2026年病历书写基本规范培训考试题库

2026年病历书写基本规范培训考试题库一、单项选择题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：按照《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这要求医师在接诊患者后，及时采集病史、查体并归纳分析，确保病历的时效性。2.患者因“肺炎”入院，住院期间病情突然恶化，需要进行抢救。抢救记录应在抢救结束后多少小时内据实补记？A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了保障抢救工作的顺利进行，同时不遗漏重要的医疗信息。3.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指明主要症状、部位及持续时间C.一般用诊断名称代替主诉D.待诊病例，可以写“发热查因”答案：C解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，必须包含症状或体征、部位及时间。原则上不能用诊断名称代替主诉，除非确无症状（如进行体检或确诊肿瘤化疗等），但对确诊的入院患者，主诉可以是确诊疾病名称及时间。选项C称“一般用诊断名称代替主诉”是错误的，只有在特定情况下允许。4.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。5.住院病历中，日常病程记录的频率要求是？A.病危患者每天至少记录1次B.病重患者至少2天记录1次C.病情稳定患者至少5天记录1次D.所有患者均需每天记录1次答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的患者，至少3天记录1次。选项B、C、D的描述均不准确。6.关于“现病史”的描述，下列哪项不属于必须包含的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.伴随症状D.患者父母的家族遗传病史答案：D解析：现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗经过。家族遗传病史属于“既往史”或“家族史”范畴，不属于现病史。7.主治医师首次查房记录应在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划等。8.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.患者经治医师发生变更B.患者转科C.医师轮转倒班D.医师夜间值班次日交班给日班医师答案：D解析：交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。常规的日夜值班交接通常通过值班日志或危重患者交接记录体现，不针对每个患者书写单独的“交接班记录”，除非是经治医师责任主体的变更。9.手术记录应由谁书写？A.参加手术的实习医师B.参加手术的进修医师C.术者D.第一助手答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有术者审阅签名。10.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。11.电子病历系统应当设置修改权限，医务人员修改电子病历时，系统应当进行以下哪项操作？A.允许直接覆盖原记录B.生成新的版本，保留原记录C.删除原记录后重新录入D.仅保留最后一次修改的内容答案：B解析：电子病历的修改必须保留痕迹。系统应当生成新的版本，保留原记录完整内容及修改痕迹，确保病历的真实性和可追溯性，防止随意篡改。12.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。注意与死亡病例讨论记录（一般在死亡后1周内）区分。13.下列关于“知情同意书”签署的要求，正确的是？A.患者本人无法签字时，可由护士代签B.实施保护性医疗措施时，可由主治医师签字即可C.患者具备完全民事行为能力，必须由患者本人签字D.紧急情况下，为抢救生命，可先实施手术，术后6小时内补签知情同意书答案：C解析：患者具备完全民事行为能力，必须由患者本人签字。选项A错误，应由法定代理人或授权委托人签字；选项B错误，保护性医疗措施需向近亲属说明并签字；选项D错误，紧急抢救无法签字时，应在病历中记录，并由医疗机构负责人或授权负责人批准，术后并非一定能补签，且流程更严谨。14.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方法是（纸质病历）？A.使用涂改液覆盖后重写B.使用刮擦字迹后重写C.用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在上面修改D.撕毁该页重新书写答案：C解析：纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。15.住院号的管理规则是？A.同一患者在同一医疗机构多次住院，使用不同的住院号B.同一患者在同一医疗机构多次住院，必须使用同一住院号C.住院号由科室自行编排D.住院号每年更新一次答案：B解析：为了实现病历资料的连续性和完整性，同一患者在同一医疗机构多次住院，应当使用同一住院号。16.下列哪项不属于“既往史”的内容？A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.本次疾病的发病情况答案：D解析：本次疾病的发病情况属于“现病史”。17.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血风险C.输血费用D.拟输血成分答案：C解析：输血知情同意书需明确输血目的、方式、指征、预期效果、可能发生的风险及处理措施等。费用属于医院常规收费告知，不作为医疗技术风险的知情同意核心条款，虽实际操作中可能提及，但规范核心在于医疗安全。18.门诊病历记录中，初诊病历应包括？A.主诉、现病史、既往史、查体、处理意见B.主诉、现病史、查体、处理意见C.主诉、查体、诊断、处理意见D.现病史、查体、辅助检查、处理意见答案：A解析：门诊初诊病历应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见及医师签名等。19.关于“辅助检查结果”的记录，要求是？A.只记录阳性结果B.只记录异常结果C.记录检查日期、项目及结果，阳性结果应重点记录D.必须粘贴原始报告单答案：C解析：辅助检查结果应记录检查日期、项目及结果。为了简洁，通常在病程记录中重点记录阳性结果，但对诊断和鉴别诊断有价值的阴性结果也应记录。不一定必须粘贴原始报告单（视归档要求而定，但病程记录是文字描述）。20.医嘱分为哪几种类型？A.长期医嘱、临时医嘱B.口头医嘱、书面医嘱C.护士医嘱、医师医嘱D.药物医嘱、检查医嘱答案：A解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分为长期医嘱和临时医嘱。21.临时备用医嘱（SOS）有效期为？A.4小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：C解析：临时备用医嘱（SOS）仅在规定时间内有效，过期由医师注明停止。通常有效期为12小时。22.重整医嘱的适用情况是？A.患者转科时B.医嘱过多需要整理时C.患者手术后D.患者出院时答案：B解析：重整医嘱是指在医嘱过多、更改频繁或有效长期医嘱超过整页时，为了清晰整洁而进行的整理。转科、手术通常有转科医嘱或术后医嘱，不一定非要“重整”。23.关于“术前小结”，下列说法正确的是？A.所有手术都必须书写B.仅大型手术需要书写C.应在术前24小时内完成D.由手术护士书写答案：A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。所有手术（包括常规小手术）均应书写术前小结。24.手术安全核查表（WHO标准）的执行时机是？A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前B.患者入室后、麻醉实施前、手术开始前C.术前准备时、手术开始时、手术结束时D.接患者时、麻醉诱导时、手术切皮时答案：A解析：手术安全核查必须按照“麻醉实施前”、“手术开始前”、“患者离开手术室前”三个时段进行。25.下列哪种情况可以书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.住院时间超过3个月C.更换经治医师时D.病情发生变化时答案：A解析：住院时间较长（超过1个月）的患者，应当每月书写阶段小结。26.疑难病例讨论记录，由谁审核签字？A.科主任B.主治医师C.住院医师D.护士长答案：A解析：疑难病例讨论记录内容主要包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。记录应由主持人审核并签字。27.关于“抢救记录”，下列描述错误的是？A.必须详细记录抢救过程B.必须记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救失败，必须记录死亡时间D.抢救记录必须在抢救结束后立即书写答案：D解析：抢救记录因抢救急危患者未能及时书写时，可在抢救结束后6小时内补记，并非“立即”。但抢救过程中的关键时间点（如用药时间、除颤时间）必须准确记录。28.住院病历首页中，“主要诊断”的选择原则是？A.病情最严重的诊断B.花费医疗资源最多的诊断C.对健康危害最大、住院时间最长的诊断D.本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断答案：D解析：主要诊断一般指患者住院的理由，原则是：对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。29.新生儿出生记录应由谁书写？A.助产士B.值班医师C.母亲的主治医师D.儿科医师答案：B解析：出生记录是指产妇分娩后，由经治医师/助产士/值班医师书写的记录。通常由接生的医师或助产士书写，但在规范中强调由医务人员书写，医师签名是法律效力的关键。30.关于“麻醉记录”，下列哪项是必须的？A.术中每5分钟记录一次生命体征B.详细记录麻醉用药的种类、剂量、给药途径和时间C.记录手术医师的姓名D.记录器械护士的姓名答案：B解析：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。必须详细记录麻醉用药、生命体征变化、麻醉操作等。记录频率视病情而定，非机械性5分钟一次。31.患者死亡后，死亡病例讨论应当在死亡后多少时间内进行？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。特殊情况（如涉及医疗纠纷）应及时讨论。32.下列关于“表格式病历”的描述，正确的是？A.可以完全替代文字叙述B.必须包含规范的医学术语C.可以留有空项D.不需要医师签名答案：B解析：表格式病历应当包含规范的医学术语，内容清晰，不得留有空项。无内容者划“—”。依然需要医师签名。33.医师开具“限制使用级”抗菌药物时，需经谁审批？A.科室主任B.具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科医师C.抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员D.药剂科主任答案：C解析：根据抗菌药物分级管理制度，限制使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员（通常是主治医师以上或抗感染专家）会诊同意后方可开具。34.病历书写中，关于“过敏史”的描述，要求是？A.仅记录药物过敏史B.记录药物及食物过敏史，并注明过敏反应的具体表现C.如无过敏史，可留空D.仅记录是否有过敏，无需记录具体表现答案：B解析：过敏史应当详细记录药物及食物过敏名称，以及过敏反应的具体表现（如皮疹、休克等）。如无过敏史，应注明“未发现”或“否认”。35.住院病历中，“诊断依据”应写在？A.入院记录B.首次病程记录C.术前小结D.阶段小结答案：B解析：首次病程记录的必备内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。入院记录中主要体现病史和查体，诊断依据通常在首次病程记录中逻辑性呈现。36.患者进行有创诊疗操作前，必须签署？A.手术知情同意书B.特殊检查/特殊治疗知情同意书C.住院知情同意书D.输血知情同意书答案：B解析：进行各种有创诊疗操作（如穿刺、内镜检查治疗等）前，应当向患者告知并签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。手术通常签署手术同意书，虽属有创，但单列。37.关于“会诊记录”，下列说法正确的是？A.会诊医师应在24小时内完成会诊记录B.急诊会诊应在10分钟内到达C.会诊记录只需记录会诊意见D.申请会诊医师无需在病程记录中记录会诊意见执行情况答案：B解析：急诊会诊受邀医师应在10分钟内到达。普通会诊应在48小时内完成。会诊记录应包括会诊意见、会诊医师签名等。申请医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。38.病历保管期限中，门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.30年D.永久答案：B解析：医疗机构门诊病历的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。39.下列哪项不是“复制病历”的合法主体？A.患者本人B.患者代理人C.保险公司D.患者同事（无授权）答案：D解析：患者本人或其授权代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付医疗费用的基本医疗保障经办机构、患者委托的律师等可以申请复制病历。同事若无授权委托书，无权复制。40.“医嘱”不得包含下列哪项内容？A.药品名称、剂量、用法B.护理级别C.饮食种类D.对患者的心理疏导建议答案：D解析：医嘱是医学指令，包括药品、检查、护理、饮食等。心理疏导建议属于护患沟通或心理治疗记录范畴，不属于医嘱格式。41.住院号编排错误的是？A.一号到底B.流水号C.科室自行编码D.全院统一编码答案：C解析：住院号应由医院信息管理部门或病案科统一编码管理，确保唯一性，不能由科室自行编码。42.关于“再次入院记录”，主要侧重于？A.记录既往所有的住院经过B.重点记录本次入院的原因及既往疾病诊治后的情况C.抄写上次入院记录D.仅记录现病史答案：B解析：再次入院记录是指患者因同一种疾病再次住院时书写的记录。重点应记录本次入院的原因，以及上次出院后病情的演变情况、诊治经过等。43.下列哪项属于“特殊治疗”？A.静脉输液B.肌肉注射C.机械通气D.口服给药答案：C解析：特殊治疗指具有较高风险、需使用特殊技术或设备的治疗。机械通气属于有创或高风险特殊治疗。静脉输液、肌注、口服给药属于常规治疗。44.电子病历中，医务人员身份识别标志是？A.用户名B.工号C.电子签名D.密码答案：C解析：电子病历系统应当使用经国家认可的电子签名技术进行身份认证。电子签名具有法律效力。45.“病程记录”中，关于“时间”的记录要求是？A.只记录日期B.记录到小时C.记录到分钟D.记录到秒答案：C解析：病程记录书写的时间应精确到分钟，尤其是在抢救记录、手术记录等关键环节，精确的时间对于医疗行为的判定至关重要。46.下列哪项不是“住院病历”的组成部分？A.住院志B.体温单C.医嘱单D.挂号单答案：D解析：住院病历包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及护理记录单、病理资料、护理记录等。挂号单属于门诊流程文书。47.关于“实习医务人员”书写病历的规定，是？A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写病程记录C.可以书写，但需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.不得书写任何医疗文书答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。他们不具备独立执业的法律资格。48.患者因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术后发现“阑尾类癌”，病理诊断与临床诊断不符。此时应？A.修改术前诊断B.在术后病程记录中记录病理诊断回报，并修正诊断C.隐瞒不报D.撤销原手术记录答案：B解析：当病理诊断与临床诊断不符时，应在收到病理报告后的病程记录中详细记录，并根据病理结果修正临床诊断。不能修改已经归档或过去时间点的记录。49.下列关于“知情同意”的豁免，正确的是？A.法律法规规定无需说明的B.患者家属要求不说明的C.医师认为不需要说明的D.患者文盲无法理解的答案：A解析：在法律规定的特定情况下（如紧急抢救生命无法取得家属意见、法律法规规定的强制医疗等），可以豁免部分知情同意程序，但需在病历中记录。50.病历封存时，下列哪项是必须的？A.仅封存主观病历B.仅封存客观病历C.封存全部病历（主观+客观），复印件封存D.由患者保管封存件答案：C解析：发生医疗纠纷时，应封存全部病历（包括主观病历和客观病历）。封存件由医疗机构保管，或者由双方共同认可的第三方保管。二、多项选择题（共30题，每题2分）51.下列哪些属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的六大核心原则。52.病历中“既往史”应包括哪些内容？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、预防接种史）C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史答案：ABCDE解析：既往史全面记录患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康、疾病史、手术外伤、输血、过敏等。53.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心搏骤停B.患者呼吸衰竭需插管C.患者血压突然下降需升压药维持D.患者发生过敏性休克E.患者临终关怀答案：ABCD解析：凡涉及对患者生命体征进行紧急干预、实施心肺复苏、使用生命支持系统等抢救措施时，均需书写抢救记录。临终关怀如无抢救措施则不写抢救记录。54.电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.身份识别B.病历修改痕迹追踪C.超权限修改限制D.数据备份与恢复E.阅读权限控制答案：ABCDE解析：电子病历系统必须具备严格的安全管理功能，包括身份认证、痕迹管理、权限控制、数据备份等，以保障病历安全。55.下列哪些文书属于“主观病历”？A.病程记录B.会诊记录C.死亡病例讨论记录D.化验单E.知情同意书答案：ABC解析：在医疗纠纷处理中，主观病历通常指医务人员根据患者病情进行主观分析、讨论的记录，如病程记录、会诊记录、讨论记录等。化验单、知情同意书、体温单等属于客观病历。56.手术同意书的主要内容包括？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中/术后可能出现的并发症D.手术风险E.替代医疗方案答案：ABCDE解析：手术同意书需全面告知患者病情、手术方案、风险、并发症及替代方案，保障患者知情选择权。57.下列哪些人员可以审阅修改实习医师书写的病历？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师E.护士长答案：ABCD解析：只有注册的执业医师可以审阅并签名实习医师的病历。护士长无权审阅医疗文书。58.病历书写中，关于“时间”的表述，正确的是？A.使用24小时制B.记录到分钟C.可以使用“今天”、“昨天”D.必须使用阿拉伯数字E.记录到秒答案：ABD解析：病历书写中时间应采用24小时制，记录到分钟，使用阿拉伯数字。禁止使用模糊时间词如“昨天”。59.下列哪些情况需要签署“输血知情同意书”？A.择期手术备血B.急性大出血输血C.输注血小板D.输注血浆E.造血干细胞移植答案：ABCDE解析：所有涉及血液及血液成分输注的治疗，均需签署输血知情同意书。60.医疗机构应当对病历质量进行评价，评价的重点包括？A.病历的及时性B.病历的完整性C.病历的规范性D.病历的真实性E.医疗核心制度的落实情况答案：ABCDE解析：病历质量评价涵盖形式（及时、完整、规范）和内涵（真实、核心制度落实）等多个维度。61.下列哪些属于“手术安全核查”的内容？A.患者身份核对B.手术部位核对C.手术方式核对D.麻醉及手术风险核对E.植入物核对答案：ABCDE解析：手术安全核查（Time-out）涵盖患者、部位、方式、风险、植入物等所有关键安全要素。62.病历归档后，原则上不予修改，但确需修改时，应？A.经医务处批准B.在病历复印件上修改C.在原记录上直接修改D.注明修改日期、修改人员签名E.保留原记录清晰可见答案：ADE解析：归档病历修改属于特殊管理，需经批准，且必须保留原记录，注明修改信息，严禁覆盖原内容。63.下列哪些记录需要“主持医师”审核签名？A.疑难病例讨论记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.出院记录E.常规查房记录答案：ABC解析：疑难、术前、死亡等重要的讨论记录，通常由科主任或主持人审核签名，体现集体决策的严肃性。64.关于“医嘱”的执行，下列说法正确的是？A.护士执行医嘱后必须签名B.临时医嘱应在规定时间内执行C.对有疑问的医嘱，护士应先核实后执行D.口头医嘱仅限抢救时使用E.长期医嘱有效直至停止答案：ABDE解析：医嘱执行需双人核对或严格核实。对有疑问的医嘱，必须核实清楚无误后方可执行，严禁“先执行后核实”。口头医嘱仅限抢救，且需补记。65.下列哪些属于病历中的“辅助检查”？A.血常规化验单B.CT影像片及报告C.心电图报告D.病理诊断报告E.医师查体的听诊结果答案：ABCD解析：辅助检查指通过实验室、影像、电生理等手段获得的检查结果。医师查体属于体格检查，不属于辅助检查。66.患者有权复印的病历资料包括？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.病理资料E.输血治疗知情同意书答案：ABCDE解析：患者有权复印客观病历（如体温单、医嘱单、化验单、辅助检查报告）及主观病历（如病程记录、知情同意书等）。目前法规允许复印全部病历。67.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者病情需要转入其他科室治疗B.患者因床位原因转入其他科室C.患者自动要求转科D.科室间会诊E.患者出院去外院治疗答案：ABC解析：转科记录是患者转科时书写的记录，包括转入和转出记录。会诊不转科不写转科记录。去外院属于出院。68.“诊断”书写时，应遵循的规范包括？A.诊断名称规范B.符合ICD编码要求C.排序性（主要诊断在前）D.症状体征诊断可以作为最终诊断E.可以使用英文缩写答案：ABC解析：诊断应规范、排序。症状体征诊断通常作为初步诊断或待查诊断，确诊后应使用疾病名称。避免随意使用非标准英文缩写。69.下列哪些属于“医疗核心制度”且与病历书写密切相关？A.首诊负责制B.三级查房制C.疑难病例讨论制D.危重患者抢救制E.死亡病例讨论制答案：ABCDE解析：所有核心制度都需通过病历书写来体现和落实。病历是核心制度执行的载体。70.关于“麻醉知情同意书”，必须告知的风险包括？A.麻醉意外B.过敏反应C.术中知晓D.神经损伤E.术后恶心呕吐答案：ABCDE解析：麻醉风险涵盖从轻微不适（恶心呕吐）到严重并发症（损伤、意外、死亡）的所有可能性，均需告知。71.下列哪些内容应包含在“首次病程记录”的“诊疗计划”中？A.拟进行的检查项目B.拟采取的治疗措施C.护理级别D.饮食注意事项E.预计住院天数答案：ABCD解析：诊疗计划是具体的医疗安排，包括检查、治疗、护理、饮食等。预计住院天数通常不作为必须书写的硬性指标，属于预估。72.病历书写中，可以使用缩写的前提是？A.行业内公认B.无歧义C.在病历中首次出现时注明全称D.医师个人习惯E.为了书写速度答案：ABC解析：缩写必须规范、公认、无歧义。首次出现建议注明全称。个人自创缩写禁止使用。73.下列哪些情况可能导致病历书写不合格？A.病程记录拷贝复制导致内容错误（如男性患者出现月经史）B.抢救记录未记录抢救时间C.知情同意书未签署日期D.只有电子签名无纸质归档签名（如系统不支持）但若需归档打印而未签，则不合格。E.修改病历未保留修改痕迹答案：ABCDE解析：这些都是典型的病历书写缺陷，属于质控扣分甚至判定为不合格病历的依据。74.“出院医嘱”应包括？A.出院带药（名称、剂量、用法、用量）B.复诊时间C.饮食与活动指导D.病情变化时的处理建议E.住院期间的总结答案：ABCD解析：出院医嘱指导患者出院后的康复和用药。住院总结是出院记录的内容，不是医嘱。75.下列哪些人员有权在病历中签名？A.实习医师B.试用期医师C.注册执业助理医师（在乡级医疗机构）D.注册执业医师E.进修医师（已办理执业地点变更或备案）答案：CDE解析：只有具备执业资格的医师（执业医师、符合条件的助理医师、备案的进修医师）才能独立签名。实习、试用期医师需上级医师审签。76.关于“体格检查”记录，要求是？A.内容全面B.有鉴别诊断意义的阴性体征需记录C.胸部听诊必须记录“心音未闻及异常”D.按系统顺序书写E.只记录阳性体征答案：ABD解析：体格检查应全面，按系统顺序。对诊断有价值的阴性体征必须记录。不能只记阳性，也不能机械记录“无异常”而无具体描述（如心肺听诊具体描述）。77.下列哪些属于“特殊检查”？A.冠状动脉造影B.支气管镜C.胃镜D.腰椎穿刺E.CT增强扫描答案：ABCDE解析：凡是有创、高风险、使用造影剂或需特殊准备的检查，均属于特殊检查，需签署知情同意书。78.病历封存启封时，必须有哪些人在场？A.医疗机构代表B.患者本人或其代理人C.公证人员D.媒体记者E.保险公司代表答案：AB解析：病历封存和启封，必须在医患双方都在场的情况下进行，以确保公正性。79.“现病史”中“诊治经过”应包括？A.曾在哪家医院诊治B.做过哪些检查及结果C.服用过哪些药物及疗效D.曾诊断为何病E.患者的家族史答案：ABCD解析：诊治经过记录本次疾病在外院的诊疗情况。家族史属于既往史/家族史。80.电子病历的打印归档要求是？A.打印后必须手写签名B.打印版本应当清晰C.打印版本应与电子记录一致D.可以修改打印版的内容以使其更整洁E.必须使用A4纸答案：BC解析：电子病历打印归档时，应符合规范。是否手写签名视医院具体规定（有的医院全流程电子签名，无纸化）。严禁修改打印内容使其与电子版不一致。三、判断题（共20题，每题1分）81.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。答案：错误解析：根据《规范》，抢救结束后补记病历的时限是6小时，而非12小时。82.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。答案：正确解析：这是病历书写的基本规范，确保专业性和通用性。83.实习医师书写的病程记录，只要内容正确，可以不需要上级医师签名。答案：错误解析：实习医务人员不具备独立执业资格，其书写的所有病历必须经注册医务人员审阅、修改并签名。84.门诊病历应当由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。答案：正确解析：符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。85.患者入院后，经治医师必须立即书写“首次病程记录”。答案：错误解析：首次病程记录应在入院后8小时内完成，并非“立即”，但应尽快完成。86.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。答案：正确解析：这是电子病历安全管理的基本要求，防止病历被随意篡改。87.手术记录如有特殊需要，可以由第一助手书写，但手术者必须签名。答案：正确解析：特殊情况下（如手术者因故无法书写），可由第一助手书写，术者必须审阅签名。88.死亡记录中，死亡时间应当精确到小时。答案：错误解析：死亡时间应当精确到分钟，这对于判断抢救是否有效至关重要。89.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，经医师核实无误后执行。答案：正确解析：这是防止口头医嘱执行错误的核查程序。90.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮刀刮除后重写。答案：错误解析：严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。应双线划去并在上修改。91.患者有权复印其门诊病历和住院病历中的所有资料。答案：正确解析：根据相关法规，患者有权复制全部病历资料（包括主观和客观病历）。92.主治医师日常查房记录，对一般患者至少每周记录1次。答案：错误解析：规范要求主治医师对普通患者至少每周查房2次，对危重患者随时查房。记录频率应体现查房频率。93.输血治疗知情同意书只需签署一次，后续输血无需再次签署。答案：错误解析：每次输血前均应进行风险告知并签署知情同意书，因为每次输血风险独立存在。94.病历资料中，体温单、医嘱单、辅助检查报告单属于客观病历。答案：正确解析：客观病历指记录患者客观症状、体征、检查结果的资料。95.医疗机构发生医疗纠纷时，封存病历可以是复印件。答案：正确解析：封存病历可以是原件，也可以是复印件，但由医疗机构保管。封存件由医疗机构保管。96.病历中，凡是有“诊断”的地方，都必须有“诊断依据”。答案：错误解析：并非所有地方。例如“出院诊断”在出院记录中，不一定在每一条后都跟依据，依据主要在首次病程记录、阶段小结、确诊记录等关键节点体现。97.患者具有完全民事行为能力但因昏迷无法签字，其法定代理人签字即可。答案：正确解析：患者无法签字时，应由其授权人或法定代理人签字。98.再次入院记录中，必须详细记录上次出院后的用药情况。答案：错误解析：应记录上次出院后的病情演变情况，用药情况是其中一部分，但并非“必须详细”到所有药物，重点是与本次入院相关的用药和病情。99.电子病历的归档时间应当在患者出院后24小时内。答案：错误解析：出院记录在24小时内完成，但电子病历的归档（锁定）通常有更宽裕的时间窗口，具体视医院规定，但一般要求在出院后短期内归档，非强制24小时归档全部系统锁定。100.住院病历首页中，手术及操作编码应当符合ICD-9-CM-3规范。答案：正确解析：这是病案首页数据填报的国家标准要求。四、填空题（共20题，每空1分）101.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：蓝黑墨水或碳素墨水（注：电子病历除外，此处指纸质）解析：纸质病历书写要求字迹清晰，使用特定墨水以利保存。102.入院记录的要求之一是对“既往史”的书写，一般应包括________、手术外伤史、输血史、过敏史等。答案：既往一般健康状况、疾病史解析：既往史的主要组成部分。103.首次病程记录的内容包括“病例特点”、“________”及“诊疗计划”。答案：诊断依据及鉴别诊断解析：首次病程记录的三大核心要素。104.抢救记录是指抢救结束后________小时内据实补记的记录。答案：6解析：抢救记录补记时限。105.住院病历中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。答案：1解析：病危患者病程记录频率要求。106.手术记录应当在术后________小时内完成。答案：24解析：手术记录完成时限。107.医嘱分为长期医嘱和________。答案：临时医嘱解析：医嘱的分类。108.患者死亡后，死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。答案：24解析：死亡记录完成时限。109.电子病历系统应当设置________，医务人员修改时，系统应当进行身份识别，并保存修改痕迹。答案：修改权限解析：电子病历权限管理要求。110.主治医师首次查房记录应当在患者入院后________小时内完成。答案：48解析：主治医师首次查房时限。111.知情同意书经患方签字后，方表明________已履行告知义务。答案：医方解析：知情同意书签署的法律意义。112.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。答案：即时解析：门诊病历的即时性要求。113.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。答案：完整解析：病历书写基本原则。114.医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，病历编号应当________。答案：唯一解析：病历编号管理原则。115.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的；________；临床试验性治疗；可能造成较大经济负担的。答案：临床试验性治疗（重复？题目中已有，填空应为：需经患者或其家属签字同意的？）修正：通常定义为：涉及新开展的、需经患者或其家属签字同意的。此处根据常规规范填空：临床试验性治疗；需经患者签字同意的。(注：原题干已包含临床试验性治疗，此处填“需经患者或其家属签字同意的”)116.住院病历首页的“确诊日期”是指________明确的日期。答案：经治医师确诊解析：确诊日期定义。117.病程记录中，________记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。答案：首次解析：首次病程记录定义。118.医师开具医嘱，每项医嘱只包含________，并注明下达时间。答案：一个内容解析：医嘱书写原则，避免混淆。119.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签字。答案：法定代理人解析：无民事行为能力患者签字规定。120.病历保管期限，住院病历自患者最后一次出院之日起不少于________年。答案：30解析：住院病历保管期限。五、简答题（共5题，每题5分）121.简述“主诉”的书写要求及注意事项。答案：（1）定义：主诉是指患者就诊的主要原因。（2）结构：一般由症状（或体征）+持续时间组成。（3）字数：简明扼要，一般不超过20个字。（4）用语：应使用医学术语，避免使用诊断名称（除非确无症状）。（5）原则：主诉应能导致第一诊断。（6）特殊情况：如待查，可写“xx查因”；如无症状入院，可写“确诊xx疾病x时间，要求xx治疗”。122.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包含哪些内容？答案：病例特点应当是对入院记录、辅助检查等进行高度提炼，包括：（1）一般情况：患者姓名、性别、年龄、主诉等。（2）重要病史：现病史的要点（起病、主要症状、演变、诊疗经过），既往史、个人史、家族史中的相关阳性及阴性资料。（3）体格检查：生命体征，以及与诊断和鉴别诊断相关的阳性体征和具有重要鉴别意义的阴性体征。（4）辅助检查：入院时所做的与诊断相关的辅助检查结果，按时间顺序或系统顺序列出。123.简述电子病历系统应当具备的哪些功能以保障病历质量与安全？答案：（1）身份识别功能：使用电子签名进行身份认证。（2）权限控制功能：设置不同级别医务人员的书写、审阅、修改