单纯疱疹性脑炎最新整理版.ppt

单纯疱疹性脑炎 大头医生 编辑整理 英文名称 herpessimplexencephalitis 别名 单纯疱疹病毒脑炎 单纯疱疹脑炎 单纯性疱疹脑炎 疱疹病毒性脑炎 疱疹性脑炎 herpessimplexvirusencephalitis 类别 感染内科 病毒性感染 疱疹病毒感染 ICD号 B00 4 概述 单纯疱疹脑炎又称疱疹病毒性脑炎 既可见于初发性单纯疱疹病毒感染 也可见于复发性患者 本病呈散发性 在非流行性病毒脑炎中系最常见的一种 据统计约占病毒性脑炎的10 20 病情严重 预后较差 流行病学 1 传染源急性期患者及慢性带毒者均为传染源 一般人群中 5 成年人为无症状携带者 单纯疱疹病毒存在于感染者的疱疹液 病损部位分泌物以及唾液及粪便中 也可从外生殖器并无明显病损的患者精液中检出 2 传播途径单纯疱疹病毒对外界抵抗力弱 主要通过患者病损部位直接接触健康人黏膜或皮肤微小破损处而传播 通过空气飞沫传播则是HSV I型感染的另一重要途径 性交 接吻是传播本病的重要方式之一 导致生殖器疱疹的发病 流行病学 因此 生殖器疱疹被列入性传播疾病范畴 患病孕妇也可导致胎儿宫内感染 此外 单纯疱疹病毒感染还可经消化道途径传播 3 易感人群人群普遍易感 成年人群中有很高的HSV抗体检出率 Tischendorf报道 80 90 欧洲居民曾遭受HSV 1亚型的感染 据估计 全球人口中约1 3罹患过单纯疱疹 大多获自隐性感染 但HSV抗体的存在尚不能完全保护机体免受疱疹病毒的重复感染 患者也可先后遭受两个亚型的单纯疱疹病毒感染 不过 曾遭受HSV 1亚型感染者 倘再罹患HSV 2亚型感染时 病情可相对较轻 流行病学 本病的发生多为散发或原有潜伏病毒感染的反复发作 研究表明 单纯疱疹病毒感染率在经济水平低下 居住条件拥挤地区的人群较高 儿童营养不良或其他原因所致的免疫功能低下者 较易于罹患单纯疱疹病毒感染 有时可在儿童集中的区域内 如幼托机构出现暴发流行 多性伴侣性行为者是生殖器疱疹的高危人群之一 因其接触传染源的机会多 故易于遭受HSV感染 近年来 我国生殖器疱疹的发病率已明显增高 病因 疱疹是一类常见 而且历史古老的传染性皮肤病 有关的记载甚至早见于古希腊 18世纪时 临床上已注意生殖器疱疹的存在 19世纪以后 由于工业革命促使人口居住密集和人口大规模流动 通过一般接触及性接触传播疱疹的机会增加 导致疱疹类疾病的发病率上升 医师逐渐认识到它的传染性和性传播途径 此后并发现疱疹病毒具有潜伏性感染的特点 疱疹病毒科分为 三个亚科 包括114个成员 具有一定的宿主特异性 分别感染人或其他的动物 病因 目前 人疱疹病毒至少包括8个成员 表1 单纯疱疹的病原体为人单纯疱疹病毒 在病毒分类学上归于人疱疹病毒科 亚科 单纯疱疹病毒属 分为HSV 1 HSV 2两个亚型 HSV 1亚型主要侵犯腰以上部位 尤其是面部 脑组织等 而HSV 2型主要侵犯腰以下部位 尤其是生殖器等 故有生殖器疱疹之称 但这种区分并非严格 单纯疱疹病毒呈球形 由核壳体及病毒外包膜组成 核壳体呈二十面体形状 由162个壳微粒构成 其核心内含有病毒基因组 为线性双链DNA分子 长度为15226kb HSV 1 HSV 2两个亚型基因组之间的同源性仅为47 50 病因 单纯疱疹病毒基因组至少编码70种不同的蛋白质 成熟的病毒核壳体至少含有七种蛋白质 核壳体表面有一层物理结构尚不完全明确的内膜 含有四种蛋白质成分 与病毒基因的转录复制有关 单纯疱疹病毒的外包膜系双层含脂糖蛋白 糖蛋白成分复杂 至少包括六种 其中 糖蛋白gG的抗原特异性是鉴别HSV 1型或2型的血清学依据 单纯疱疹病毒侵入宿主细胞后 病毒DNA进入细胞核内复制 与此同时 病毒DNA转录物进入胞质 指导病毒结构蛋白在细胞质内的合成 随后 子代病毒DNA回到胞质内装配为具有感染性的成熟病毒颗粒 病因 在单纯疱疹病毒的复制过程中 成熟的病毒颗粒大约只占少数 其余因未能被及时加工 包装 而被迅速降解 或成为非感染性的不成熟病毒颗粒 人单纯疱疹病毒对外界抵抗力不强 56 加热30min 紫外线照射5min 乙醚等脂溶剂均可使之灭活 但可在 70 环境长期保存其生物学活性 在体外培养环境中 单纯疱疹病毒几乎可以感染各种胚胎和新生动物来源的成纤维细胞及上皮细胞 并很快产生肉眼可见的病变 故在某些疑难病例 体外培养分离病毒的方法可被用于帮助临床确诊 发病机制 在儿童和青年 原发性HSV感染可导致脑炎 可以是病毒血症的后果 但也可能系疱疹病毒经鼻咽部沿嗅神经直接侵入脑部所致 动物实验研究表明 HSV 2比HSV 1对神经系统更具毒力 鉴于HSV 1主要与口唇感染有关 而HSV 2主要是引致生殖器感染 显然HSV 1更容易接近和侵入脑部 故疱疹病毒性脑炎95 以上为HSV 1感染所致 而在新生儿患者则以HSV 2常见 成人单纯疱疹病毒所致的脑炎的特征是损害以颞叶最严重 患者多数曾有单纯疱疹病史 或血清HSV 1抗体阳性 发病机制 脑炎的发生主要来自于体内HSV 1潜伏性感染的再激活 在机体免疫功能低下时 潜伏于三叉神经节 半月节 或脊神经节的HSV沿神经轴突侵入中枢神经系统 导致脑组织损害 或病毒长期潜伏于中枢神经系统内 在某些条件下激活而发生脑炎 此类患者可并无病毒血症过程 疱疹病毒性脑炎的发病机制比较复杂 近年研究证明 在病毒感染所致脑组织损害的机制中 部分是免疫病理反应损害的结果 单纯疱疹病毒所致的脑炎系急性坏死脑炎 表现非对称的弥漫性全脑损害 形成大小不一的出血性坏死灶 发病机制 损害以颞叶 额叶及边缘叶受累最重 也波及脑膜 病变可先损及一侧大脑半球 随后延及对侧 半数病例坏死仅限于一侧 大约1 3的病例仅仅限于颞叶 即使患者双侧大脑半球受损 也常以一侧为重 出血性坏死灶周围弥漫性肿胀 软化 病灶中心神经细胞变性 坏死 缺失 外周神经元和胶质细胞的核内出现A型嗜酸性包涵体 伴淋巴细胞 浆细胞浸润 电镜下可观察到 脑组织标本的神经细胞胞核内存在病毒颗粒 临床表现 本病可发生于任何年龄 常急性起病 但亦有亚急性 慢性和复发病例 1 前驱期表现为头晕头痛 全身痛等 随后可有上呼吸道感染症状 发热可达38 40 仅部分病例出现皮肤疱疹 此期一般不超过2周 2 神经精神症状期其表现多种多样 早期常以精神症状为突出表现 包括人格改变 行为异常 答非所问 定向力障碍 幻觉 妄想 失忆 失语等 可能是病毒经三叉神经及嗅球早期侵犯颞叶 额叶 边缘系统所致 临床表现 随疾病进展 脑组织坏死灶出现 患者表现意识障碍 例如嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷等 产生惊厥 抽搐 偏瘫及脑神经功能障碍 例如眼球偏斜 瞳孔不等大 偏盲等 伴颅内高压表现 患者颈项强直 肌张力增高 有病理反射 部分病例在早期即呈去大脑强直状态 病情严重者可发生脑疝 急性脑脊髓炎主要见于1岁以下婴儿 系因出生时经由HSV感染的产道而受染 宫内感染者可造成弥漫性大脑损害或畸形 脑电图在本病的早期即可出现异常 临床表现 典型改变为 弥漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波 颞叶 额叶常呈周期性棘波和慢波 脑CT及MRI检查可显示颞叶 额叶低密度病灶 伴点状出血灶及脑水肿 可见脑室受压 移位 放射性核素脑扫描显示颞叶 额叶摄取增加 病程长短不一 一般情况下 从起病到出现昏迷平均1周 从昏迷到死亡亦为1周 但也有长达3 4个月者 未经治疗的病例 病死率高达70 以上 幸存者半数以上存在后遗症 并发症 并发症常昏迷 病情严重者可发生脑疝 实验室检查 脑脊液检查压力升高 外观清亮 白细胞数中度增高 多在0 4 109 L以下 以淋巴细胞为主 但早期也可多为中性粒细胞 由于脑组织病变的出血坏死性质 部分病例脑脊液含有较多的红细胞 可达 50 500 106 L甚至更多 蛋白质轻至中度增高 糖含量正常或偏低 免疫学检查可见血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加到4倍以上 脑脊液的单纯疱疹病毒抗病毒抗体滴度 1 80 早晚期双份标本抗体滴度增加4倍以上 实验室检查 病毒学检测是诊断本病的金标准 不过 在脑炎发病时 多数患者体表并不出现疱疹病损 脑脊液中亦往往难以检出病毒 虽然电镜下可在脑活检组织标本查见神经细胞核内包涵体及病毒颗粒 还可应用免疫组织化学技术检测出病毒抗原 但临床推行脑活检的难度较大 可应用PCR技术对脑脊液标本进行HSVDNA的检测 有助于早期诊断 但应注意其特异性问题 其他辅助检查 脑电图异常 两侧可不对称 以一侧大脑半球明显 CT及MRI显示颞叶 额叶出血性坏死灶 或呈脑组织弥漫性病变 诊断 主要依据临床表现及实验室检查结果进行综合分析 以下各点提示疱疹性脑炎的可能 1 患者急性或亚急性起病 先有全身不适或上呼吸道感染的前驱表现 往往起病数天之后才有发热 以头痛 发热或行为异常为首发症状 2 继而出现意识障碍 精神异常及脑实质受损征象 若唇上部有疱疹性损害或病史中有嗅幻觉和味幻觉更应考虑本病 3 脑脊液压力增高 蛋白质及白细胞轻至中度增加 以淋巴细胞为主 脑脊液发现多量红细胞具有诊断价值 但须排除穿刺损伤或蛛网膜下隙出血等类疾病 蛋白含量增加而糖及氯化物正常 诊断 4 脑电图异常 两侧可不对称 以一侧大脑半球明显 CT及MRI显示颞叶 额叶出血性坏死灶 或呈脑组织弥漫性病变 5 确诊为HSV脑炎则应及时进行感染病原学检查 目前采用PCR技术检测CSF中的HSV抗原 对早期诊断最为重要 在发病后1 2天内检测结果若为阴性 应在24 48h后重复腰椎穿刺复查CSF的PCR试验 若仍为阴性再考虑其他病原或其他疾病 疱疹性脑炎的临床表现没有特异性 仅约1 4的患者同时伴有皮肤疱疹 唇疱疹 出现 倘若脑炎产生于初发性疱疹感染患者 则更无既往病史踪迹可循 尽管新生儿患者以HSV 2常见 但并不一定能查见其生母存在生殖器疱疹的体征 故疱疹性病毒脑炎的临床诊断有时颇感困难 诊断 脑活检发现胞核内嗜酸性包涵体 电镜见到病毒颗粒 培养出HSV病毒有确诊意义 鉴别诊断 1 其他病毒性脑炎病毒性脑炎的病原体多样 主要包括疱疹病毒 虫媒病毒和肠道病毒等 但除乙型脑炎等少数几种流行性脑炎之外 其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻 少有以颞叶及额叶显著损害为主的征象 血清及脑脊液检查出相应病毒的特异抗体有助于鉴别 乙型脑炎病情重 进展快 常以突发高热而起病 迅速出现意识障碍 惊厥 抽搐等脑实质损害表现 而且发病集中在夏秋季多蚊季节 患者未接种乙脑疫疫苗 均可帮助诊断 鉴别诊断 2 化脓性脑膜脑炎化脓性脑膜脑炎以伴有严重的全身感染中毒症状为特点 外周血白细胞明显增高 脑脊液呈化脓性改变 细菌涂片或培养阳性 3 急性播散性脑脊髓炎此病已日益受到重视 见于急性发疹性病毒传染病 如麻疹 风疹 天花 水痘等 的病程中 也可见于其他急性病毒感染 如传染性单核细胞增多症 流感等 的恢复期 称为病毒感染后脑炎 尚有发生于百日咳 狂犬病等疫苗接种后2 3周内者 而被称为疫苗接种后脑炎 甚至可因驱虫治疗而发生 如左旋咪唑性脑炎 可能与免疫反应有关 鉴别诊断 4 感染中毒性脑病常在急性细菌感染的早期或极期 多见于败血症 肺炎 细菌性痢疾 伤寒 白喉 百日咳等 罹患者以2 10岁儿童为主 系因机体对感染毒素产生过敏反应 导致脑充血水肿所致 临床表现为高热 头痛 呕吐 谵妄 惊厥 昏迷 脑膜刺激征等 脑脊液压力增高 蛋白质可轻度增高 细胞一般不增多 糖和氯化物正常 原发疾病好转后 脑症状则随之逐步消失 一般无后遗症 治疗 1 一般治疗应加强护理 预防褥疮及肺部感染等并发症 同时根据病情采取降温 抗痉 脱水等处理 颅内高压危象经药物治疗无效者 必要时可作脑室引流 去骨瓣术等以紧急减压 2 抗病毒治疗由于病损发生在中枢神经系统 故抗病毒治疗越早越好 但由于病毒仅在细胞内复制的末期才导致典型症状的出现 故抗病毒治疗的时机往往偏晚 影响到疗效和预后 理想的抗病毒药物能选择性地抑制病毒核酸和蛋白质的代谢 而完全不影响宿主细胞 但目前的抗病毒药物尚未能做到这一点 大多存在一定的毒副作用 治疗 临床上较多选用下列几种 阿昔洛韦 仅对感染病毒的细胞起作用 而不影响未感染细胞 已成为首选药物 剂量每次5 10mg kg体重 每8h静脉滴注1次 14 21天为1疗程 少于10天常有复发 不良反应有震颤 皮疹 血尿 短暂肾功能不全 转氨酶升高等 近来发现抗阿昔洛韦毒株已有所增多 尤其见于HSV 1型 阿糖腺苷 vidarabine 剂量为15mg kg d 共10天 用时须经稀释 缓慢静脉滴注 使其浓度不超过700mg L 滴注时间不少于12h以上 治疗 不良反应有恶心呕吐 造血功能障碍等 利巴韦林 ribavirin 静脉滴注 剂量为0 5 1g d 儿童20 30mg kg体重 连用7 10天 3 肾上腺皮质激素尽管存在某些争论 鉴于免疫损害参与本病的发病机制 多数学者仍然主张应用激素治疗本病 皮质激素可减轻炎症反应 解毒和稳定溶酶体系统 降低毛细血管通透性 保护血 脑脊液屏障 消除脑水肿 克服脱水剂所致的反跳作用 一旦确诊本病 可早期 大量 短程使用激素 以地塞米松 dexamethasone 为首选 一般用15 20mg 稀释后静脉滴注 1次 d 10 14天后渐减量 治疗 4 干扰素及其诱生剂干扰素对多种病毒具有抑制作用 临床上常用300万 500万U 1次 d 肌内注射 约4周为1疗程 干扰素诱生剂如聚肌胞等 促使人体产生内源性干扰素 用于治疗本病的疗效尚不肯定 5 中医中药中医治疗病毒性脑炎以清热解毒为主 采用芳香化浊 活血通络原则 方剂有犀角地黄汤 白虎汤 清瘟败毒饮 银翘散等加减 成药有紫雪丹 安宫牛黄丸等 预后 疱疹病毒性脑炎病死率可高达70 大多死于起病后2周内 凡出现深昏迷 颅内高压严重 抗病毒治疗过晚者 往往预后较差 幸存者的半数留有不同程度的神经系统后遗症 如记忆力减退或失忆 语言障碍 精神异常 劳动力丧失 甚至呈植物人 预防 托幼机构出现单纯疱疹患者后 应嘱其在家隔离 治疗痊愈后始能返回 患生殖器疱疹的孕妇应采用剖宫产分娩 近期曾有生殖器疱疹病史的孕妇应抽取羊水标本检测IgM型HSV抗体 阳性者即提示胎儿已罹患宫内感染 可与患者夫妇讨论是否考虑选择0 1 滴眼液滴眼 并与患母隔离 避免由患母哺育 直至患母痊愈 待产期及产后在院观察期间 患母及其新生儿均应与其他产妇及新生儿隔离 坚持婚前体检制度 避免多性伴性行为 提倡安全的性生活 必要的情况下 性交时使用安全套 有助于控制或减少生殖器疱疹的感染流行 预防 器官移植 包括骨髓移植 术后立即使用阿昔洛韦 对疱疹频繁复发的患者 应尽量去除或避免诱发因素 以上措施均有助于预防单纯疱疹感染的发生或原有隐伏性感染的发作 目前 预防单纯疱疹的疫苗已进入临床试验阶段 病因及发病机制 单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒 分为 型 近90 是有 型病毒引起 余为 型所致 病毒先引起2 3周的口腔和呼吸道原发感染 然后沿三叉神经分支经轴突逆行至三叉神经节 在此潜伏 机体免疫力下降时 诱发病毒激活 病毒由嗅球和嗅束直接侵入脑叶 或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎 病理 发现颞叶额叶等部位出血性坏死 大脑皮质的坏死常不完全 以皮层和浅第3 5层的血管周围最重 可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死 软化和出血 血管壁变性坏死 血管周围可见淋巴细胞 浆细胞浸润 急性期后可见小胶质细胞增生 软脑膜充血 并有淋巴细胞和浆细胞浸润 辅助检查 1脑电图检查 常出现弥漫性高波幅慢波 以单侧或双侧颞额区异常为明显 甚至可出现颞区的尖波和棘波 2影像学变化 CT扫描 可正常 也可见局部低密度区 MRI有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶 3脑脊液检查 压力正常或轻度增高 细胞数增多 蛋白中度增高 糖和氯化物正常 4检测单纯疱疹病毒抗原 检测单纯疱疹病毒 DNA 5光镜下显示脑组织病理学重要特征为出血性坏死 电镜下为核内CowdryA型包涵体 可见坏死区或其附近的少突胶质细胞及神经细胞核内 一个细胞核内可有多哥包含体 辅助检查 病原学检查是 电镜下可发现细胞内病毒颗粒 亦可有脑组织标本做PCR 原位杂交等检查病毒核酸 或进行病毒分离与培养 诊断及鉴别诊断 1临床诊断依据 口唇或生殖道疱疹史 或本次发病有皮肤黏膜疱疹 发热明显精神异常搐搐意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征 脑电图以颞额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断 2本病需要与以下病毒性脑炎鉴别 带状疱疹病毒性脑炎 本病少见 主要侵犯和潜伏在脊神经后根神经节的神经细胞或脑细胞的感觉神经节的神经细胞内 极少侵及中枢神经系统 诊断及鉴别诊断 临床表现为意识模糊 共济失调 局灶性脑损害的症状和体征 病变的程度轻 预后较好 病人多有胸腰部的带状疱疹的病史 CT无出血性坏死的表现 血清及脑脊液检出该病毒抗原 抗体和病毒核酸阳性 可资鉴别 肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季 可为流行性或散发性 临床表现发热意识障碍平衡失调反复癫痫发作以及肢体瘫痪等 病程初期的胃肠道症状 脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断 巨细胞病毒性脑炎 临床少见 常见于免疫缺陷或长期使用免疫意志剂的患者 诊断及鉴别诊断 急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病 表现为脑实质的 脑膜 脑干 小脑和脊髓等部的症状和体征 症状和体征多样 重症