铁门设计缺陷失去平衡砸伤人

铁门设计缺陷失去平衡砸伤人铁门设计缺陷失去平衡砸伤人 企业名称 广西 分公司 发生事 故时间 2008 年 1 月 14 日 伤亡人数 轻伤 1 人 生产过 程 其它 直接经济 损失 0 71 万元 间接经 济损失 万元 事故经过 2008 年 1 月 14 日 检修厂检修车间安排更换电解三车间的 004 电解槽的槽壳和摇篮架 20 30 左右作业结束 在进行收尾工作时 技术员黄某与职工唐某两人去将电解三车间通往七冶的铁门关上 该 铁门是个南北方向的推拉式铁门 当二人由南向北将铁门关至一半时 便推不动了 20 35 左右 车间副主任刘某经过 见状便加入将铁门 继续由南向北推 三人合力将铁门推至上锁点 发现门扣与锁扣错位 无法上锁 便将铁门由北向南回推 第一次没有推动 随后黄某面朝 西用肩膀靠在铁门高约 1 2 靠下的位置 刘某站在黄某左侧 头在铁门 东则用右肩和手抵在铁门上 在黄某肩膀下方处职工唐某则面朝南半 蹲用双手抵住门框进行第二次推门 就在大家用力推的时候 铁门发 生了向东方向倾倒 将刘某的头部及躯体上部压在铁门下 事故原因 一 直接原因 1 铁门存在严重缺陷 铁门上部 16 个滑轮中 北端 3 个滑轮早已 脱落 断口老旧 最南边 1 个滑轮有 2 3 未焊满 其他滑轮有明显的 焊接缺陷 2 刘某等三人合力将铁门由北向南回推时 用力不当 铁门失去平 衡 向东倾倒 二 间接原因 1 铁门设计及设计管理存在缺陷 铁门设计者没有设计资质 铁门设计没有遵循本质安全化原则 随意进行设计变更 铁门原设计高 1770mm 中间 970mm 单面铁 皮 后应电解铝厂要求在施工时改为高 1950mm 双面全高铁皮 施工 单位没有对变更可能带来的风险进行详细分析 核实就贸然同意变更 另外设计变更仅凭相关人员口头通知 没有经过正规的书面申请 审 批程序 2 铁门施工制作存在缺陷 铁门上部 16 个滑轮有 4 个脱落 其中南端 1 个断口约 1 3 为新鲜 断面 北端也有 3 个滑轮断口均老旧 检查其他滑轮发现明显的焊口 未焊满现象 选用 dn15 钢管固定滑轮也不合适 3 铁门的管理和使用维护存在缺陷 电解三车间负责保管铁门钥匙 成为事实上的铁门管理单位 但 只是提供铁门钥匙开铁门 没有对铁门进行检查 也没有进行过维护 铁门的管理和使用分开 造成铁门存在的质量问题和安全隐患一直没 有被发现和解决 铁门的管理和使用单位有关人员长期忽视铁门存在 的隐患 对可能导致事故发生的危险认识不足 没有引起足够的重视 4 检修厂有关人员没有对本单位使用的铁门进行危险源辨识 刘某 等三人没有严格贯彻执行 所有作业行为之前必须预先进行安全确认 的 原则 在铁门较难推动的情况下 未仔细检查和安全确认 强行推动 铁门 事故责任及处理情况 根据事故分析结果 对本起事故当中相关单位和人员责任认定如 下 一 施工单位在没有资质的情况下进行铁门的设计 变更 且 施工质量存在严重缺陷 造成铁门存在安全隐患 对本起事故的发生 负主要责任 二 刘某 黄某 唐某三人没有严格贯彻执行公司 1331 安全理 念中 所有作业行为之前必须预先进行安全确认 的原则 在铁门无法推 动的情况下 不进行仔细检查 确认 强行推动使铁门发生倾翻 对 本起事故发生负次要责任 三 检修厂检修车间主任李某作为车间安全第一责任人 刘某 作为车间主管安全的责任人对本起事故负有领导责任 四 装备能源部炉修科未核实设计者是否具备设计资质就批准 设计方案 不依据正常工作程序审核设计变更 验收时未严格把关 对本起事故负有管理责任 五 电解铝厂机动科在铁门施工完成后 未认真对铁门及附属 设施进行检查 验收时未严格把关 作为铁门管理单位 电解铝厂电 解三车间没有认真履行管理责任 对本起事故的发生负有管理责任 为了教育事故责任者及各级管理人员和广大员工 杜绝类似事故 的发生 根据公司相关规定并经公司职业健康安全与环境委员会讨论 决定 对相关责任人做如下处理 一 对施工单位给予扣款 5000 元的处理 并在今后 本文件下 发之日起一年内 该施工单位承包公司的任何工程项目时给予安全方 面的黄牌警示 公司有发包权的部门在发包工程给该施工单位时要首 先进行安全论证 确保不再出现类似的安全风险时才能发包 二 扣发检修厂检修车间 2008 年 1 月份 10 的月奖金 扣发检 修厂检修车间主任李某 副主任刘某 员工黄某 唐某 4 人 2008 年 1 月份全月奖金 三 按照规定分别对装备能源部和电解铝厂进行扣发奖金的处 理 四 对有关人员的责任追究和其他责任人员的处理责成检修厂 依照公司和分厂相关制度 文件的规定进行处理 并将处理情况报公 司安全环保部备案 防范措施 为避免相同和类似事故发生 根据事故分析结果 结合公司实际 提出以下防范措施 一 各车间 班组一定要认真按照公司 危险源辨识 风险评 价和风险控制程序 要求开展危险源辨识 危险源辨识 一定要覆盖本 单位的全部生产经营或职能管理活动 应包含 常规和非常规活动 所 有进入工作场所的人员 包括合同方人员和访问者 的活动 工作场 所的设施 无论由本组织还是由外界所提供 各车间 班组应充分 利用正在开展的年度危险源重新辨识的机会 深入查找本单位危险源 辨识存在的不足和遗漏之处 在危险源辨识工作中要加强辨识的深度 和广度 特别是对那些虽然不属于本单位管辖但经常会使用的设备设 施 要按照规范要求补充完善相关危险源辨识 危险源辨识要坚持 全 员参与 原则 要让每一位员工都明白自己岗位 作业场所及周边存在 的危险危害并熟悉风险控制措施 二 加强员工安全教育培训 不断提高员工安全意识 引导员 工真正从行动上贯彻执行公司 1331 安全理念 三 各单位要加强对 三不 环节的重视 在坚持抓好危险作业审 批 监护的同时高度关注那些对 不容易引起人们重视的地方 人们认 为不显眼的工作 大多数人认为危险性小不会引起伤害事故发生的工 作 四 具有工程外委发包权的职能部门 科室 要加强工程施工 管理 发包单位要认真审核施工单位相关资质 强化从设计 施工到 验收整个过程的安全管理 设计变更按照相关规定办理书面审批手续 五 各单位应对本单位承担施工质量监理的小工程和小改造 加强管理 确保施工质量 六 电解铝厂应立即明确更新改造后铁门的管理单位和责任人 指定专人负责铁门的日常点检 维护工作 各使用单位在使用铁门前 应进行安全确认 并及时把使用过程中存在的问题向管理单位反映 七 公司各单位应充分吸取本事故教训 立即开展