癫痫的诊断与治疗.ppt

癫痫的诊断及治疗 重症医学科 1 癫痫发作 epilepticseizure 短暂性脑功能障碍 脑神经元过度同步放电 癫痫 epilepsy 慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 反复发作 癫痫 概念 2 癫痫 概念 癫痫 epilepsy 癫痫综合征 epilepsy 癫痫性脑病 epilepsy 是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病 有着不同病因基础 临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态 按照传统 临床出现两次 间隔至少24小时 非诱发性癫痫发作时就可确诊为癫痫 指由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患 即脑电临床综合征 诊断癫痫综合征的对于治疗选择 判断预后等方面具有一定指导意义 指由频繁癫痫发作和 或癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化 如认知 语言 感觉 运动及行为等方面 损伤可为全面性或具有选择性 且可表现出不同严重程度 它是一组癫痫疾患的总称 3 癫痫 病因分类 特发性癫痫 原发性癫痫 症状性癫痫 继发性癫痫 隐源性癫痫 继发性癫痫 除了可能的遗传易感性之外 没有其他潜在的病因 除了癫痫发作之外 没有结构性脑部病变和其他神经系统症状或体征 通常有年龄依赖性 癫痫发作是由一个或多个可辨认的结构性脑部病变引起 推测病因也是症状性的 但以目前检查手段无法明确病因 也与年龄相关 但通常没有定义明确的脑电 临床特征 4 癫痫 发病机制 遗传学机制 已克隆离子通道蛋白基因 电活动异常神经元高度同步高频放电与静息膜电位去极化漂移 生化学机制 抑制性和兴奋性神经递质异常 电生理机制 5 癫痫 发病机制 脑组织病变或结构异常导致发作 癫痫发作的起源 癫痫病理灶 lesion 致痫灶 seizurefocus 脑电图上出现痫性放电部位 6 癫痫 影响因素 年龄 病因 外显率不同睡眠内环境 内分泌 代谢改变脑功能状态 睡眠 觉醒状态 环境因素 7 癫痫 影响因素 遗传因素 某些癫痫即是遗传性疾病高热惊厥和结节性硬化 癫痫患病的一致性在单卵双生为57 双卵双生为9 遗传使症状性癫痫的阈值下降 8 癫痫患者不同年龄组常见病因 新生儿及婴儿期 成人期 先天以及围产期因素 缺氧 窒息 头颅产伤 遗传代谢性疾病 皮质发育畸形等 特发性 与遗传因素有关 先天以及围产期因素 缺氧 窒息 头颅产伤 中枢神经系统感染 脑发育异常等 海马硬化 头颅外伤 脑肿瘤 中枢神经系统感染性疾病等 儿童以及青春期 老年期 脑血管意外 脑肿瘤 代谢性疾病 变性病等 9 癫痫 诊断方法 确定癫痫及癫痫综合征的类型 确定癫痫发作的类型 确定病因 确定发作性事件是否为癫痫发作 五个步骤 确定残障和共患病 涉及发作性事件的鉴别 包括诱发性癫痫发作和非诱发性癫痫发作的鉴别 传统上 临床出现两次 间隔至少24小时 非诱发性癫痫发作时就可诊为癫痫 10 癫痫的鉴别诊断 不同年龄段常见的非癫痫性发作 新生儿及婴儿期 呼吸异常 窒息发作 屏气发作 运动异常 抖动或震颤 良性肌阵挛 0 2岁 学龄前期 2 6岁 惊跳反应 点头痉挛 异常眼球活动 代谢性疾病 低血糖 低血钙 低血镁 vitB6缺乏 睡眠障碍 夜惊症 睡行症 梦魇 习惯性阴部摩擦 惊跳反应 腹痛 注意力缺陷 晕厥 11 癫痫的鉴别诊断 不同年龄段常见的非癫痫性发作 成人期 大于18岁 晕厥 癔病发作 偏头痛及头痛 舞蹈症 发作性睡病 短暂性脑缺血发作 短暂性全面遗忘症 老年猝倒 多发性硬化发作性症状 学龄期 6 18岁 晕厥 偏头痛及头痛 抽动症 发作性运动障碍 精神心理行为异常 焦虑 恐惧 暴怒 睡眠障碍 12 13 癫痫的治疗及预后 14 癫痫的处理原则 需诊断明确合理选择治疗方案 有原则的个体化治疗恰当的长期治疗 足疗程保持规律健康的生活方式明确治疗目标 癫痫发作的即刻处理原则 1 明确癫痫发作的诊断 2 严密观察生命体征 记录发作形式 头偏一侧 3 注意保护 防止意外伤害 4 积极寻找原因 发作时间超过5分钟按癫痫持续状态处理 15 癫痫的药物治疗 癫痫的外科治疗 生酮饮食 癫痫的治疗方法 16 癫痫的药物治疗 17 癫痫的药物治疗 18 癫痫的药物治疗 19 传统的AEDs 对GTCS和部分性发作有效可加重失神和肌阵挛性发作治疗量和中毒量接近 儿童不宜应用副作用 皮疹 齿龈增生 面容粗糙巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸 癫痫 药物治疗 苯妥英钠 20 三环类化合物适于复杂部分性发作及继发性GTCS可加重失神和肌阵挛性发作对肝酶有自身诱导作用故需渐加大剂量副作用 头晕 共济失调 剥脱性皮炎 粒细胞减少 肝功损害 癫痫 药物治疗 卡马西平 传统的AEDs 21 传统的AEDs 脂肪酸类 抑制GABA转氨酶广谱 GTCS及GTCS合并失神的首选也适于部分性发作副作用 致死性肝病 血小板减少 癫痫 药物治疗 丙戊酸钠 22 传统的AEDs 阻止痫性电活动的传导广谱 起效快 小儿首选对GTCS及单纯 复杂部分性发作有效对发热惊厥有预防作用半衰期长 可用于癫痫持续状态副作用 镇静 多动 认知障碍 癫痫 药物治疗 苯巴比妥 23 新型的AEDs 为天然单糖基右旋果糖硫代物对难治性部分性发作 继发GTCS Lennox Gastaut综合征和婴儿痉挛症有效副作用 厌食 体重减轻 找词困难 肾结石 精神症状 癫痫 药物治疗 托吡酯 24 新型的AEDs 成人及4岁以上儿童的部分性发作的加强治疗副作用 头痛 困倦 易激惹 感染 类流感综合征 癫痫 药物治疗 左乙拉西坦 25 新型的AEDs 阻断脑细胞的电压依赖性钠通道局限性或全身性癫痫发作 可单用或联合用药副作用 疲劳 困倦 复视 头晕 共济失调 恶心 长期使用可能引起低钠血症 癫痫 药物治疗 奥卡西平 26 癫痫 药物治疗 27 癫痫 药物治疗 28 癫痫 手术治疗 适应证 药物治疗失败的且可以确定致痫部位的难治性癫痫 有明确病灶的症状性癫痫 同时还需要判定切除手术后是否可能产生永久性功能损害以及这种功能损害对患者生活质量的影响 姑息性手术主要可以用于一些特殊的癫痫性脑病和其它一些不能行切除性手术的患者 29 癫痫 手术治疗 手术方法 切除性手术 病灶切除术 致痫灶切除术 多 脑叶切除性 大脑半球切除术 选侧性海马 杏仁核切除术 离断性手术 单脑叶或多脑叶离断术 大脑半球离断术 姑息性手术 胼胝体切开术 多处软膜下横切术 脑皮层电凝热灼术 立体定向放射治疗术 致痫灶放射治疗 传导通路放射治疗 立体定向射频毁损术 致痫灶放射治疗 传导通路放射治疗 神经调控手术 利用植入性和非植入性技术手段 依靠调节电活动或化学递质的手段 来达到控制或减少癫痫发作的目的 30 癫痫 生酮饮食 适应证 难治性儿童癫痫葡萄糖转运体I缺陷症丙酮酸脱氢酶缺乏症 禁忌证 患有脂肪酸转运和氧化障碍的疾病者 31 1 治疗前全面临床和营养状况评价 在开始生酮饮食前 需要详细的病史和检查 特别是患儿的饮食习惯 给予记录存档 以评价发作类型 排除生酮饮食的禁忌证 癫痫 生酮饮食 治疗原则 2 选择合理食物开始治疗 首先禁食24 48小时 监测生命体征及微量血糖 血酮 尿酮 若血糖低于2 2mmol L或血酮大于3 0mmol L 开始予生酮饮食 食谱中摄入食物中的脂肪 蛋白质 碳水化合物 比例由4 1 32 3 正确处理治疗初期常见问题 早期常见的副作用包括 低血糖 过分酮症 酮症不足 恶心 呕吐 困倦或嗜睡 癫痫发作增加或无效等 需要对症处理 癫痫 生酮饮食 治疗原则 4 随访 在开始的阶段应与家属保持较密切的联系 稳定后3 6月随访一次 随访的项目包括对患儿营养状况的评估 根据身高 体重和年龄调整食物热量和成分 检测副作用 进行必要的实验室检查 33 5 停止生酮饮食