脑出血护理查房

1 时间 地点 主持人 参加人员 扈新妹 病例简介 患者曹大锁 男性 67 岁 25 床 以 突发神志不清 呕吐 3 小时 于 2012 3 9 7 30 入急诊科 患者家属发现患者 3 小时前无明显诱因突然出现神志不清 呼之不应并伴有呕 吐 呕吐物为胃内容物 具体不详 无四肢抽搐 无咳嗽咳痰 遂急诊于我院急诊 门诊测血压 220 110mmhg 查颅脑 CT 提示 右基底节脑干出血 血肿迫入脑 室 为 进一步诊治 拟 脑干 出血 原发性高血压病 收住院 入院体查 神志昏迷 对刚反射消失 左侧瞳孔 5mm 右侧 瞳孔 4 mm 双侧呼吸音粗 T 38 P 97 次 分 BP 205 110mmhg R 19 次 分 HR 97 次 分 率 齐 腹平软 四肢肌力检查不合作 双巴氏征 辅助检查 颅脑 CT 提示 右基底节脑干出血 血肿迫入脑 室 血常规示 WBC 17 8X10 L HB 137g L 血生化示血糖 5 5mmol L 肌酐 179umol L 乳酸脱氢酶 233IU L 钾 3 43mmol L 床边心电图示 窦性心动过速 既往史 患者发 病前有 高血压病 史 有 痛风 史 否认有 冠心病 糖尿病 病史 否认有 肝炎 结核 伤寒 病史 无重大及外伤史 无 食物及药物过敏史 有长期饮酒史 30 年来每天 100ML 有长期吸烟史 10 年 每天 20 支 预防接种不详 诊疗计划 1 予特级护理 监测 BP R P SPO2 神志瞳孔 2 卧床休息 保持大便通畅 注意避免误吸的发生 注意翻身 预防褥疮 3 患者脑出血诊断明确 故予 20 甘露醇 125mlQ6h 快速静滴脱水 醒脑静改善脑细胞代谢 以及泮托 拉唑保护胃黏膜 4 患者体温高 在 38 39 5 之间 予头戴冰帽 降温并保护脑组织 5 患者入 院时血压值偏高 予硝普钠 糖水视血压值调节 于 20 00 时血压值 119 82MMHG 予暂停硝普钠组 并弃去余液 3 月 26 日 4 00 时瞳孔等大等圆 约 5mm 对光反射消失 血压值增高至 240 132mmHg 予甘露醇 125ml 快速静滴 到 5 00 时血压值降至 155 92mmHg 6 00 时血压 95 72mmHg 予 加快液体静滴 于 7 00 时血压为 62 34mmHg 13 小时的总入量为 2859ml 总出量为 5700ml 负了 2841ml 予双管快速补液 并予糖水 多巴胺 间羟胺组另一液路静滴 视血压值调节 到 8 00 时血 压回升至 125 78mmHg 予继续密切观察血压 患者病情危重 血压反复波动大 预后差 患者家属 要求回当地继续治疗 由院前医护人员护送回当地 继续观察病情 并向医护人员详细交代注意事 项 患者家属表示对病情理解 并签字 于 3 月 26 日 9 40 出院 现在我们来回顾下脑出血 一 定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉 毛细血管或静脉破裂而引起的出血 占全部脑卒中 20 30 本病好发于 50 65 岁 男女发病率相近 年青人患高血压可并发脑出血 主要临床特征 为突然发病 头痛 呕吐 偏瘫和不同的意识障碍 二 病因 2 大约半数是因高血压所致 以高血压合并小动脉硬化最常见 其他病因包括脑动脉粥样硬化 血液 病 动脉瘤 动静脉畸形 脑淀粉样血管病变 脑动脉炎 先天性血管畸形 梗死性脑出血 抗凝 或溶栓治疗等 三 临床表现 多数有高血压 头痛病史 寒冷季节发病率高 多在体力活动或精神激动时发病 急性期表现有头 痛 头晕 呕吐 脉搏减弱 意识障碍 偏瘫 失语 偏盲 大小便失禁等 发病时血压升高 170 110 mmHg 23 9 14 6kPa 以上 多数患者脑膜刺激征呈阳性 瞳孔常有双侧不等大 眼底可 见动脉硬化 出血 破入脑室或脑干出血则出现深昏迷 高热 去大脑强直 瞳孔缩小或扩大 六 治疗 要点 脑出血急性期治疗原则是 安静卧床 脱水降颅压 防治继续出血 加强护理 防治并发症 以挽救生命 降低死亡率 残疾率 减少复发 1 急性期尤其是发病后 24 48 小时内应避免搬动 卧床休息 2 4 周 保持病室安静 减少探视 避 免情绪激动 严密观察体温 脉搏 血压 呼吸等生命体征 注意瞳孔和意识变化 保持呼吸道通 畅 改善脑缺氧 及时清理呼吸道分泌物 吸痰 头部抬高 30 度并偏向一侧 间断给氧 痰多不易 吸出时立即气管切开 2 保持水 电解质平衡和营养 有意识障碍 消化道出血宜禁食 24 48 小时 病后每日入液量可按 前一日尿量 500 ml 计算 如有高热 多汗 呕吐 腹泻 适当增加入液量 维持中心静脉压 5 12 cmH20 防止低钠血症 以免加重脑水肿 调整血糖 维持血糖在 6 9MMOL L 之间 明显头痛 或过度烦躁不安者 可酌情给予镇静止痛剂 便秘者可使用缓泻剂 3 控制脑水肿 降低颅内压 脑出血后脑水肿在 48 h 达高峰 3 5 d 后逐渐消退 可持续 2 3 w 或更长 脑水肿可使颅内压增高 并致脑疝形成 是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素 可 采取下列措施降颅内压 1 头部降温 2 适度换气 利用人工呼吸给氧 降低动脉血二氧化碳 分压 3 脱水剂 甘露醇 甘油果糖 或加速尿交替使用 激素或人血白蛋白 4 控制高血压 根据患者年龄 病前有无高血压 病后血压情况等确定最适度血压水平 180 105 mmHg 以内可观察而不用降压药 180 105 mmHg 宜选用卡托普利 倍他乐克等降压药 5 防治再出血 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时 常用的有 EACA 氨甲苯酸 巴曲酶等 应 激性溃疡导致消化道出血时 西咪替丁 奥美拉唑等静滴 对预防和控制消化道出血有较好的效果 6 手术治疗 A 外科手术的目的主要在于清除血肿 降颅内压 使受压的神经元有恢复的可能 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化 打破危及生命的恶性循环 B 手术时机 早期或超早期 6 小时内 手术 对于解除高颅内压 减轻血肿对周围脑组织的压迫 提高治愈率及生存质量是 非常重要的 手术适应症 A 出血部位 浅部出血要优先考虑手术 如皮层下 壳核 外囊 及小脑出血 B 出血量 通常大脑半球出血量大于 30ML 小脑出血大于 10ML 既有手术指征 C 意识障碍 神志清醒的患者多不考虑手术 发病后意识障碍轻微 其后缓慢加深 就诊时意识中 3 度障碍者 应积极手术治疗 D 其它 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压过高 大于或等 于 200 120MMHG 眼底出血 病前有心肺肾等严重疾患者 脑疝晚期 双侧瞳孔散大这及脑干出血 者多不适于手术 刘芳 护理措施 1 基础护理 a 绝对卧床休息 采取头部抬高 15 30 促静脉回流 降低颅内 压 减轻脑水肿 b 保持病室安静 空气流通 c 对躁动不安的患者给予约束带约束 床旁加护床栏 必要时根据医嘱给予镇静剂 d 保持床铺平整 清洁 按时翻身 干燥 拍背 一般每 2 小时 1 次 必要时每 1 小时 1 次 预防压疮和肺部感染 e 保持肢体功能位 尽早对瘫痪肢体给予被动活动 f 高热 昏迷和鼻饲患者 做好患者的皮肤护理 心理护理 口腔护理及生活护理 并保持大便 通畅 预防并发症 g 体温过高 38 5 应给予头戴冰帽 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等 以降低脑代谢 缓解脑缺氧 减轻脑损害 2严密观察生命体征变化 因脑室再出血一般发生在术后 1 2d 故要经常呼唤病人以了解意识状态 意识 瞳孔的变化 往往早于生命体征的变化 意识障碍加重说明颅内压增高明显 头痛为颅内压增高最早期常见 的症状 颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐 同时持续监测血压脉搏 呼吸定时测量血氧饱和度 如发现异常及时报告医生并做好抢救准备 3 尿路感染 脑室出血患者小便大多不能自理 需留置导尿 而导尿管本身破坏尿道局部防御功能 容易导致 尿路感染 所以在脑室引流病人中 尽量缩短留置导尿管的时间 导尿操作过程严格执行无菌技术 插尿管时要动作轻柔 选择粗细合适的尿管 避免尿道损伤 保持尿管通畅 及时观察尿色 尿量 做好会阴部护理 4 压疮 压疮是由于局部组织受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 营养不良形成组织坏死性压力性溃 疡 一旦形成不仅给患者带来痛苦 而且加重病情 严重时可继发感染危及生命 为了预防压疮的 发生 床垫应松软有弹性 保持床单清洁平整 并给予定时翻身 拍背 给予背部护理 1 次 d 促 进局部血循环 除此之外 还可用气垫床 对预防压疮效果良好 王叶 补充 脑出血急救 1 保持镇静并立即将患者平卧 千万不要急着将病人送往医院 以免路途震荡 可将其头偏向一侧 以防痰液 呕吐物吸入气管 2 迅速松解患者衣领和腰带 保持室内空气流通 天冷时注意保暖 天热时注意降温 4 3 如果患者昏迷并发出强烈鼾声 表示其舌根已经下坠 可用手帕或纱布包住患者舌头 轻轻向外 拉出 4 可用冷毛巾覆盖患者头部 因血管在遇冷时收缩 可减少出血量 5 患者大小便失禁时 应就地处理 不可随意移动患者身体 以防脑出血加重 6 在患者病情稳定送往医院途中 车辆应尽量平稳行驶 以减少颠簸震动 同时将患者头部稍稍抬高 与地面保持 20 度角 并随时注意病情变化 有关脑出血的康复锻炼知识 脑出血急性期需卧床休息 4 6 周 待病情稳定后进行康复锻炼 在康复锻炼时主要针对患肢基本功 能的恢复 首先是腿的锻炼 先进行腿的负重训练 协助患者进行双腿站立 然后过渡到患腿独立 最后再进行行走锻炼 其次是对手的锻炼 患者双手有轻度浮肿 我们要协助进行由下而上的按摩 促进血液循环 消除 浮肿 手的功能锻炼主要是对肩 肘 指关节的功能恢复 指导患者先用