外科病人术前准备.ppt

外科病人术前准备 普外科胡滨2015 04 29 魔兽争霸RPG游戏Dota中英雄半人马酋长的第二个技能 同时也是该英雄的核心技能之一 双刃剑 半人马酋长聚集起内在的力量进行一次威力巨大的攻击 同时对自己和目标及其周围单位造成伤害 手术就是一把 双刃剑 概述 概念围手术期 perioperativeperiod 是围绕手术的一个全过程 从病人决定接受手术治疗开始 到手术治疗直至基本康复 包含手术前 手术中及手术后的一段时间 具体是指从确定手术治疗时起 直到与这次手术有关的治疗基本结束为止 时间约在术前5 7天至术后7 12天 Patiententerward cure gohome 概述 围手术期处理的目的术前准备 全面检查病人 根据情况采取相应的措施 做好术前准备 使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件 更安全地耐受手术 术后处理 采取综合措施 防治可能发生的并发症 尽快地恢复生理功能 促使病人早日康复 概述 手术分类根据时限择期手术限期手术急症手术 根据手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术 手术性质分类 急症手术 由于病情急迫 需要在最短的时间内进行必要的准备 然后迅速施行手术 限期手术 手术时间可以选择 但有一定限度 不宜过久的推迟 应在尽可能短的时间内作好术前准备 择期手术 施行手术的早晚 不影响手术的效果 可以进行充足的术前准备 概述对病人手术耐受力的判断 病人分类第一类 耐受力良好第一级 良好第二级 较好 第二类 耐受力不良第三级 较差第四级 很差 围手术期处理 术前准备术后处理术后并发症的处理 术前准备 一般准备特殊准备 术前准备一般准备 心理准备生理准备 适应手术后变化的锻炼 输血和补液 预防感染 热量 蛋白质和维生素 胃肠道准备 其他 心理准备 了解一个人得了什么病并不重要 了解得病的人是个什么样的人更重要 希波克拉底 医疗模式的发展 古代医疗模式 神明模式和自然哲学模式旧医疗模式 纯生物学角度研究宿主 环境和病因三大因素的动态平衡现代医疗模式 生物 心理 社会 心理准备 术前谈话 1 严谨 符合医疗原则和诊疗常规2 准确 用语规范 不留歧义3 全面 包括各种情况 结果 措施4 负责 体现医务人员高度的责任心5 信心 鼓励患者和家属积极面对手术6 理解 认识疾病和手术应有的风险7 一致 每个医务人员之间 口头和书面之间8 分寸 对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性 对疾病性质 发展 治疗方式选择 治疗效果 并发症 预后 不了解 恐惧 了解 配合治疗 预防感染 严格无菌操作规则预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长 创面大的手术 开放性创伤 创面已污染或有广泛软组织损伤 创伤至实施清创的间隔时间较长 或清创所需时间较长以及难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 脏器移植术 胃肠道准备 成人从术前12小时开始禁食 术前4小时开始禁止饮水 以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎 必要时 可用胃肠减压 涉及胃肠道手术者 术前l 2日开始进流质饮食 对于幽门梗阻的病人 尚需用3 盐水进行洗胃 通常 对一般性手术 术前一日应作肥皂水灌肠 结直肠手术的术前准备 饮食 有梗阻的应禁食 胃肠减压 没有梗阻的应在术前1 2天进流质少渣高热量饮食 肠道清理 术前每日普通灌肠 手术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗 泻剂的应用 石蜡油 甘露醇 聚乙二醇电解质等 肠道抑菌药物的应用 于术前2 3天开始口服 以减少术后并发感染的机会 维生素K的补充 术前准备特殊准备 营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓形成的预防 术前检查 血 尿 粪常规检查 凝血机制 心 肺 肝 肾功能及血糖等检查 专科方面检查 彩B 子宫 胃镜等 营养不良 体重皮下脂肪的厚度血浆白蛋白白蛋白低于30g L 或转铁蛋白低于0 15g L 需要营养支持 问题 前白蛋白的正常范围与监测意义 脑血管病 80 的脑血管病发生在手术以后原因 低血压 房颤的心源性血栓 危险因素 老年 高血压 冠心病 糖尿病 吸烟 心血管系统 血压在160 100mmHg以下 不需特殊准备血压过高者 手术前应用合适的降压药物内科医师治疗外科医师 内科医师 麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理注意事项 1 长期应用利尿剂和低盐饮食 已有水电失调的病人 术前应予纠正 2 贫血 携氧能力差 心肌供氧差 术前应少量多次输血 3 心律失常 4 急性心梗 六个月内不宜实行择期手术 6个与以后切无心绞痛者可在监护下手术 心衰病人最好在心衰控制3 4周以后手术 评分为0 5分 上述危险性 1 6 12分 危险性为7 13 25分 危险性为13 死亡率2 26分时 危险性为78 死亡率56 心血管系统 EKG 心电图 运动平板试验Holter监测 24小时动态心电图监测 心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱 肺功能障碍 手术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统 居第二位手术前对肺功能进行评估危险因素 慢性阻塞性肺疾病 吸烟 高龄 肥胖 呼吸道感染肺功能评定术前戒烟2周 呼吸训练 急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1 2周 如为急症手术应加用抗生素内科治疗 呼吸系统检查方法 屏气试验呼吸功能测定血气分析胸片 胸透或颈椎正侧位片纤支镜检查痰细菌学检查及痰培养 肾疾病 麻醉和手术都将加重肾的负担急性肾衰的危险因素 术前Bun Cr升高 充血性心力衰竭 高龄 低血压 脓毒症 应用肾毒性药物肾功能评价 血生化内科治疗 肾脏检查方法 Urineanalysis 尿液分析 或UrineRT 尿液常规 BloodK Na CL Ca Mg2 P3 血电解质钾钠氯钙镁磷 BloodBUNCr 尿素氮肌酐 尿比重尿培养 药敏IVP 排泄性尿路造影 彩超 糖尿病 手术耐受力较差 术前应控制BS水平 纠正水电失调 酸中毒 改善营养状况反有感染可能的手术 术前应用抗生素BS应控制在轻度升高状态 5 6 11 2mmol L 尿糖 将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射 4 6小时一次 使血糖及尿糖控制在上述水平尽可能的缩短术前禁食的时间 以免发生酮症酸中毒术前胰岛素用量为平时的1 3 2 3皮下注射术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液 按5 1的比例配制 葡萄糖5g加胰岛素1u 术后4 6小时测定尿糖结果 以确定胰岛素用量 尿糖 用胰岛素12u 用8u 用4u 不用 如果尿酮体阳性加用胰岛素4u 凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低 所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要 如果临床确定有凝血障碍 择期手术前应作相应的治疗处理 凝血实验 凝血酶原时间凝血活酶时间血小板计数 术前7d停用阿司匹林 术前2 3d停用非甾醇类抗炎药 术前10d停用抗血小板药 如噻氯匹啶和氯吡格雷 血液系统检查方法 BloodRT BG HBRBCWBCBPCNLM 血常规 或Bloodanalysis 血液分析 外周血细胞形态凝血功能 PTPTAKPTTBTCT 骨髓穿刺或骨髓活检肝 脾B超 下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素 1 年龄 40岁 肥胖2 有血栓形成病史 静脉曲张3 吸烟4 大手术 特别是盆腔 沁尿外科 下肢和癌肿手术 5 长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高 血栓形成常发生在下肢深静脉 一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞 大隐静脉和股静脉静脉血栓形成 急性期 腔内充满弱回声 静脉造影 有静脉血栓危险因素者 应预防性使用低分子量肝素 间断气袋加压下肢和口服华法令 近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用 高危病人 如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者 可联合应用多种方