颅骨定位标志

颅骨定位标志颅骨定位标志 颅部重要骨性标志及颅内重要结构的体表投影 一 颅部重要骨性标志 头部以眶上缘 颧弓上缘 外耳门上缘至乳突的连线为界 分为后上方的颅部前下方的面部 颅部的骨性标志对了解相对应的颅内结构 尤其脑组织的重要功能部位 以便在进行颅脑手术 时尽量避免或减少损伤 有重要的临床意义 1 眉弓 superciliary arch 是位于眶上缘上方的弓形隆起 此处皮肤表面长有眉毛 眉弓适对 大脑额叶的下缘 2 眉间 glaballa 位于两眉弓之间的中点 3 额结节 frontal tuber 为额骨外面最突出部 深面适对大脑额中回 4 颧弓 zygomatic arch 由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成 平颧弓上缘 相当于大脑半球 颞叶前端的下缘 颧弓下缘与下颌切迹之间的半月形中点 为咬肌神经封闭及上 下颌神经阻 滞麻醉的进针点 5 翼点 pterion 位颧弓中点上方约 3 8 cm 处 为额 顶 蝶 颞四骨相汇合处 多数呈 H 型 少数呈 N 型 翼点内面有脑膜中动脉前支经过 此处遭受暴力打击时 骨折碎片可伤及此 动脉 形成硬膜外血肿 6 星点 位于颅后部两侧 是枕 顶 颞三骨在乳突根后上方的交汇点 相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方 1 5 cm 外耳道中心点后约 3 5 cm 处 星点适对横窦转折为乙状窦处 7 乳突 mastoid process 位于耳垂后方 乳突后部的内面为乙状窦沟 容纳乙状窦 8 枕外隆凸 external occipital protuberance 位于枕骨外面中部的隆起 其内面为窦汇 枕外 隆凸的下方有枕骨导血管 颅内压增高时此导血管常扩张 颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中 切口时 注意勿伤及枕骨导血管和窦汇 以免导致大出血 9 上项线 superior nuchal line 是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰 其深面为横窦 10 前囟点 brebma 又称额顶点 自眉间向后 13 cm 处 为冠状缝与矢状缝汇合处 故又称 冠矢点 新生儿前囟位于此点 前囟膨出是 颅内压增高的体征 11 人字点 lambda 又称顶枕点 位于枕外隆凸上方约 6 cm 处 为矢状缝和人字缝的交点处 新生儿后囟位于此点 二 颅内重要结构的体表投影 1 主要标志线 颅内重要结构的体表投影 常以六条标线为依据 1 下横线 自眶下缘至外耳门上缘的连线 2 上横线 自眶上缘向后画一与下横线相平行的线 3 矢状线 眉间至枕外隆凸的连线 4 前垂直线 经颧弓中点做与上 下横线相垂直的线 5 中垂直线 经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线 6 后垂直线 经乳突根部后缘作一与前 中垂直线平行的线 2 颅内重要结构的体表投影 1 大脑纵裂 相当于矢状线位置 2 中央沟 在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上 相当于后垂直 线与中垂直线之间的一段 此段的下端在颞下颌关节的上方 5 5 5 cm 处 3 外侧沟 相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线 临 床手术中 确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法 定眉间至枕外隆凸 为矢状线 在颧弓中点上方 4 cm 处 约 2 横指 即为翼点 从翼点至矢状线中点 50 后 2 cm 处的连线即为大脑中央沟投影线 从翼点至矢状线前四分之三处 75 的连线即为大脑外侧沟 投影线 4 顶枕沟 从人字点上方约 1 25cm 处向外侧引一条长 1 25 2 25 cm 的线 此线即为顶枕 沟的体表投影 5 中央前回 位于中央沟投影线的前 1 5 cm 的范围内 左中央前回的前下方为运动性语言 中枢 其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方 6 中央后回 位于中央沟投影线的后 1 5 cm 的范围内 7 大脑下缘 自鼻根上方约 1 25 cm 处开始向外 沿眶上缘向后 经颧弓上缘 外耳门上 缘至枕外隆凸的连线上 8 脑膜中动脉 脑膜中动脉主干的投影 从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约 2 cm 处 分为前 后两支 前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点 然后再向上后走 向颅顶 后支经过上横线与中垂直线的交点 斜向上后走向人字点 脑 膜中动脉的分支有时有 变异 探查前支 钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各 4 5 cm 的两线相交处 探查后支 则在外耳门上方 2 5 进行 9 上矢状窦 相当于矢状线位置 10 窦汇 位于枕外隆凸深面 11 横窦 相当于上项线深面 二 颅顶部的层次结构特点 颅部由颅顶 颅底和颅腔三部分组成 颅顶又分为额顶枕区和颞区 并包括其深面的颅顶诸骨 一 额顶枕区 1 境界 前为眶上缘 后为枕外隆凸和上项线 两侧借上颞线与颞区分界 2 层次 覆盖于此区的软组织 由浅入深分为五层 依次为 皮肤 浅筋膜 帽状腱膜及颅顶 肌 额 枕肌 腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜 其中 浅部三层紧密连接 难以将其各自分 开 因此 常将此三层合称 头皮 深部两层连接疏松 较易分离 1 皮肤 skin 此区皮肤厚而致密 并有两个显著特点 一是含有大量毛囊 汗腺和皮脂腺 为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位 二是具有丰富的血管 外伤时出血多 但伤口愈合较快 发 根斜性穿过真皮到达浅筋膜 附于毛囊 手术切口应与毛发的方向一致 以减少对毛囊的破坏 2 浅筋膜 superficial fascia 由致密的结缔组织和脂肪组织构成 并有许多粗大而垂直的 纤维束 使皮肤和帽状腱膜紧密相连 并将此层分隔成许多小格 其中充满脂肪 内有血 管和 神经穿行 感染时渗出物不易扩散 所以肿胀局限 早期即可压迫神经末梢引起剧痛 另外 小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定 当血管损伤时不易自行 收缩闭合 故出血较多 常 需压迫或缝合止血 3 帽状腱膜 epicranial aponeurosis 为一厚而坚韧的腱膜 前连枕额肌的额腹 后连枕腹 在正中部向后突出附着于枕骨隆凸 在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点 并逐渐变薄 续于颞 浅筋膜 附着于颧弓 犹如一顶紧扣在头顶的帽子 枕额肌的额腹前方止于额下皮肤 部分纤维与眼轮匝肌混合 后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜 相连 收缩时额部产生横纹 枕额肌的枕腹起自上项线的外侧部 行向前上方 止于帽状腱膜的后缘 收缩时牵引头皮向后 帽 状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连 临床将皮肤 浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮 头皮外伤时 如未伤及帽状腱膜 则伤口裂开不明显 如帽状腱膜同时 受伤 由于额枕肌的收 缩牵拉则伤口裂开 尤以横向伤口为甚 缝合头皮时一定要将此层缝好 才能减少皮肤的张力 有利于伤口的愈合和止血 4 腱 膜下疏松结缔组织 腱膜下隙 subaproneurotic space 是位于帽状腱膜与颅骨骨膜 之间的薄层疏松结缔组织 此隙范围较广 前至眶上缘 后达上项线 两侧到达颧弓 头皮借 此层与颅骨外膜疏松连接 故移动性大 开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起 头皮撕脱伤也 多沿此层分离 腱膜下隙出血或化脓时 可迅速蔓延到整个颅顶 形成较大的血肿 痕斑可出 现于 鼻根及上睑皮下 此间隙内的静脉 经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相 通 若发生感染 可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散 故临床认为 此层为是颅顶部的 危险区 dangerous area 5 颅骨外膜 pericranium 由致密结缔组织构成 借少量结缔组织与颅 骨表面相连 二者易 于剥离 但骨膜与颅缝紧密愈着 并深入缝间 成为骨缝膜 与颅内的硬脑膜外层融合 因此 骨膜下血肿 常局限于一块颅骨的范围内 这一 特征易于与腱膜下血肿鉴别 严重的头皮撕脱 伤 可将头皮连同部分骨膜一并撕脱 颅骨外膜对颅骨的营养作用较少 剥离后不影响颅骨的生长 二 颞区 1 境界 位于颅顶的两侧 介于上线与颧弓上缘之间 前方至颧骨的额突和额骨的颧突 后方 达乳突基部和外耳门 2 层次 此区的软组织 由浅入深亦有五层 依次为 皮肤 浅筋膜 颞筋膜 颞肌和颅骨外 膜 1 皮肤 颞区前部的皮肤较薄 移动性较大 手术时纵行或横行切口易缝合 愈后的瘢痕 不明显 2 浅筋膜 所含脂肪组织和纤维小隔较少 耳廓前有颞浅血管和耳颞神经 耳廓后有耳后 血管和枕小神经 沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行 经此区进行开颅术时 皮瓣的基 部应在下方 既包括上述的血管和神经 以保证皮瓣的存活和感觉 3 颞筋膜 temporal fascia 1 颞浅筋膜 为帽状腱膜的延续 较薄弱 向下渐与颞深筋膜相延续 耳前肌和耳上肌起于 膜状腱膜 耳后肌起自乳突根上方 三肌均止于耳根 2 颞深筋膜 上方附着于上颞线 向下分为深 浅两层附着于颧弓的内 外侧面 两层之间 夹有脂肪和血管 颞中动脉 发自上领动脉 及颞中静脉由此经过 由于此筋膜非常致密 检查 伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘 可能被误认为是颅骨的损伤 4 颞肌 temporal muscle 呈扇形 起自颞窝和颞筋膜深面 前部肌纤维垂直向下 后部 肌纤维几乎水平向前 肌纤维逐渐集中 经颧弓深面 止于下颌骨的冠突 经颞区开颅 术切除 部分颞骨鳞部后 颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用 故开闭合性硬膜外血肿清除术及 颞肌下减压术常采用颞区入路 颞肌深部有颞深血管和神经 颞 深动脉来自上颌动脉 颞深神 经来自下颌神经 支配颞肌 5 骨膜 periosteum 较薄 紧贴于颅骨表面 因而此区很少发生骨膜下血肿 骨 膜与颞肌 之间 含有大量脂肪组织 称颞筋膜下疏松结缔组织 并经颧弓深面与颞下间隙相通 再向前 则与面的颊脂体相连续 因此 颞筋膜下疏松结缔组织中有出 血或炎症时 可向下蔓延至面部 形成面深部的血肿或脓肿 而面部炎症 如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中 三 颅顶部的血管和神经 颅部的血管和神经走行于浅筋膜内 可分为耳前组和耳后组 1 颅顶部的血管 耳前组有三对 耳后组有二对 1 滑车上动 静脉 supratrochlear a v 距正中线约 2cm 滑车上动脉是眼动脉的终支之 一 与滑车上神经伴行 绕额切迹至额部 2 眶上动 静脉 supraorbital a v 距正中线约 2 5 cm 眶上动脉系眼动脉的分支 和 眶上神经伴行 在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行 至眶上孔 切迹 处绕过眶上缘到达额 部 上述两组动脉和神经的伴行情况 常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧 眶上动脉在眶上 神经的外侧 3 颞浅动 静脉 superficial temporal a v 与耳颞神经伴行 穿出腮腺上缘 跨过颧弓 到达颞区 颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一 起自下颌颈后方 在腮腺深面 耳颞神经前方 上行 该动脉的搏动 可在耳屏前方触及 在颧弓上方约 2 3 cm 处颞浅动脉分为额支和顶支 额支较粗 外径约 1 8 mm 通常与垂直线呈 15 900 前倾角向前上方斜行 至眶外上角或额 结节附近向上至颅顶 行程中向后上方发出 2 5 条额顶支 分布于颅顶 分布的面积约 99 cm2 这些分支中有一支以上的管径超过 1 0 cm2 82 顶支的外径约 1 7 mm 与垂直线 约呈 300 后倾角 向后上方至顶结节 分支分布于颅顶 分布面积约 53 cm2 颞浅动脉位置 恒定 管径粗大 且具有较大的扩张性 是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供 血动脉 颞浅静脉汇入下颌后静脉 4 耳后动 静脉 posterior auricular a v 耳后动脉细小 在腮腺深面起自颈外动脉 沿二腹肌后腹上缘行向后上方 经耳廓后面上行 分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤 由于该 动脉口径细 不适合 作颅内 外吻合术的供血动脉 但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多 是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管 也是全额瓣的补充血管 耳后静脉汇入颈外静脉 5 枕动 静脉 occipital a v 枕动脉粗大 起自颈外动脉 沿二腹肌后腹下缘向后行 经颞骨乳突的枕动脉沟至项部 最后于上项线处 在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜 分 布于枕 部皮肤 枕动脉的外径 1 1 mm 体表投影在枕外隆凸下方 2 cm 距中线 3 4 cm 处 由于枕动脉的位置恒定 主干及分支的管径均较粗大 在椎 基底动脉缺血时 常选用 枕动脉与小脑下后动脉进行吻合 枕动脉与对侧同名动脉 颞浅动脉 和耳后动脉的吻合丰富 吻合点的外径有 60 以上为 0 3 0 6 mm 故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区 枕静脉 汇入颈外静脉 枕大神经粗大 为第 2 颈神经后支的皮支 在距枕外隆凸外侧约 2 5 cm 处穿 斜方肌腱膜和深筋膜 然后和枕动脉伴行 走向颅顶 分布于头后大部分皮肤 枕动脉在枕大 神经外侧 两者并有一定的距离 颅顶的血管皆自周 围部向颅顶呈辐射状走行 所以开颅手术在此作皮瓣时 皮瓣的蒂应在下方 瓣蒂应是血管和神经干所在部位 以保证皮瓣的营养 而作一般头皮切口则应呈放射 状 以免 损伤血管神经主干 颅顶的动脉有广泛的吻合 不但左右两侧互相吻合 而且颈内动脉系统和 颈外动脉系统也互相联系 所以头皮在发生大块撕裂时也不易 坏死 同理 头皮因损伤而出血 时 应作环形压迫止血 颅顶部的静脉与同名动脉伴行 在皮下形成静脉网 此外 头部还存有导静脉构成颅外静脉 与颅 内硬脑膜静脉窦之间的交通 导静脉有 顶导静脉 parietal emissary v 穿过颅顶中点 后方矢状线两侧的顶骨孔 连接颞浅静脉与上矢状窦 乳突导静脉 mastoid emissary v 穿过 乳突孔 连接耳后静脉 枕静脉与乙状窦 髁导静脉 condylar emissary v 穿过髁管 连接 枕下静脉丛与窦汇 有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸 连接枕静脉与窦汇 导静脉无瓣 膜 静脉血流方向一般是流向颅外 但在一定的情况下 也可逆流入颅内 故颅内 外的感染可 直接相互蔓延 头皮微小的损伤 如不及时处理或处理不当 有时可引起严重的颅内感染 例 如静脉窦血栓和脑膜炎 2 颅顶部的神经 颅顶部的神经有十对 耳前有五对 耳后有五对 其中有一对运动神经和四对感觉神经 1 耳前组 1 滑车上神经 supratrochlear n 为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支 在距 中线 2 0 mm 处经眶上缘上行 分布于近中线处的皮肤 2 眶上神经 supraorbital n 为额神经的另一终支 经眶上切迹到达前额和颅顶 直至人字 缝处的皮肤 还发出小支支额窦 滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支 所以三叉神经痛患者在眶上缘的内 中 1 3 处有压 痛 3 颧颞神经 zygomaticotemporal branch 细小 在眶内发自上颌神经的颧支 穿过颧骨额突 后方的颞筋膜 分布于颞区前部的皮肤 4 面神经颞支 temporal branches of facial n 经腮腺的前上方走出 发出小支至额肌 耳上 肌 耳前肌及眼轮匝肌上部 并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连 5 耳颞神经 auriculotemporal n 是三叉神经第三支下颌神经的分支 与颞下窝发出后 在腮 腺上端穿出 紧靠耳廓前方上行 分布于耳廓上部 外耳道 鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤 可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉 2 耳后组 1 耳后神经 posterior auricular n 是面神经刚出茎乳孔后立即发出的小支 紧靠耳根后面弯 曲上行 分布于枕肌 耳后肌及耳上肌的一部分 2 耳大神经 great auricular n 来自第 2 3 精神景 分布耳廓后面 耳廓下份前后面和腮腺 表面皮肤 3 枕小神经 lesser occipital n 来自第 2 3 颈神经 属颈丛的分支 分布于颈上部 耳廓后 面及邻近的颅顶皮肤 4 枕大神经 greater occipital n 粗大 为第二颈神经后支的皮支 在距枕外隆凸外侧约 2 5 cm 处穿斜方肌和深筋膜 分布于头后部大部分皮肤 封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指 处 向外侧约 2 5 cm 处进行 5 第三枕神经 third occipital n 细小 是第三颈神经后支的皮支 穿斜方肌 分布于项上部 和枕外隆凸附近的皮肤 颅 顶的神经走行于浅筋膜内 彼此间相吻合 分布区互相重叠 故局麻阻滞一支神经常得不到 满意的效果 需要再多处注射麻醉药 将神经阻滞的范围扩大 同时要注 意局麻时必须将麻醉 药注入浅筋膜内 由于皮下组织内有粗大的纤维束 所以注射时会感到阻力较大 如误入腱膜 下隙则达不到麻醉效果 四 颅盖骨的结构特点及临床意义 颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨 出生时尚未完全骨化 因此 在某些部位仍保留膜性结构 如前囟和后囟等处 颅盖各骨均属扁骨 前方为额骨 后方为枕骨 在额 枕骨之间是左 右顶骨 两侧 前方小部分为蝶骨大翼 后方大部分为颞骨鳞部 发生颅内压增高时 在小儿骨缝可稍分离 成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合 将颅骨牢固联结成一个整体 随着年龄增长 骨缝 逐渐由内向外形成骨性愈合 因此 骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标 颅盖骨的厚