一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论ppt课件.ppt

一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论 Acaseofcontrastnephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention 目录 病史摘要 分析讨论 总结 01 02 03 Abstractofmedicalhistory ResearchPurpose ResearchProcess 1 Abstractofmedicalhistory 病史摘要 患者老年女性 77岁身高163cm体重68kgBMI25 6 因 发作性胸闷 憋气7年余 加重2周 于2017年12月26日入院 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 患者7余年前活动后出现胸闷 憋气 持续约1小时 吸氧后可缓解 偶伴心前区隐痛 持续约1 2分钟后自行缓解 无肩背颈部放射痛 伴双下肢乏力 无双下肢水肿 4年前行冠状动脉造影示冠状动脉大致正常 心脏彩超示EF值35 全心大 左室收缩功能减低 给予服用呋塞米 螺内酯等治疗后症状有所缓解 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 2周前患者感冒后出现发热及咳嗽 可白色粘痰 并反复出现胸闷 憋气等症状 持续约1小时 休息并吸氧后可缓解 门诊以 心力衰竭 高血压病 高血压性心脏病 收入院 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 高血压史30余年 血压最高达150 90mmHg 先后口服 硝苯地平缓释片 缬沙坦片 等药物治疗 血压控制在90 110 70 80mmHg之间 后自行停药 目前血压可既往乙型肝炎后肝硬化病史20余年痛风病史10余年30余年前行阑尾炎手术20余年前行鼻息肉切除术 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 心电图示V1 V6T波低平倒置 胸部正位片示心影明显增大 BNP2010 00pg ml 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 1 急性心力衰竭心功能III级2 高血压3级 极高危高血压性心脏病3 急性上呼吸道感染4 慢性乙型病毒性肝炎5 痛风6 慢性胃炎7 阑尾术后8 鼻息肉术后 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 患者入院后完善相关检查 血常规示血小板计数106 109 L 125 350 白细胞 中心粒细胞无明显异常 葡萄糖10 63mmol L 3 9 6 1 尿素氮11 83mmol L 3 1 8 8 肌酐111 86umol L 41 81 D 二聚体定量0 57ug ml 0 0 5 凝血酶原时间14 9s 11 14 3 治疗上予利尿 螺内酯 呋塞米 托拉塞米 补钾 氯化钾缓释片 平喘 二羟丙茶碱 抗感染 头孢曲松 治疗 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 入院第2天患者仍有胸闷及憋气感 辅助检查 心脏超声示左心大 左室收缩功能减低 重度 二尖瓣反流 中度 三尖瓣反流 轻度 肺动脉高压 中度 乙肝表面抗原定量77 69IU ml 总蛋白64 89g L 白蛋白37 81g L 前白蛋白208 00mg L 葡萄糖6 69mmol L 尿素氮12 29mmol L 肌酐124 97umol L 尿酸432 11umol L 155 357 脂蛋白 a 33 75mg dl 0 30 高密度脂蛋白0 99mmol L 1 04 1 55 患者尿酸水平明显升高 但未出现痛风相关症状 继续间断利尿治疗 监测尿酸水平 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 患者入院第7天诉右侧膝关节红肿热痛 关节明显肿胀 考虑痛风急性发作 停用静脉利尿剂 加用碳酸氢钠片0 5gpotid碱化尿液 促进尿酸排泄 秋水仙碱片0 5mgpotid抗炎止痛治疗 入院第10天患者诉胸闷 憋气较前好转 右膝关节疼痛缓解 辅助检查 BNP731 00pg ml 尿酸456 12umol L 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 入院第12天患者未诉明显胸闷 憋气 心功能好转 关节部位无明显红肿 疼痛症状明显缓解 双下肢无明显水肿 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 患者病情稳定 予以明日出院 嘱院外继续治疗 1 病史摘要 Abstractofmedicalhistory 1 急性心力衰竭心功能III级2 高血压3级 极高危高血压性心脏病3 急性上呼吸道感染4 慢性乙型病毒性肝炎5 痛风6 慢性胃炎7 阑尾术后8 鼻息肉术后 问题1 患者痛风发作的原因考虑与哪些因素有关 问题2 心衰合并高尿酸血症的治疗可采取的措施有哪些 问题3 该患者心衰合并痛风急性发作可采取的治疗措施有哪些 2 病例讨论 Casediscussion 2 病例讨论 Casediscussion 心衰患者高尿酸血症发生率高 尿酸生成增加 慢性心衰时炎性细胞因子 氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加 尿酸生成增加 ATP生成减少 ATP耗竭 腺嘌呤降解为肌苷 黄嘌呤 次黄嘌呤和尿酸 尿酸排泄减少 肾灌注不足 肾功能不全 肾小球滤过率减低 无氧代谢增加 乳酸增多 尿酸通过URAT1分泌入肾小管减少 血管紧张素II和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸 长期应用利尿剂 水钠减少 刺激近曲小管溶质再吸收 影响尿酸的心血管常用药物的使用 例如阿司匹林等 有数据显示 在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50 高尿酸血症与心衰不良预后相关 降尿酸治疗对心衰患者有益 2 病例讨论 Casediscussion 虽然利尿药可以改善和缓解病情 但同时也会增加尿酸水平 使得痛风发作的危险因素大大增加故对于此类患者痛风发作时的治疗策略 药物选择方面 需要考虑多重因素 2 病例讨论 Casediscussion 既往史 患者既往有痛风病史10余年 心力衰竭 心力衰竭导致尿酸生成及排泄异常 利尿剂 利尿药可以引发电解质紊乱 水盐不平衡 导致血尿酸急剧升高 血尿酸水平持续升高 局部组织中沉积的尿酸盐结晶受到外界刺激 使其松动或不稳定 进而从沉积的部位释放 这种化学炎症的刺激导致痛风急性发作 2 病例讨论 Casediscussion 药物降尿酸治疗原则 2 病例讨论 Casediscussion 心衰合并高尿酸血症的治疗 饮食治疗是降尿酸的基础治疗 但难以使尿酸长期达标荟萃分析显示 严格的饮食控制可以使血尿酸降低70 90 mol L 1 饮食干预 2 病例讨论 Casediscussion 心衰合并高尿酸血症的治疗 2 病例讨论 Casediscussion 心衰合并高尿酸血症的治疗 2 病例讨论 Casediscussion 抑制尿酸形成 黄嘌呤氧化酶抑制剂 可同时带来心血管获益 可用于肾结石和肾功能不全患者 根据eGFR选择剂量 成人初始剂量50 100mg d 每2 5周测血尿酸 未达标者递增50 100mg d 最大剂量600mg d 副作用包括超敏反应综合征 其危险因素包括HLA B 5801基因阳性 中国汉族人群基因突变阳性率10 5 应用噻嗪类利尿剂 肾功能不全 推荐在用药前进行基因筛查 阳性者禁用别嘌呤醇 高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂 高效 相对安全 轻中度肾脏或肝脏损害患者不需要改变剂量 初始剂量20 40mg d 2 5周后血尿酸不达标者逐渐加量 最大剂量80mg d 别嘌呤醇 非布司他 2 病例讨论 Casediscussion 促进尿酸排泄的药物 eGFR 20ml min 1 73m2或尿酸 600mg 24h不宜使用 尿路结石患者慎用 急性尿酸性肾病患者禁用 碱化尿液 保持尿量 起始剂量25 50mg d 2 5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 100mg d 早餐后服用 推荐将尿PH值维持在6 2 6 9 增加尿酸溶解度碳酸氢钠 起始剂量0 5 1 0gtid 口服 长期应用需警惕钠负荷过重和高血压枸橼酸盐制剂 起始剂量2 5 5 0g d 苯溴马隆 碱化尿液 2 病例讨论 Casediscussion 氯沙坦 使血尿酸进一步降低7 15 非诺贝特 使血尿酸进一步降低15 30 阿托伐他汀 使血尿酸进一步降低6 10 兼有促尿酸排泄的药物 促进尿酸分解 尿酸酶 2 病例讨论 Casediscussion 心衰合并痛风急性发作的治疗 控制症状 非甾体类消炎药和秋水仙碱的痛风急性发作期的一线用药 非甾体类消炎药和秋水仙碱治疗无效或使用受限的患者可选用糖皮质激素 非甾体类消炎药可引起钠潴留 外周血管收缩 减弱利尿剂和ACEI的疗效 并增加其毒性 可能加重心衰症状 糖皮质激素类可引起水钠潴留 加重心衰 对于心衰患者不宜使用 心衰合并痛风发作时可选用秋水仙碱 避免使用非甾体类消炎药 3 总结 ResearchProcess 3 总结 ResearchProcess 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 J 中华内科杂志 2017 56 3 22 22 心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国专家共识小组 心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议 第二版 J 中国