清溪镇“5.15”一般高处坠落事故调查报告_1

清溪镇清溪镇 5 155 15 一般高处坠落事故一般高处坠落事故 调查报告调查报告 2016 年 5 月 15 日下午 15 时 10 分许 位于清溪镇渔樑围 村工业区的东莞市宝三电子有限公司 以下简称宝三公司 发 生了一起生产安全事故 经随后到场的医护人员对宝三公司一 名锡炉工人抢救 确认已无生命迹象 为查明事故原因 确定 事故责任 追究事故责任者 总结教训 东莞市人民政府依法 成立了由清溪安监分局 清溪镇监察室 清溪镇公安分局 清 溪镇总工会等部门有关负责同志组成的清溪镇 5 15 事故调查组 进行调查处理 并邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事 故调查工作 现将事故调查情况汇报如下 一 事故单位的基本情况 发生事故的地点在东莞市宝三电子有限公司 宝三公司位 于清溪镇渔樑围村工业区 法定代表人是李国华 成立日期为 2003 年 4 月 18 日 经营范围为制造 销售 充电器 电源开 关 电源组件 电脑及电子零配件 货物进出口 依法须经 批准的项目 经相关部门批准后方可开展经营活动 李耀宗 男 1982 年 11 月 26 日出生 台胞证号 身 份证号码 户籍地址 台湾台北市 现住宝三公司员工宿舍 现任宝三公司内务总监 是宝三公司安全生产主要负责人 二 事故发生经过和事故救援情况 2016 年 5 月 15 日下午 13 时 30 分 宝三公司员工开始上 班 员工李启伦 张能 田昌红 龙伍凡 刘权 龚正付和邓 志强等 7 人在宝三公司一楼车间安装机械设备 其中李启伦 张能 田昌红 龙伍凡 刘权和龚正付等 6 人在车间内安装设 备 当时邓志强独自一人在同一生产车间的另一处安装锡炉机 工作进行到下午 15 时 05 分许 邓志强自己爬上锡炉机顶站着 安装锡炉机气管 锡炉机顶高度约 2 米高 离地约 1 7 米高 机器顶中央 1 8 米高处为锡炉机气管和空压机输气管的接头 15 时 30 分 邓志强在安装气管过程中 不小心踩空失去平衡 从锡炉机顶坠落 邓志强坠落后身体趴在地面 头部卡进了锡 炉机侧边的流水线铁架中 嘴部流血 不省人事 李启伦等在同一车间工作的 6 名员工听见有异响后 马上跑 过邓志强维修机器那边看见邓志强头部卡在流水线铁架上 李 启伦 张能等人将邓志强从流水线铁架中抬出 平放到旁边的 空地 邓志强卡在锡炉左侧流水线架里 李启伦与张能 2 人将邓 志强转移到平地躺下 等待医护人员抢救 当时发现邓志强头 部嘴巴附近有伤口 龙伍凡通知公司厂务并拨打 120 电话通知 救援 经到场的医护人员抢救 已无生命迹象 三 事故造成伤亡情况 一名锡炉工人邓志强经到场的医护人员抢救无效 确认死 亡 邓志强 男 汉 1991 年 7 月 20 日出生 身份证号码 户籍地址 四川省渠县有庆镇军营村 2 组 118 号 是清溪镇 渔樑围村东莞市宝三电子有限公司的锡炉工人 四 事故发生的原因和事故性质 一 事故原因 1 直接原因 锡炉工人邓志强安全生产意识淡薄 未能掌握本职工作场 所必要的安全生产知识 在锡炉上方作业未佩戴安全帽 从锡 炉上坠落时 头部受伤致死 是导致事故发生的直接原因 2 间接原因 作为事故发生单位 宝三公司未组织对从业人员进行安全 生产教育和培训 保证从业人员具备必要的安全生产知识 熟 悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 掌握本岗位的安 全操作技能 未为劳动者提供有效个人防护用品 并监督 教 育从业人员按照使用规则佩戴 使用 是造成事故发生的间接 原因 二 事故性质 综合以上事故发生的直接原因和间接原因 调查组认定 清溪镇 515 造成 1 人死亡的事故属于安全生产责任事故 事故 等级为 一般生产安全事故 五 事故责任认定及处理建议 一 事故责任的认定 锡炉工人邓志强安全生产意识淡薄 未能掌握本职工作场 所必要的安全生产知识 在锡炉上方作业未佩戴安全帽以及做 好必要的防护措施 从锡炉上坠下时 头部受伤死亡 对事故 的发生负有责任 宝三公司未组织对从业人员进行安全生产教育和培训 保 证从业人员具备必要的安全生产知识 熟悉有关的安全生产规 章制度和安全操作规程 掌握本岗位的安全操作技能 未为从 业人员提供有效个人防护用品 并监督 教育从业人员按照使 用规则佩戴 使用 间接导致事故的发生 对该起事故的发生 负有责任 李耀宗作为宝三公司安全生产主要负责人 未督促 检查 本单位的安全生产工作 及时消除生产安全事故隐患 对该起 事故的发生负有责任 二 对事故责任单位和责任人的处理建议 为吸取事故教训 教育和惩戒有关责任人员 根据事故调 查情况及事故责任认定 调查组建议对这起事故责任人作如下 处理 1 邓志强安全生产意识淡薄 未能掌握本职工作场所必要 的安全生产知识 在锡炉上方作业未佩戴安全帽 从锡炉上坠 落 经医院抢救无效死亡 对事故负有责任 鉴于其已死亡 不再追究其责任 2 作为企业主要负责人李耀宗没有履行本职职责 导致事 故的发生 根据 中华人民共和国安全生产法 给予处理 3 作为事故单位宝三公司的违法行为 根据 中华人民共 和国安全生产法 等法律法规 建议由安全生产监督管理部门 对其进行处理 六 事故直接损失 因家属方面没有弄清楚死者与其家属关系 现还没过来事 故单位协商理赔事项 事故单位现无法估计直接损失 七 事故防范和整改措施 1 宝三公司要吸取 5 15 事故血的教训 严格遵守 中华 人民共和国安全生产法 等有关法律法规 国家标准和行业标 准的规定 在今后的生产经营活动中 应对从业人员进行安全 生产教育和培训 保证从业人员具备必要的安全生产知识 熟 悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 掌握本岗位的安 全操作技能 为从业人员提供有效个人防护用品 并监督 教 育从业人员按照使用规则佩戴 使用 2 宝三公司安全管理人员在以后的日常作业过程中 应严 格查看生产车间的生产作业情况 按照规章制度的要求和操作 规程的落实 加强生产期间安全监管 确保生产车间的生产安 全 3 事故发生后 宝三公司对公司员工进行安全生产培训 加强从业人员的安全防护意识 提高安全生产管理人员巡查监 督频率 把