违章启动双轴搅拌机造成人身事故

违章启动双轴搅拌机造成人身事故违章启动双轴搅拌机造成人身事故 案例简述 某火电厂 12 号机组 150mw 于 2005 年 5 月进入商业运 营 锅炉采用东方锅炉集团公司生产的 dg460 13 73 4 型循 环流化床锅炉 排渣系统由冷渣器 刮板输送机 斗提机 钢 渣库 旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成 投产后其刮板系统 的部件 圆钢棍等 频繁脱落并进入渣仓 导致旋转给料器频 繁卡涩影响机组正常运行 2006 年 3 月 16 日该厂发生检修人 员被 12 机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故 3 月 16 日 该火电厂因 12 炉的旋转给料器又一次卡涩而 造成锅炉排渣困难 于是决定对旋转给料器进行紧急处理 8 时 06 分左右 检修工作人员雷某 处理旋转给料器缺陷 的工作负责人 和冯某接受了工作任务 准备好检修工具到达 现场 未办理工作票 检修公司罗某 牟某 工程建设部钟 某 生产运行部王某等人也先后到达现场 9 时 55 分 经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定 拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源 该电源开关在专 用配电室 并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守 该操 作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置 检修工作即将结束时 检修人员手盘旋转给料器电机吃重 卡涩 牟某对检修人员说 两人手盘不行 最好进行 电 动 点动 王某误认为检修公司牟某要求送电试转 未与检修 人员确认就进行送电试转工作 10 时 06 分 王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅 拌机的总电源 令李某启动双轴加湿搅拌机 按工作程序 先 启动双轴加湿搅拌机 才能启动旋转给料器 检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动 看到雷某的 脚在人孔门处一闪 即被卷入双轴加湿搅拌机内 立即大声叫 停 双轴加湿搅拌机停运后 立即拆开人孔门及顶板实施抢救 经赶到现场 120 急救中心医生鉴定 雷某已死亡 案例评析 1 王某违章指挥是造成本次事故的原因 王某未制止检修 人员的无票作业行为 且在未接到检修工作负责人工作结束 要求试转的情况下 主观判断牟某要求试转 违反工作程序 越权合上 2 号湿式卸灰机总电源 令运行值班人员李某启动 2 号双轴搅拌机导致事故的发生 2 牟某违章指挥是造成本次事故的原因 牟某未制止检修 人员的无票作业行为 未督促工作人员执行有关规定 与现场 有关人员商定后同意采取临时安全措施 在检修人员手盘给料 机发现机械卡涩时 违章提出送电点动设备 在试转方案未确 定的情况下 安排雷某再次进入双轴搅拌机对 2 号给料机进行 检查 3 检修工作中不执行工作票制度 没有采取有效的安全技 术措施 4 工作过程失去安全监督 没有及时制止违章作业 案例警示 1 严格两票管理工作 完善施工组织措施 细化安全作业 措施 全面检查两票执行情况 严厉查禁生产过程中的无票作 业 操作 约时停 送 电 安全措施不完善 两票执行不 规范 危险点预控不深入等问题 2 加强安全监督管理工作 强化安全生产的监督和指导 确保安全生产监督体系作用的