经根管 从而直接解除神经根的压迫 同时可对病变部位进行持续灌洗消炎 运用射频电极修补纤维环 消融神经致敏组织 阻断环状 窦椎 神经分支 解除患者软组织的疼痛 二 椎间孔镜技术的原理 3 总述 YESS技术 in out 盘内适应症窄极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出技术简单 适合初学医师 三 手术分类 TESSYS技术 out in 椎管内脱出型和游离型腰椎间盘组织 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理绞除部分上关节突 扩大椎间孔 技术复杂 两种穿刺入路的区别 T氏 杨氏 神经根走形 YESS技术 maxmore 四 适应症 盘源性腰痛术后复发 手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手术的患者 马尾神经综合症对手术及麻醉无法耐受的老年患者 能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者 特别是巨大型 脱出型 伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生 黄韧带肥厚 侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者 五 禁忌症 多节段椎间盘突出穿刺部位 路径 椎间隙有感染 治疗椎间盘术后感染或结核除外 伴有脊柱畸形的病例骨折和肿瘤的患者凝血功能障碍的患者精神异常的患者合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者 腰椎失稳型椎间盘突出症 六 手术实施 1 术前常规影像学检查 摄正侧位X线片 确定椎间孔形态和大小 髂嵴高度和脊椎形态 确定穿刺部位和方向 摄腰椎过伸过屈动态X线片 判定腰椎稳定性 行腰椎CT和MR检查 观察腰椎问盘突出部位和程度 是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化 确定手术方式 工作通道的置入位置与方向 六 手术实施 2 术中操作步骤 俯卧位平稳 脊椎不易扭曲 利于穿刺L5 S1穿刺时较侧卧位时难对于肥胖病人易出现呼吸困难 腹压增高 出血量增加 不适合长时间手术适合于双侧突出 利于减压 侧卧位 患侧在上 脊椎易扭曲固定不牢L5 S1穿刺时较俯卧卧位时容易 髂棘高 适合较长时间手术利于术中检查 直腿抬高试验 验证手术效果及神经根黏连松解情况 1 术中操作步骤 体位 根据术者习惯 两种均可 2 术中操作步骤 体表定位 用克式针标记进针路线 2 术中操作步骤 体表定位 椎间盘突出在L2 L3和L3 L4水平 选择在旁开中线10cm进入 椎间盘突出在L4 L5和L5 S1水平 选择在旁开中线12 14cm进入 实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整 肥胖 椎间孔狭小 小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些 对向下掉的髓核 进入点要偏向头侧和外侧 2 术中操作步骤 体表定位 C型臂下影像 3 术中操作步骤 皮肤消毒 3 术中操作步骤 铺无菌治疗巾 3 术中操作步骤 穿手术衣和带无菌手套 3 术中操作步骤 无菌贴 3 术中操作步骤 无菌贴 4 术中操作步骤 局部麻醉 5 术中操作步骤 椎间盘造影 5 术中操作步骤 椎间盘造影 5 术中操作步骤 椎间盘造影 5 术中操作步骤 椎间盘造影 常见的五种典型的椎间盘变化 6 术中操作步骤 放置导丝 扩张软组织 用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8mm的切口 沿着导丝向小关节方向插入导杆 在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织 6 术中操作步骤 放置导丝 扩张软组织 7 术中操作步骤 扩椎间孔 骨钻套在套管的外边 沿着套管放置骨钻 去掉小关节远端增生的骨质 扩大椎间孔 maxmore 骨钻 一代环踞和二代骨钻的比较 7 术中操作步骤 扩椎间孔 7 术中操作步骤 扩椎间孔 使用骨钻时 用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置 骨钻的最前端不能超过中线 以避免刺激或损伤神经 8 术中操作步骤 放置工作套管 工作通道 独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤 8 术中操作步骤 放置工作套管 工作通道 用C型臂确定工作套管放置的位置 正确的位置应该是放在神经根下方 椎间盘水平 顶端正好在中线 开口朝向突出的髓核 9 术中操作步骤 放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机 打开光源 调节白平衡 达到最佳彩色效果 把椎间孔镜放入工作套管 调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要 9 术中操作步骤 放置椎间孔镜 Lig long post 后纵韧带 Nerv神经 Lig flavum黄韧带 Herniation突出椎间盘 镜下图像 10 术中操作步骤 椎间盘及神经根减压 10 术中操作步骤 椎间盘及神经根减压 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合 有完整的椎间盘摘除器械 如神经探子 神经钩 神经提拉器 抓钳 咬钳 打孔器 切割器等 这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作 10 术中操作步骤 椎间盘及神经根减压 摘除的髓核组织 摘除的髓核组织 椎间盘及神经根减压 应用双击射频 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血 消融髓核 以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3mm以下的裂口 双击射频的分类 顶端双极 外侧向双极 内侧向双极 11 术中操作步骤 缝合伤口 全部摘完突出的髓核后 通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根 转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片 手术完成后拔出工作套管 缝合伤口 术后即刻检查 静脉输注广谱抗生素至术后24小时 再口服抗生素6 10d 术后6h教病人行直腿抬高训练 锻炼腰背肌 保持脊柱平直 做轴向翻身 防止发生脊柱侧弯 畸形 术后嘱患者卧床3天 4 6小时即可 后带腰围下床活动 术后腰围佩戴3周 勿超过一个月 术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼 六 手术实施 3 术后注意事项及护理 注意事项 一 严格手术指征尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型 脱出型 游离型腰椎间盘突出症 骨化 增生 狭窄具有独到优势 但不可把它当成全能技术 对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险 加大创伤 和降低手术成功率 二 手术纳入标准及操作理念经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术 其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔 直接摘除游离于椎管内的椎间盘组织 直接解除神经根的压迫 是真正意义上的神经根直接减压术 本技术的最佳纳入标准为 脱出 游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状 对于小的包容性椎间盘突出 应用此技术反而加重创伤 应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效 三 术前设计仔细复习患者的腰椎MRI CT及CR片 确定穿刺位置 尤其是存在移行椎 四 定位针位置TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键 五 熟悉C臂下的相关解剖棘突 横突 椎板 椎间隙 上下关节突 椎弓根等 六 熟悉椎间孔镜下结构硬膜囊 神经根 髓核 纤维环 后纵韧带 多裂肌 血管等 七 髓核的辨别可用美兰染色髓核 髓核组织退变越重 染色越重 退变越轻染色越轻 对于初学者来说 椎间盘造影是必要的 镜下视觉好 有利椎间盘的识别 镜下髓核 镜下亚甲蓝髓核染色 八 髓核切除多少为宜 工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙 直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压 只摘除椎间盘中后1 3残存的髓核组织 总量约2ml 镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动 九 术中出血和止血肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点 椎管内血管出血应用双极热凝止血 若仍不能完全止住 可以用镜子压迫或加大水流量 必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞 3 5min后将其取出 找到破裂血管 用射频将血管封住 术后放置引流管 以便进一步观察 双极电凝止血 放置引流管 十 纤维环修补术前存在破裂 术中钳夹引起的撕裂 可用双极热凝或低温等离子修补成形 十一 术后注意事项卧床12小时 配带腰围下床 次日开始直腿抬高锻炼 术后3个月内避免过度剧烈活动 经椎间孔弯针造影技术 弯针造影 七 并发症及处理 1 髓核部分残留压迫神经根 大都发生在开展手术的初期 主要表现为术后腰腿痛症状缓解不明显或症状明显加重 处理 再次手术 可行后路内窥镜下椎间盘切除术 MED 七 并发症及处理 1 髓核部分残留压迫神经根 术前准确判断突出椎间盘的位置熟练操作技术椎管内彻底探查 主要预防措施 预防 七 并发症及处理 2 硬脊膜撕裂 复发性椎间盘突出的翻修术中 黏连较重 危险因素 处理 胶原蛋白封堵 严密缝合伤口 加压包扎静脉滴注白蛋白 纠正水电解质失衡等促进漏口愈合或转为开放手术进行修补术后静卧 七 并发症及处理 2 硬脊膜撕裂 术中切忌粗暴操作 在髓核取出时 切忌生拉硬拽初学者 在使用器械时 要仔细辨别视野内的组织结构 并确保器械尖端位于操作视野内 避免误损伤发生 预防 七 并发症及处理 3 神经根损伤 多因操作不当在经椎板入路手术 容易使神经受牵连或受损 危险因素 神经根损伤是PELD术的严重并发症 七 并发症及处理 3 神经根损伤 营养神经等药物理疗 处理 临床表现 肌力减退感觉减退 仔细辨别组织结构 防止误损伤取出髓核时 询问患者是否出现下肢根性疼痛慎重选择一期高位两间隙手术 因在起始段和椎间孔段受到反复牵拉和挤压刺激神经根 其次 高位神经根走形较短 预防 七 并发症及处理 3 神经根损伤 七 并发症及处理 4 腹膜后血肿 术侧腹股沟区疼痛和大腿前方不适术毕拔出管道后伤口渗血明显 临床表现 处理 加压包扎静卧 非常少见 术中穿刺过程中切忌穿刺针偏向椎体的中份术毕停止冲洗 观察术野是否存在明显出血有出血倾向的患者应慎重选择 预防 七 并发症及处理 4 腹膜后血肿 七 并发症及处理 5 术后椎间隙感染 糖尿病患者合并其他感染 上呼吸感染 泌尿系感染等 止血不严格 血肿形成易引起术后感染多次手术术中操作粗暴 组织损伤较多 组织坏死后易感染 危险因素 临床表现 持续性不规则发热 37 5 38摄氏度腰部剧烈疼痛 白天轻 夜间重 常因床铺震动或翻身活动 甚至咳嗽而诱发 加重少数患者以肛门 睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉 症状 体征 强迫体位 椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛 直退抬高试验受限 但无明显下肢感觉异常 实验室检查 白细胞计数可升高或正常血液的黏稠度ESR明显加快红细胞大小与数目 45 血液的密度非特异性急性时相蛋白CRP值升高 明显升高 达峰值半衰期25 治疗 无菌原则尽量缩短手术时间预防应用广谱抗生素 预防 七 并发症及处理 5 术后椎间隙感染 七 并发症及处理 6 术后感觉异常 术中过度刺激或损伤神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因 神经根充血水肿和脊神经炎 病因 处理 神经营养药 脱水及理疗等 是最常见的并发症 其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常 一般为一过性 通常发生在术后数日或数周 选择恰当的技术避免过多刺激神经 对椎间孔进行适当的扩大 避免强行置管等 预防 七 并发症及处理 6 术后感觉异常 七 并发症及处理 7 术后复发 髓核摘除术后症状完全缓解6个月后再次出现同一间隙同侧或对侧腰椎间盘突出症表现 并经影像学证实 即为腰椎间盘突出症术后复发 诊断标准 病因 残留的椎间盘组织包括软骨终板进一步退变 在应力的作用下 经本已薄弱的纤维环及后纵韧带再次突出 七 并发症及处理 7 术后复发 处理 保守治疗再次手术 使用美兰对退变的椎间盘组织进行染色 术中尽量摘除被深染的椎间盘组织 以减少术后复发术后3个月内禁止重体力劳动术后加强腰背肌锻炼腰硬围保护3周 预防 七 并发症及处理 7 术后复发 七 并发症及处理 总结 七 并发症及处理 总结 手术的并发症并不少见 应严格掌握手术适应证 提高手术技巧 并做好相应的应对措施 女53岁L5 脱出 神经根 突出物 术后3个月 男56岁L4 5术前术后 3个月 创伤小 工作通道7 5mm 皮肤切口仅8毫米 术后仅缝1针出血少 不到20毫升 效果好 与开放手术治疗效果相同 恢复快