药房验收申报-资-料

药品零售企业验收药品零售企业验收 申请资料申请资料 申请企业名称 申申 请请 资资 料料 提交资料打 序号序号项项 目目页页 码码初审结果初审结果 1 1 验收申请书第第 页页 2 2 药品经营许可证申请审批表 第第 页页 3 3 工商行政管理部门出具的拟办企业 名称核准证明文件 第第 页页 4 4 营业场所 仓库平面布置图及房屋 产权或使用证明 如使用的房屋无 门牌号的 应提供详细地址 第第 页页 5 5 依法经过资格认定的药学专业技术 人员资格证书及聘书 第第 页页 6 6 企业质量管理文件 包括制度 职 责 程序 目录 第第 页页 7 7 企业养护 仓储设施 设备目录第第 页页 8 8 企业所提交申报材料真实性的自我 保证声明 第第 页页 备注备注资料要求 资料要求 以上资料均为 1 份 应为 A4 纸打印 按顺序装订成册 所有资料均应加盖企业红色印章或企业主要负责人亲笔签名 申请验收的报告申请验收的报告 娄底市食品药品监督管理局 我叫 已于 年 月 日拟准在 筹建一家药店 拟建零售药店名称 为 现已严格按照 湖南省药品零售企 业验收标准 的要求进行完了药店的各项准备工作 现特向娄底市食品药品监督管理局提出现场验收并核发药品经 营许可证申请 请求贵局审批为感 报告人 身份证号码 年 月 日 第 页 药品经营许可证申请审批表药品经营许可证申请审批表 拟办企业名称 申 请 人 填 报 日 期 年 月 日 受 理 部 门 第 页 填填 报报 说说 明明 1 申办人完成企业筹建工作后 填写企业基本情况 报受理审查的 药品监督管理机构 2 内容填写应准确 完整 不得涂改 3 报送申请书及其他申报材料时 按有关栏目填写执业药师或专业 技术职称和学历的情况 应附有执业药师注册证书或专业技术职 称证书和学历证书的复印件 4 申请书以及其他申报资料 应统一使用 A4 纸 标明目录及页码 并装订成册 第 页 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企业名称 注册地址 经营范围 中药材 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 经营方式 零售 加盟 仓库地址 法定代表人职务技术职称 企业负责人职务技术职称 质量管理负责人职务技术职称 质量管理部门 负责人 从事药品管理质 量管理年限 执业药师 技术职称 联系人电话邮政编码 药学技术人员数 职工 总数 从事质量 管理 验 收 养护 人员总数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 人 员 情 况 仓储设施设备验收养护仪器设备计算机 台 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 设 施 设 备 出库复核用 第 页 现现 场场 验验 收收 记记 录录 成员所在单位姓名 签字 检查项目 组长 组员 检 查 组 成 员 组员 检 查 情 况 及 结 论 经现场检查 检查组签字 年 月 日 第 页 审审 批批 意意 见见 审 查 意 见 签名 年 月 日 审 核 意 见 签名 年 月 日 复 核 意 见 签名 年 月 日 发 证 受 托 部 门 审 批 意 见 审 批 意 见 签名 年 月 日 企业名称 注册地址 法定代表人质量负责人 企业负责人经营方式 经营范围 中药材 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 仓库地址 许可证编号许可证流水号 许 可 的 内 容 及 事 项 许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 第 页 平面图平面图 中中 药药 销销 售售 柜柜 处方药销售柜处方药销售柜医疗器械柜医疗器械柜 非处方药自选柜非处方药自选柜 非处方药自选柜非处方药自选柜 非处方药自选柜非处方药自选柜 非处方药自选柜非处方药自选柜 出入口出入口 出出 入入 口口 聘聘 书书 同志 兹聘请您为 质量负责人和本店驻店药师 具体负责 等工作 法定代表人签字 年 月 日 第 页 制度目录制度目录 连锁门店配送管理制度 1 门店配送验收管理制度 3 门店药品陈列管理制度 5 门店药品养护检查管理制度 7 门店处方药与非处方药销售管理制度 9 门店药品拆零销售管理制度 11 门店卫生和人员健康状况管理制度 13 门店服务及药学服务质量管理制度 15 门店中药饮片销售管理制度 17 门店药品销售质量管理制度 20 质量管理制度检查考核制度 22 进品药品与须批签发的生物制品管理制度 24 质量管理体系内部审核制度 26 不合格药品管理制度 28 质量投诉管理制度 31 药品不良反应报告制度 35 门店的质量职责 37 门店经理质量职责 39 质量管理员质量职责 41 质量验收员质量职责 43 养护员质量职责 45 门店质量管理人员质量职现 47 门店营业员质量职责 49 柜组长质量职责 51 处方审核药师质量职责 52 员工培训程序 53 质量记录控制程序 59 质量查询 质量投诉处理程序 62 不合格药品确定及处理程序 65 门店药品验收程序 67 中药饮片养护操作程序 69 药品拆零程序 70 配送退回 进货退出药品管理程序 72 处方调配程序 74 门店药品拆零销售程序 76 申报材料真实性的自我保证声明申报材料真实性的自我保证声明 本企业承诺 1 本企业对提交材料及填写内容的合法性 真实性 有效性 负责 2 本企业将严格依照 中华人民共和国行政许可法 中华 人民共和国药品管理法 等法律 法规和规章行事 3 若有违反 承担一切法律责任 拟办企业法定代表人或企业负责人 签名 日期 年 月 日