带状疱疹的疼痛与治疗.ppt

28 03 2020 1 疼痛科 带状疱疹的疼痛与治疗 28 03 2020 2 带状疱疹 herpeszoster定义 是由水痘 带状疱疹病毒引起的一种沿某一脊神经或颅神经单侧分布的簇集性水疱和神经痛为特征的病毒性皮肤病 28 03 2020 3 一 病因及发病机理 1 病因 水痘 带状疱疹病毒 有亲神经和亲皮肤的特征 2 发病机理 无免疫的人群 多为儿童 经呼吸道感染该病毒后 血行播散 约70 呈隐性感染 病毒潜伏于脊神经或颅神经的神经节细胞中 当诱发因素 如机体抵抗力低下 过度劳累 外伤等 发生带状疱疹 愈后可获终身免疫 28 03 2020 4 危險因子 包括先前與VZV的接觸 水痘或是疫苗 年紀大於50歲 免疫抑制狀態 使用免疫抑制藥物 精神壓力 癌症 外傷 HIV AIDS 骨髓移植或是器官移植 長期使用類固醇者 28 03 2020 5 二 临床表现1 自觉症状 皮肤感觉过敏或神经痛 神经痛为本病特征之一 但有的仅轻微瘙痒或无痛 可累及角膜 甚至可引起全眼炎招至失明 可伴有全身不适 发热 食欲不振等 28 03 2020 6 2 皮疹分布 沿某一脊神经或颅神经分布区域 单侧起疹 一般不超过中线 3 皮损特点 先有潮红斑 继之出现成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹 丘疱疹 水疱 体虚患者可出现血疱 张力性大疱甚至坏死 带状排列 各簇水疱之间皮肤正常 28 03 2020 7 28 03 2020 8 28 03 2020 9 28 03 2020 10 3 不全型或顿挫型带状疱疹 指仅出现神经痛及丘疹性损害而不形成水疱者 4 Ramsey Hunt综合征 指累及膝状神经节 出现面瘫 耳痛及外耳道疱疹三联症者 5 病程 2 3周 28 03 2020 11 辅助检查 1 聚合酶鏈鎖反應 PCR 一旦無法確診時 PCR技術是最敏感和具體的診斷測試 然而 這技術卻不是隨處可得 PCR技術是檢驗取自水疱內液的水痘DNA 2 病毒培養 敏感度低 因為疱疹病毒易變化而且不容易從水疱中的液體中取出 3 直接的螢光抗原染色法當無法使用PCR時 它提供一個替代選擇的診斷試驗 4 組織細胞學方法 Tzancksmear是最快速 簡易的方法 先刮取患者水皰的底部 塗抹在抹片上染色 在鏡下偵測是否存在有多核性巨細胞及細胞核內包含體 无法区分出VZV或是單純性疱疹病毒 28 03 2020 12 三 诊断及鉴别 1 诊断 根据簇集性水疱 带状排列 单侧分布及神经痛等特点诊断 对隐匿型需进行辅助检查2 鉴别 应与单纯疱疹 肋间神经痛 接触性皮炎 脓疱疮等相鉴别 心绞痛鉴别 28 03 2020 13 併發症 根據流行病學文獻 大約有12 的病人在60天內會有併發症 帶狀疱疹最常見併發症是帶狀疱疹後的神經痛 約7 9 發生率隨年齡增加 沿著皮膚神經的痛可以在病灶已經治癒之後持續超過30天蜂窩性組織炎 約2 3 三叉神經的眼分支會導致眼睛併發症和視覺喪失 1 6 運動神經性麻痺 0 9 腦膜炎或腦炎 0 5 中風症候群和耳朵的感染 0 2 RamsayHuntsyndrome 28 03 2020 14 四 治疗 1 全身疗法 抗病毒剂 口服或静滴阿昔洛韦 万乃洛韦 法昔洛韦等 干扰素 在帶狀疱疹發疹後超過72個小時給予抗病毒藥的治療 並沒有任何證據證實有效 对症处理 a 皮质类固醇激素 强的松或地塞米松但是第21天后的時候 疼痛沒有差別 b 止痛 抗继发细菌感染等 支持治疗 营养神经剂 Vit B1 VitB12 免疫增强或调节剂 丙球 28 03 2020 15 2 局部治疗 以干燥 消炎为主 疱未破者 炉甘石洗剂 阿昔洛韦软膏 2 紫药水 疱已破者 湿敷 2 甲紫液 氦氖激光局部照射 五 预后及预防水痘疫苗的角色仍不確定 但是正在被研究中 28 03 2020 16 带状疱疹是常见于皮肤科的疾病 特点 疱疹沿感觉神经支配区出现 一侧性约半数发生在胸神经 亦可发生于其它部位 呈在发疹时或皮疹治疗后常常伴有难以忍受的神经痛 28 03 2020 17 28 03 2020 18 脊髓神经 三叉神经及面神经等神经节以非激活状态潜伏宿主抵抗力或免疫力下降时 潜伏的水痘带状疱疹病毒被激活沿着感觉神经向皮肤扩散而引起该神经分布区出现带状疱疹 28 03 2020 19 早期诊断及早期治疗十分重要 可预防带状疱疹后神经痛 是治疗的关键和重点 治疗原则止痛 消炎 保护局部皮肤 防止继发感染等 28 03 2020 20 带状疱疹痛从皮疹的早期开始用局麻药进行神经阻滞疗法阻滞交感神经和感觉神经对带状疱疹的疼痛具有较确切的镇痛效果 并对预防带状疱疹后神经痛有 定作用 疼痛门诊常用 神经阻滞疗法 28 03 2020 21 硬膜外阻滞疗法 PCEA星状神经节阻滞疗法其它神经阻滞疗法包括 蛛网膜下隙阻滞 三叉神经1 3支阻滞 颈神经浅丛阻滞及颈2背根节脉冲射频及阻滞 肋间神经阻滞 椎旁神经阻滞等疗法 分类 28 03 2020 22 直线偏振光近红外线疗法根据发病部位施行星状神经节 胸或腰交感神经节部位照射皮内感受器注射 分类 28 03 2020 23 定义 掌握 带状疱疹的皮疹愈合后 在原来皮疹区的皮下长期存在的剧烈疼痛称为带状疱疹后神经痛 post herpeticneuralgia PHN 时间一般为1月以后 亦有描述为3月及6月 时间定在前有利于治疗 带状疱疹后神经痛 28 03 2020 24 临床表现疼痛特点 受侵犯神经的分布区有剧烈的疼痛疼痛的性质各式各样 如烧灼痛 针刺样痛 刀割样痛或钝痛等患者有感觉异常或痛觉异常 如触摸 冷或热刺激也引起疼痛瘢痕色素沉着 28 03 2020 25 治疗与预防目前尚无确实有效的预防方法 带状疱疹的急性期 早期 如及时治疗 积极采用神经阻滞疗法 可减少PHN的发生 治疗原则综合疗法 28 03 2020 26 神经阻滞疗法直线偏振光近红外线疗法药物治疗 三環抗抑鬱藥 抗痙攣藥 鴉片類製劑 lidocaine貼片 局部辣椒膏 脊髓腔內注射methylprednisolone 极好效果冷冻疗法皮内感受器注射皮下注射电刺激及吗啡泵治疗 重度难治疗性PHN 损毁治疗 胸脊神经射频加阿霉素注射 28 03 2020 27 脊髓电刺激术 SCS 7例 肢体部神经性疼痛选择SCS明显优于躯干PHN选择SCS应慎重 28 03 2020 28 左下肢PHN合并CRPS 选择SCS 54岁 女 因骨髓移后患PHN疼痛2年 尔后出现CRPS 选择SCS镇痛不全 28 03 2020 29 2例脊髓电刺激术测试失败的教训 躯干部神经性疼痛行SCS测试需慎重选择术前心理评估在SCS十分必要 28 03 2020 30 非癌性疼痛4例 Pump 对年龄较大患者非癌性疼痛行Pump仍为不错选择 28 03 2020 31 两例PHN重度疼痛行Pump 男 73岁 诊断 PHN 胸9脊神经受累 行Pump 0 8mg d 术后四年余 疼痛消失 取出 男 60岁 PHN 胸12脊神经受累 行Pump 现1 2mg d 术后1月余 疼痛由术前9分降至3分以内 28 03 2020 32 PHN选择Pump 疼痛