应激性溃疡防治建议ppt课件.ppt

应激性溃疡防治建议机理预防治疗 1 应激性溃疡 SU 的定义 严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂 溃疡 出血等 2 SU的同义词 急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡 3 应激源 化学 物理 社会文化 心理 生物 毒物药物 烟酒 饮食 咖啡 工作压力生活压力政治经济文化道德 温度变化剧烈振动不良照明活动限制 疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等 重大打击环境改变人际不和情绪变化 4 应激源 生物 理化 心理 社会性刺激 大脑 肾上腺髓质 肾上腺素 去甲肾上腺素 垂体 前叶 后叶 支气管扩张心肌收缩心率 血压 扩瞳 出汗代谢耗氧 糖原分解 皮肤肾脏周围血管苍白肾素分泌 血管收缩发冷血管紧张素血压 ACTH 肾上腺皮质 盐皮质激素钾排泄钠再吸收 糖皮质激素抑制免疫反应血糖 蛋白质分解抑制炎症血小板生成 抗利尿激素 水潴留 下丘脑 5 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强 6 SU的发病机制 神经内分泌失调 神经中枢 下丘脑 室旁核 边缘系统神经介质 TRH DA 5 HT 儿茶酚胺等传导途径 植物神经系统下丘脑 垂体 肾上腺轴 7 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 黏膜下微循环障碍粘液屏障功能异常上皮屏障功能异常粘膜上皮更新异常 8 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 H 中和 H pH1or2 pH7 4 HCO3 胃粘液 粘膜屏障 H pH1or2 中和 中和 9 SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用 10 临床常见应激因素 脑外伤 烧伤 中风严重创伤 大手术感染 休克多脏器功能不全严重心理应激 11 SU上消化道出血的发生率 基础疾病 胃十二指肠出血发生率 手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭 3 2 10 910 4 73 618 9 37 014 7 55 643 5 85 0 12 SU临床特点 病情愈重 发病率越高一旦发病 死亡率很高发病时间集中在3 5天内无明显前驱症状主要临床表现 出血 休克 13 SU的内镜特点 病变部位 胃体部最多可见于十二指肠 食管 空肠病变形态 糜烂 多发性出血点 出血斑溃疡 表浅 深溃疡均可 14 各部位的SU 15 应激性溃疡的诊断 有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内镜检查有糜烂 溃疡等病变 SU诊断成立 16 2005年中国急性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 76 17 失血量的评估 18 出血严重程度评估 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志 2005 1 PalmarKR GuidelineGut2002 19 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 高危 5 中危 3 4 低危 0 2 20 内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级 21 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 75 2005年中国急性上消化道出血诊治指南推荐 对中高危 Rockall评分 3分 上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPI治疗 如洛赛克 80mg静脉推注后 以8mg h输注持续72小时 李兆申 重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 中华内科杂志 2005 44 1 3 4 22 SU的预防措施 处理原发疾病胃肠道的监护询问溃疡病史重点高危人群 23 易发生SU的高危人群 高龄 65岁 严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气 24 加强胃肠道监护 胃管内胃液pH检测胃管内胃液 粪便隐血 25 预防重点 高危人群有溃疡病史先作内镜检查PPI预防 26 药物预防 抗酸与抑酸保护胃粘膜改善微循环 27 抑酸剂在防治SU中的应用 抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂应用原则早期 维持保持胃内pH 4 0 28 不同胃内pH出血发生率 MartinLFetal Surgery1980 88 1 59 例数上消化道出血发生率 pH4 039例55077例180 29 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M PP H K 壁细胞 奥美拉唑 30 不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较 ChineseJournalofDigestiveDiseases2001 2 13 16 pH 31 不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较 ChineseJournalofDigestiveDiseases2001 2 13 16 32 应激大鼠经不同治疗后GMBF PD pH及溃疡指数 UI GMBFPDpHUI正常对照组3 96 0 5149 35 15 943 44 0 66生理盐水组2 01 0 56 35 5 11 71 2 68 0 41 15 31 0 47洛赛克组5 75 0 59 56 01 12 12 6 65 0 51 2 71 0 51 西咪替丁组3 16 0 43 47 51 18 10 4 31 0 74 6 15 0 34 雷尼替丁组3 21 0 44 50 63 13 55 5 08 0 61 4 86 0 71 法莫替丁组4 63 0 41 56 41 11 61 5 87 0 75 4 25 0 56 p 0 05 p 0 01 李兆申 内镜1992 9 33 35 33 应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数 剂量6h胃酸分泌量 mol 溃疡指数奥美拉唑30mg kg0 02 0 01 1 0 01 雷尼替丁30mg kg0 08 0 05 46 5 7 8 奥曲肽125mg kg0 09 0 04 20 3 5 17 米索前列醇100aeg kg0 23 0 0759 5 6 1氢氧化铝800mg kg0 18 0 0778 6 7 1硫糖铝800mg kg0 22 0 0726 5 4 1 安慰剂0 22 0 0980 5 5 1 与安慰剂组相比p 0 05 Acta GastroenterolLatinoam1995 25 145 152 34 42小时内最后24小时中控制pH在阈值以上的时间 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 pH 0 2单位 时间百分比 奥美拉唑快滴注 雷尼替丁重复推注 雷尼替丁持续滴注 Geusetal AlimentPharmacolTher1993 7 451 457 24小时内胃内pH值时间分布情况 35 洛赛克和雷尼替丁24小时内pH 4的时间百分比 洛赛克80mgod 78 9 雷尼替丁200mg 24小时持续滴注 49 4 对比洛赛克p 0 04 雷尼替丁每6小时50mg重复推注 39 8 对比洛赛克p 0 03 Geusetal AlimentPharmacolTher1993 7 451 457 36 洛赛克对ICU病人胃内pH的控制 40mgiv80mgiv8mg hVD 24小时内维持时间 242016128404812162024 pH 6 P 0 05 小时 小时 pH 4 P 0 05 37 洛赛克对ICU患者胃内pH影响 12小时 24小时 P 0 05 01234567平均pH值 242016128404812162024 40mgiv80mgiv8mg hVD pH 6 P 0 05 小时 小时 pH 4 P 0 05 平均pH值 24小时内维持时间 LaterrePFetal CritCareMed2001 29 38 洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况 对照组 n 10 治疗组 n 10 大便隐血试验阳性黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样呕血治疗需输血 2121 李兆申等 解放军医学 1999 1000 39 洛赛克预防呼吸衰竭并发上消化道出血 例数疗效 作者疾病治疗组对照组上腹痛反酸因出血死亡治疗对照治疗对照治疗对照丁爱秀肺心 呼衰3822040 9059 1018 2裘雨林肺心 应激性溃疡2220 6090 9 西咪替丁对照组 40 洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血 作者疾病例数出血率 治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30301086 6蒋健等高血压脑病术后1948 5206333张淑君等脑血管疾病133865 330 2王昌华等高血压脑病4226026 9金夙艳等脑出血或脑梗塞5050230 西咪替丁对照组 41 PPI 洛赛克 用于SU预防的作用优势 起效迅速维持时间长 维持平稳给药方便 不产生耐药性 42 ICU患者预防效果比较 例数剂量SUB肺炎平均pHpH 4 奥美拉唑3540mg d625 8 1 211 6雷尼替丁32150mg d31145 2 1 028洛赛克防治SUB较雷尼替丁 更加安全 有效 LevyMJetal DigDisSci1997 42 1255 43 应用制酸剂后肺炎发生率比较 肺炎发生率抑酸剂组11 4 硫糖铝15 4 p 0 05 CookDJetal 44 粘膜保护剂 硫糖铝前列腺素E其它 45 支持疗法 鼓励早期进食有低蛋白血症应及时补充与调整 46 SU并发消化道出血的治疗 维持有效血容量 输血 补液 迅速提高胃内pH 使之 6 0出血停止后继续用抗溃疡药 疗程4 6周 47 胃内pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 48 不同pH下血小板的聚集率 GreenFW etal 1978 血小板聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7 3 6 8 6 1 5 9 49 pH与人胃蛋白酶活性 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 50 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 0 10 20 30 40 50 60 70 80 pH7 3 pH4 8 血小板解聚率 胃蛋白酶 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 对照 51 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 52 洛赛克止血疗效显著 雷尼替丁组未能止血的17位病人 改用洛赛克治疗后 13位病人出血停止 BrunnerG etal Digestion 1990 53 洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB 作者疾病例数有效率 治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30 78 9 阎复兴等脑出血2017 6041赵建国等卒中86 97 7 宋健民等脑出血2115 8653王正银等卒中3030 10086 7 对照组 西咪替丁 54 2005年中国急性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 76 55 失血量的评估 56 出血严重程度评估 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志 2005 1 PalmarKR GuidelineGut2002 57 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 高危 5 中危 3 4 低危 0 2 58 内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级 59 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志2005 44 1 73 75 2005年中国急性上消化道出血诊治指南推荐 对中高危 Ro