02.脊神经定位

临床表现与神经病变定性 临床表现与神经病变定性 肌肉疾病肌肉疾病 对称性肌无力对称性肌无力 神经肌肉接头疾病神经肌肉接头疾病 肌肉易疲劳性 休息后肌肉易疲劳性 休息后 缓解缓解 外周神经病外周神经病 非对称性无力 感觉改变非对称性无力 感觉改变 根性疼痛是神经根疾病的标志 疼痛常被描根性疼痛是神经根疾病的标志 疼痛常被描 述为尖锐的 烧灼的和电击样感觉 典型地向述为尖锐的 烧灼的和电击样感觉 典型地向 尖端或末梢传导或辐射 神经根通常有其特定尖端或末梢传导或辐射 神经根通常有其特定 的支配部位 受累肌肉的反射减弱或消失 无的支配部位 受累肌肉的反射减弱或消失 无 力限于一个肌群 感觉丧失发生于相似的皮节力限于一个肌群 感觉丧失发生于相似的皮节 分布区 手法牵张 如直腿抬高或颈部旋转 分布区 手法牵张 如直腿抬高或颈部旋转 常使神经根疼痛加剧 常使神经根疼痛加剧 脊髓疾病的特点是感觉平面 病理征阳性 直脊髓疾病的特点是感觉平面 病理征阳性 直 肠膀胱机能障碍 末肠膀胱机能障碍 末 梢性下肢无力 病人拖梢性下肢无力 病人拖 脚尖走路或跌倒吗 末梢性上肢无力 病人脚尖走路或跌倒吗 末梢性上肢无力 病人 有持物不稳吗 对称性症状 病人上肢或下有持物不稳吗 对称性症状 病人上肢或下 肢受累大致相同吗 感觉平面 病人常诉及肢受累大致相同吗 感觉平面 病人常诉及 躯干躯干 或腹部的束带感或扎紧感 括约肌机或腹部的束带感或扎紧感 括约肌机 能障碍 有大小便潴留或失禁吗 体检通常能障碍 有大小便潴留或失禁吗 体检通常 显示 感觉平面以下所有感觉减退 注意显示 感觉平面以下所有感觉减退 注意 临床查出的感觉平面不一定与解剖临床查出的感觉平面不一定与解剖 平面一致 平面一致 末梢性无力重于近端性无力 伸肌 末梢性无力重于近端性无力 伸肌 和抗重力肌无力比屈肌无力更明显 肌张和抗重力肌无力比屈肌无力更明显 肌张 力增高 强直 反射亢进 阵挛 力增高 强直 反射亢进 阵挛 abinskiabinski 征阳性 浅表反射消失 征阳性 浅表反射消失 无显著的肌萎缩或肌束颤动 无显著的肌萎缩或肌束颤动 脑干疾病脑干疾病 颅神经症状 长束征颅神经症状 长束征 小脑疾病小脑疾病 共济失调共济失调 皮质下疾病皮质下疾病 初级感觉障碍 运动和感觉缺初级感觉障碍 运动和感觉缺 损累及面部 上肢和下肢 视野缺损损累及面部 上肢和下肢 视野缺损 皮质疾病皮质疾病 语言不能或忽略和否认意识 痫语言不能或忽略和否认意识 痫 性发作 皮质损害累及面部和上肢 不累及下性发作 皮质损害累及面部和上肢 不累及下 肢 无视野缺损 肢 无视野缺损 2828 皮区与神经定位皮区与神经定位 关键点检查是感觉检查的必查项目 是检查身关键点检查是感觉检查的必查项目 是检查身 体两侧各自的体两侧各自的 2828 个皮区关键点 每个关键点个皮区关键点 每个关键点 要查要查 2 2 种感觉即针刺觉和轻触觉 并按三个等种感觉即针刺觉和轻触觉 并按三个等 级分别评定打分 级分别评定打分 0 0 缺失 缺失 1 1 障碍 障碍 部分障碍或感觉改变 包括感觉过部分障碍或感觉改变 包括感觉过 敏敏 2 2 正常 正常 NTNT 无法检查 无法检查 正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为 112112 分两侧关键点如下分两侧关键点如下 C2 C2 枕骨粗隆枕骨粗隆 锁骨上窝 锁骨上窝 肩锁关节顶部 肩锁关节顶部 肘前窝外侧面 肘前窝外侧面 拇指 拇指 中指 中指 小指 小指 肘前窝尺侧面 肘前窝尺侧面 腋窝 腋窝 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 第 肋间 腹股沟韧带中部 腹股沟韧带中部 与 之间上 处 与 之间上 处 大腿前中部 大腿前中部 股骨内髁 股骨内髁 内踝 内踝 足背第三跖趾关节 足背第三跖趾关节 足跟外侧 足跟外侧 蝈窝中点 蝈窝中点 坐骨结节 坐骨结节 肛门周围 肛门周围 参考资源参考资源 1 1 其他相关描述 大腿外侧皮区 来自腰丛其他相关描述 大腿外侧皮区 来自腰丛 2 2 3 3 神经分支 神经分支 小腿前内侧皮区 来自腰丛小腿前内侧皮区 来自腰丛 4 4 神经分支 神经分支 大腿后外侧 小腿外侧皮区 足外踝 足背及大腿后外侧 小腿外侧皮区 足外踝 足背及 内侧三个足趾皮区 来自骶丛内侧三个足趾皮区 来自骶丛 5 5 1 1 神经神经 分支 分支 大腿后侧 小腿后侧 足底或足外侧缘及外侧大腿后侧 小腿后侧 足底或足外侧缘及外侧 二个足趾皮区 来自骶丛二个足趾皮区 来自骶丛 5 5 1 1 2 2 神经神经 分支 分支 关键肌肉与神经定位关键肌肉与神经定位 运动的检查和评分 按自上而下顺序 对规定运动的检查和评分 按自上而下顺序 对规定 的的 1010 条关键肌条关键肌 肌节 指每个节段神经根运动肌节 指每个节段神经根运动 轴突所支配的的肌 肌群轴突所支配的的肌 肌群 进行检查 各关键进行检查 各关键 肌肌力用原临床肌肌力用原临床 5 5 分法分法 评定 评定 0 0 分 受检肌完全瘫痪 分 受检肌完全瘫痪 1 1 分 可触感肌力收缩 分 可触感肌力收缩 2 2 分 不需克服地心引力能主动活动关节 分 不需克服地心引力能主动活动关节 3 3 分 对抗地心引力进行全关节主动活动 分 对抗地心引力进行全关节主动活动 4 4 分 对抗中度阻力进行全关节主动活动 分 对抗中度阻力进行全关节主动活动 5 5 分 正常肌力 分 正常肌力 这样 左 右两例共这样 左 右两例共 2020 条关键肌 正常人所条关键肌 正常人所 有关键肌均为有关键肌均为 5 5 分 其运分 其运 动功能满分动功能满分 20 520 5 100100 分分 肌力的测定肌力的测定 0 级级 肌力完全消失 无收缩肌力完全消失 无收缩 1 级级 肌肉能收缩 但不能使关节活动肌肉能收缩 但不能使关节活动 2 级级 肌肉能收缩 关节有些活动 但不能对肌肉能收缩 关节有些活动 但不能对 抗肢体重力抗肢体重力 3 级级 能对抗肢体重力 但不能对抗阻力能对抗肢体重力 但不能对抗阻力 4 级级 能对抗阻力使关节活动 但力量较弱能对抗阻力使关节活动 但力量较弱 5 级级 肌力正常肌力正常 C5C5 肘屈肌 肱二头肌 肱肌 肘屈肌 肱二头肌 肱肌 C6C6 腕伸肌 桡侧腕长 短伸肌 腕伸肌 桡侧腕长 短伸肌 C7C7 肘伸肌 肱三头肌 肘伸肌 肱三头肌 C8C8 中指屈肌 固有指屈肌 中指屈肌 固有指屈肌 T1T1 小指外展肌 小指展肌 小指外展肌 小指展肌 L2L2 髋屈肌 髂腰肌 髋屈肌 髂腰肌 L3L3 膝伸肌 股四头肌 膝伸肌 股四头肌 L4L4 踝背伸肌 胫前肌 踝背伸肌 胫前肌 L5L5 拇伸肌 足拇长伸肌 拇伸肌 足拇长伸肌 S1S1 踝跖屈肌 小腿三头肌 临床上单足支撑踝跖屈肌 小腿三头肌 临床上单足支撑 躯体动作躯体动作 金鸡独立金鸡独立 可提示 可提示 1 1 神经节段受累神经节段受累 与否 与否 ASIA 损伤分级损伤分级 等级等级功能状况功能状况 A 完全 完全 性损害性损害 在骶段 在骶段 S4 5 无任何感觉 运 无任何感觉 运 动功能保留动功能保留 B 不完 不完 全性损害全性损害 在神经平面以下包括骶段 在神经平面以下包括骶段 S4 5 存在感觉功能 但无运动功能存在感觉功能 但无运动功能 C 不完 不完 全性损害全性损害 在神经平面以下存在运动功能 在神经平面以下存在运动功能 大部分肌的肌力小于大部分肌的肌力小于 3 级级 D 不完 不完 全性损害全性损害 在神经平面以下存在运动功能 在神经平面以下存在运动功能 大部分肌的肌力大于或等于大部分肌的肌力大于或等于 3 级级 E 正常 正常 感觉和运动功能正常感觉和运动功能正常 反射与神经定位反射与神经定位 肱二头肌反射 反射中枢为肱二头肌反射 反射中枢为 C5C5 6 6 肱三头肌反射 反射中枢为肱三头肌反射 反射中枢为 C7C7 8 8 桡骨膜反射 桡骨膜反射 反射中枢为反射中枢为 C5C5 6 6 膝跳反射 反射中枢为膝跳反射 反射中枢为 L2L2 4 4 股四头肌 股四头肌 踝反射 跟腱反射 足跖屈与屈趾肌 反踝反射 跟腱反射 足跖屈与屈趾肌 反 射中枢为射中枢为 S1S1 2 2 浅反射浅反射 反射反射 检查法检查法反应反应肌肉肌肉 神经神经 节段节段 定位定位 角膜角膜 反射反射 细棉签角膜细棉签角膜 外缘轻触角外缘轻触角 膜膜 眼睑迅眼睑迅 速闭合速闭合 眼轮眼轮 匝肌匝肌 三叉三叉 神经神经 上腹上腹 壁反壁反 划过腹部上划过腹部上 部皮肤部皮肤 上腹壁上腹壁 收缩收缩 腹横腹横 肌肌 肋间肋间 神经神经 T7 T7 T8T8 射射 中腹中腹 壁反壁反 射射 划过腹部中划过腹部中 部皮肤部皮肤 中腹壁中腹壁 收缩收缩 腹斜腹斜 肌肌 肋间肋间 神经神经 T9 T9 T10T10 下腹下腹 壁反壁反 射射 划过腹部下划过腹部下 部皮肤部皮肤 下腹壁下腹壁 收缩收缩 腹直腹直 肌肌 肋间肋间 神经神经 T1 T1 T12T12 提睾提睾 肌反肌反 射射 刺激大腿上刺激大腿上 部内侧皮肤部内侧皮肤 睾丸上睾丸上 举举 提睾提睾 肌肌 生殖生殖 股神股神 经经 L1L1L2L2 正常正常 跖反跖反 射射 轻划足底外轻划足底外 侧侧 足趾及足趾及 足向跖足向跖 面屈曲面屈曲 屈趾屈趾 肌等肌等 坐骨坐骨 神经神经 S1 S1 S2S2 病理病理 跖反跖反 轻划足底外轻划足底外 侧侧 拇趾向拇趾向 足背伸足背伸 屈趾屈趾 肌等肌等 坐骨坐骨 神经神经 锥体锥体 射射直 其直 其 余足趾余足趾 呈扇面呈扇面 张开张开 肛门肛门 反射反射 轻划或针刺轻划或针刺 肛门附近肛门附近 外括约外括约 肌收缩肌收缩 肛门肛门 括约括约 肌肌 肛尾肛尾 神经神经 S4 S4 S5S5 深反射深反射 反射反射检查法检查法反应反应肌肉肌肉神经神经 节段节段 定位定位 二头肌二头肌 反射反射 叩击置于二叩击置于二 头肌腱上的头肌腱上的 拇指拇指 肘关节肘关节 屈曲屈曲 二头二头 肌肌 肌皮肌皮 神经神经 C5 C5 C6C6 三头肌三头肌 反射反射 叩击鹰嘴上叩击鹰嘴上 方的三头肌方的三头肌 腱腱 肘关节肘关节 伸直伸直 三头三头 肌肌 桡神桡神 经经 C6 C6 C7C7 桡骨膜桡骨膜 反射反射 叩击桡骨茎叩击桡骨茎 突突 前臂旋前臂旋 前 屈前 屈 肘肘 肱桡肱桡 肌肌 桡神桡神 经经 C5 8C5 8 膝反射膝反射 叩击髌腱叩击髌腱膝关节膝关节 伸直伸直 四头四头 肌肌 股神股神 经经 L2 L2 L4L4 跟腱反跟腱反 射射 叩击跟腱叩击跟腱足向跖足向跖 面屈曲面屈曲 腓肠腓肠 肌肌 胫神胫神 经经 L2 L2 S2S2 病理反射与神经定位病理反射与神经定位 BabinskiBabinski 及及 ChaddockChaddock 征等病理反射反映椎体征等病理反射反映椎体 束病变 则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位束病变 则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位 的椎体束征象的椎体束征象 多为脊髓损害性病变所致 多为脊髓损害性病变所致 HoffmannHoffmann 征 颈髓病变征 颈髓病变 锥体束受损后的足部病理反射锥体束受损后的足部病理反射 名称名称检查法检查法反应反应 Babins ki 征征 以针在足底外缘自以针在足底外缘自 后向前划过后向前划过 拇趾背伸 其余拇趾背伸 其余 各趾呈扇状散开各趾呈扇状散开 Chadd ock 征征 以针划过足部外踝以针划过足部外踝 处处 拇趾背伸拇趾背伸 Oppen heim 征征 以拇指用力沿胫骨以拇指用力沿胫骨 从上而下擦过从上而下擦过 拇趾背伸拇趾背伸 Gordo n 征征 用手捏压腓肠肌用手捏压腓肠肌拇趾背伸拇趾背伸 Hoffm ann 征征 左手持病人腕关节左手持病人腕关节 上方 右手以中指上方 右手以中指 及示指夹持病人中及示指夹持病人中 其余四指轻微掌其余四指轻微掌 屈屈 指 稍上提 腕过指 稍上提 腕过 伸 拇指迅速刮患伸 拇指迅速刮患 者中指指甲者中指指甲 踝阵挛踝阵挛一手持小腿 一手一手持小腿 一手 持足掌前端 用力持足掌前端 用力 使踝关节过伸使踝关节过伸 腓肠肌与比目鱼腓肠肌与比目鱼 肌发生节律性收肌发生节律性收 缩缩 髌阵挛髌阵挛拇指与示指捍住髌拇指与示指捍住髌 骨上缘 用力向远骨上缘 用力向远 端方向快速推动数端方向快速推动数 次次 股四头肌节律性股四头肌节律性 收缩致髌骨上下收缩致髌骨上下 运动运动 压痛点与软组织定位压痛点与软组织定位 下胸段或腰部棘突间 棘突旁 骶中嵴压痛点下胸段或腰部棘突间 棘突旁 骶中嵴压痛点 棘上 棘间韧带棘上 棘间韧带 髂后上棘内缘及髂嵴后髂后上棘内缘及髂嵴后 1 31 3 压痛点压痛点 骶棘肌骶棘肌 耻骨联合上缘压痛点耻骨联合上缘压痛点 腹直肌与棱锥肌腹直肌与棱锥肌 髂嵴压痛点髂嵴压痛点 腰方肌 腹外 内斜肌腰方肌 腹外 内斜肌 胸腰椎椎板及小关节突压痛点胸腰椎椎板及小关节突压痛点 腰部深层肌之腰部深层肌之 棘肌 多裂肌 小关节囊棘肌 多裂肌 小关节囊 腰椎横突与第腰椎横突与第 1212 肋骨下缘压痛点肋骨下缘压痛点 腰方肌及腰腰方肌及腰 背筋膜背筋膜 髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点 臀大肌臀大肌 骶髂关节压痛点骶髂关节压痛点 长短韧带 关节囊长短韧带 关节囊 髂骨翼及坐骨大孔内上缘 股骨转子间窝压痛髂骨翼及坐骨大孔内上缘 股骨转子间窝压痛 点点 臀中 小肌臀中 小肌 髂前上棘后方及股外侧压痛点髂前上棘后方及股外侧压痛点 阔筋膜张肌 阔筋膜张肌 髂胫束髂胫束 坐骨结节外侧压痛点坐骨结节外侧压痛点 股方肌股方肌 坐骨结节上内侧压痛点坐骨结节上内侧压痛点 骶结节韧带骶结节韧带 股骨大转子尖部压痛点股骨大转子尖部压痛点 梨状肌梨状肌 股骨小转子肌附着处压痛点股骨小转子肌附着处压痛点 髂腰肌髂腰肌 耻骨上下支肌附着处压痛点耻骨上下支肌附着处压痛点 股内收肌群股内收肌群 臀上皮神经压痛点臀上皮神经压痛点 坐骨神经梨状肌下出口处坐骨神经梨状肌下出口处 压痛点压痛点 臀上神经梨状肌上出口压痛点臀上神经梨状肌上出口压痛点 臀下神经梨状肌下出口压痛点臀下神经梨状肌下出口压痛点 胫神经掴窝处压痛点胫神经掴窝处压痛点 膑下脂肪垫压痛点膑下脂肪垫压痛点 内踝内踝 下方压痛点下方压痛点 胫后肌腱及腱鞘胫后肌腱及腱鞘 外踝下方压痛外踝下方压痛 点点 腓骨长 短肌腱及腱鞘腓骨长 短肌腱及腱鞘 跗骨窦跗骨窦 伸趾短肌 踝垫伸趾短肌 踝垫 跟骨棘跟骨棘 跖腱膜 跖长韧带跖腱膜 跖长韧带 牵涉疼与定位牵涉疼与定位 牵涉痛牵涉痛 椎窦神经或脊神经后支分布支配区域椎窦神经或脊神经后支分布支配区域 的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下 肢放散痛 通常放散传射的径路较模糊肢放散痛 通常放散传射的径路较模糊 且不且不 一定很远一定很远 少数情况可以抵达肢体末端 少数情况可以抵达肢体末端 腰部或腰骶部软组织炎性粘连 增生变性与腰部或腰骶部软组织炎性粘连 增生变性与 挛缩挛缩 臀部 大腿后侧 小腿外侧 外踝下方 臀部 大腿后侧 小腿外侧 外踝下方 跟骨外侧 足背前外侧痛 跟骨外侧 足背前外侧痛 臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连 臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连 增生变性与挛缩增生变性与挛缩 大腿后或外侧 小腿外侧 大腿后或外侧 小腿外侧 膝上部 足跟或足背 膝上部 足跟或足背 阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连 阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连 增生变性与挛缩增生变性与挛缩 膝外方痛 膝前方痛 胫骨膝外方痛 膝前方痛 胫骨 前方 足背或足跟痛前方 足背或足跟痛 外踝下方痛 跟骨外侧外踝下方痛 跟骨外侧 痛 前足外侧痛 痛 前足外侧痛 内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害 臀部 臀部 小腿外侧 足部小腿外侧 足部 大腿内侧 膝内方 小腿内大腿内侧 膝内方 小腿内 侧 跟骨内侧 足内侧痛 侧 跟骨内侧 足内侧痛 腹外 内斜肌 腹横肌等髂嵴附着处慢性炎腹外 内斜肌 腹横肌等髂嵴附着处慢性炎 性损害性损害 胸廓外侧 腹壁痛 患侧下肢突发抽胸廓外侧 腹壁痛 患侧下肢突发抽 搐 搐 腹直肌 棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损腹直肌 棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损 害害 下腹痛 或尿道口痛 下腹痛 或尿道口痛 髂腰韧带炎性损害髂腰韧带炎性损害 腰股沟 髂嵴及大腿根腰股沟 髂嵴及大腿根 内侧痛 内侧痛 骶髂韧带炎性损害骶髂韧带炎性损害 大腿外侧大腿外侧 骶髂短韧带骶髂短韧带 大小腿后侧 足外侧缘痛大小腿后侧 足外侧缘痛 骶髂长韧带骶髂长韧带 骶结节韧带炎性损害骶结节韧带炎性损害 大腿后侧内缘 小腿大腿后侧内缘 小腿 后内侧 足跟痛 后内侧 足跟痛 临床试验与定位临床试验与定位 直腿抬高试验直腿抬高试验 屈膝屈髋分腿试验 屈膝屈髋分腿试验 髋外展试验髋外展试验 臀中小肌臀中小肌 髂胫束紧张试验髂胫束紧张试验 髋内旋试验髋内旋试验 梨状肌梨状肌 骶髂关节试验骶髂关节试验 4 4 字试验字试验 膑下脂肪垫挤压征膑下脂肪垫挤压征 麦氏试验麦氏试验 抽屉试验抽屉试验 股神经紧张试验 腰脊柱三项临床试验 胸腹股神经紧张试验 腰脊柱三项临床试验 胸腹 垫枕试验 腰脊柱侧弯试验 胫神经弹拨试验 垫枕试验 腰脊柱侧弯试验 胫神经弹拨试验 阳性 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 神经阳性 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 神经 根与硬膜囊外炎性组织反应根与硬膜囊外炎性组织反应 神经肿瘤等神经肿瘤等 肌电图与定位肌电图与定位 1 1 神经根受累神经根受累 如胫前肌如胫前肌 4 4 5 5 腓骨长肌 腓骨长肌 5 5 1 1 发现大量纤颤电位和正相电位发现大量纤颤电位和正相电位 同同 时动作电位减少时动作电位减少 而波幅 波宽无明显改变而波幅 波宽无明显改变 则则 表明表明 5 5 脊神经可能受累 若再在 脊神经可能受累 若再在 5 5 所支配所支配 的骶棘肌中也查得失神经支配电位的骶棘肌中也查得失神经支配电位 则可确定则可确定 5 5 神经根节段受累 如在 神经根节段受累 如在 5 5 支配的骶棘肌支配的骶棘肌 未发现异常电位未发现异常电位 应考虑是周围应考虑是周围 性病变 大部性病变 大部 分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定 分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定 如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位 同同 时又有运动单位减少时又有运动单位减少 而传导速度正常而传导速度正常 动作电动作电 位幅度高 位幅度高 宽度大宽度大 表明脊髓病变的可能 表明脊髓病变的可能 2 2 肌源性损害肌源性损害 肌电图所测骶棘肌的运动电位肌电图所测骶棘肌的运动电位 平均时限比正常值明显缩短平均时限比正常值明显缩短 而无或很少而无或很少 偶见偶见 出出 现正相电位和现正相电位和 纤颤电位等失神经支配的异常纤颤电位等失神经支配的异常 波形 动作电位亦无减少且波幅较低波形 动作电位亦无减少且波幅较低 宽度较宽度较 窄 神经传导速度正常窄 神经传导速度正常 则多属于肌病 单纯则多属于肌病 单纯 的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神 经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失 调 调 影像学与定位影像学与定位 1 1 线平片 线平片 以下改变作为参考 以下改变作为参考 1 1 间盘变间盘变 化 椎间盘高度变窄 椎体后缘变为磨角化 椎间盘高度变窄 椎体后缘变为磨角 钝钝 角角 或增生或增生 间盘关节面硬化间盘关节面硬化 后纵韧带钙化骨后纵韧带钙化骨 化化 椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变 椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变 2 2 正侧位椎体间序列正侧位椎体间序列 曲线改变 腰椎管内病曲线改变 腰椎管内病 变变 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 可以发生腰脊柱侧凸与腰可以发生腰脊柱侧凸与腰 脊柱后凸脊柱后凸 在腰部或臀部在腰部或臀部 软组织严重损害的情软组织严重损害的情 况下同样也可以发生况下同样也可以发生 临床上往往表现为严重临床上往往表现为严重 的腰椎管内外混合性病变 的腰椎管内外混合性病变 2 2 扫描或 检查 扫描或 检查 对椎管的大小测定对椎管的大小测定 即即 有无狭窄有无狭窄 中央椎管 侧椎管 椎间孔中央椎管 侧椎管 椎间孔 及内容及内容 物的结构形态变化可作为提示 对椎间盘突出物的结构形态变化可作为提示 对椎间盘突出 的形态 大小 部位 节段范围及与硬膜囊的形态 大小 部位 节段范围及与硬膜囊 神经根的关系可较明确地作出诊断 对椎管肿神经根的关系可较明确地作出诊断 对椎管肿 瘤的检出率也很高瘤的检出率也很高 具有重要的参考价值 具有重要的参考价值 肌肉瘫痪与定位 肌肉瘫痪与定位 1 1 痉挛性瘫痉挛性瘫 上运动神经元性瘫痪 皮质运动上运动神经元性瘫痪 皮质运动 区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的 瘫痪 特点是 瘫痪 特点是 瘫痪范围较广泛 瘫痪范围较广泛 由于锥由于锥 体束损害后牵张反射的释放 瘫痪肢体上肢屈体束损害后牵张反射的释放 瘫痪肢体上肢屈 肌 下肢伸肌肌张力增高 称为痉挛性瘫 但肌 下肢伸肌肌张力增高 称为痉挛性瘫 但 急性期 休克期 肌张力低下 呈弛缓性瘫 急性期 休克期 肌张力低下 呈弛缓性瘫 正常受抑制的腱反射被释放 出现腱反射亢正常受抑制的腱反射被释放 出现腱反射亢 进 进 正常被抑制的原始反射又复出现 即病正常被抑制的原始反射又复出现 即病 理反射阳性 理反射阳性 除久病后瘫痪肢体呈废用性萎除久病后瘫痪肢体呈废用性萎 缩外 无肌肉萎缩 缩外 无肌肉萎缩 电检测无变性反应 皮电检测无变性反应 皮 质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元 生瘫痪但临床表现多不全同 生瘫痪但临床表现多不全同 2 2 弛缓性瘫痪 弛缓性瘫痪 下下 运动神经元性瘫痪 脊髓运动神经元性瘫痪 脊髓 前角 前根 神经丛及周围神经损害后引起的前角 前根 神经丛及周围神经损害后引起的 瘫痪 其特点是 瘫痪 其特点是 瘫痪多较局限 瘫痪多较局限 由于牵由于牵 张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低 呈张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低 呈 现现 弛缓性瘫痪 弛缓性瘫痪 反射弧传出通路的损害导反射弧传出通路的损害导 致腱反射减低或消失 致腱反射减低或消失 不出现病理反射 不出现病理反射 因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用 因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用 加之末梢部位的乙酰胆碱释放加之末梢部位的乙酰胆碱释放 减少 致使交减少 致使交 感神经营养作用减弱 肌肉萎缩明显 感神经营养作用减弱 肌肉萎缩明显 电检电检 测呈变性反应 测呈变性反应 常见神经损伤定位常见神经损伤定位 挠神经损害 挠神经主要支配上肢伸肌肌群 挠神经损害 挠神经主要支配上肢伸肌肌群 损害后突出表现为手腕下垂 腕及手指不能伸损害后突出表现为手腕下垂 腕及手指不能伸 直 感觉障碍仅见于拇 食指背侧小三角区 直 感觉障碍仅见于拇 食指背侧小三角区 高位损害时则上肢高位损害时则上肢 伸肌全瘫痪 前臂挠侧感伸肌全瘫痪 前臂挠侧感 觉亦受累 如果是肘上损伤那么前臂中立位屈觉亦受累 如果是肘上损伤那么前臂中立位屈 肘 肱桡肌 和桡侧伸腕 桡侧腕长 短伸肌 肘 肱桡肌 和桡侧伸腕 桡侧腕长 短伸肌 的动作明显受限或者出现功能障碍 出现垂腕的动作明显受限或者出现功能障碍 出现垂腕 状态和户口区麻木 如果在肘下 则上述情况状态和户口区麻木 如果在肘下 则上述情况 不明显 而主要是尺侧伸腕和伸指伸拇受限或不明显 而主要是尺侧伸腕和伸指伸拇受限或 者功能障碍 垂腕状态下 可以有桡侧伸腕能者功能障碍 垂腕状态下 可以有桡侧伸腕能 够完成的体征肘下可以借助够完成的体征肘下可以借助 是否有旋后动作是否有旋后动作 以及尺侧腕伸 各指背伸的功能检查进行进一以及尺侧腕伸 各指背伸的功能检查进行进一 步的定位诊断 步的定位诊断 1 1 尺神经损害 尺神经主要支配尺侧腕 指屈尺神经损害 尺神经主要支配尺侧腕 指屈 肌和骨间肌 损害后表现为掌屈力弱 小指活肌和骨间肌 损害后表现为掌屈力弱 小指活 动和拇指内收不能 各指分开 拼拢不能 骨动和拇指内收不能 各指分开 拼拢不能 骨 间肌 小鱼际肌萎缩而呈爪状 间肌 小鱼际肌萎缩而呈爪状 正中神经损害 正中神经损害 正中神经属臂丛 掌长肌腱正中神经属臂丛 掌长肌腱 外侧行 此处浅表损伤 鱼际萎缩猿爪样 外侧行 此处浅表损伤 鱼际萎缩猿爪样 正正 中神经主要支配前臂的旋前 掌屈 指屈和拇中神经主要支配前臂的旋前 掌屈 指屈和拇 指对掌等肌肉 损害后出现前臂旋前困难 手指对掌等肌肉 损害后出现前臂旋前困难 手 腕外展屈曲以及第一 二 三指屈曲不能 鱼腕外展屈曲以及第一 二 三指屈曲不能 鱼 际肌明显萎缩形成际肌明显萎缩形成 猿猿 手手 伴第一至三指 伴第一至三指 及无名指的挠侧感觉减退 早期可有灼性神经及无名指的挠侧感觉减退 早期可有灼性神经 痛 外伤及压迫性病多见 腕部操作时主要表痛 外伤及压迫性病多见 腕部操作时主要表 现为拇指运动障碍 见于腕管综合征 现为拇指运动障碍 见于腕管综合征 坐骨神经干损害 坐骨神经主要支配股后坐骨神经干损害 坐骨神经主要支配股后 侧肌群和小腿肌肉 损伤后的主要特点有 沿侧肌群和小腿肌肉 损伤后的主要特点有 沿 坐骨神经走行 从臀部向股后 小腿后外侧 坐骨神经走行 从臀部向股后 小腿后外侧 的放散性疼痛 股后侧肌群 小的放散性疼痛 股后侧肌群 小 腿和足部肌腿和足部肌 力减退肌肉萎缩 致屈膝及伸屈足困难 小腿力减退肌肉萎缩 致屈膝及伸屈足困难 小腿 外侧痛觉减退 牵拉坐骨神经时出现疼痛 故外侧痛觉减退 牵拉坐骨神经时出现疼痛 故 KernigKernig 征征 LasequeLaseque 征等阳性 多见于炎症 征等阳性 多见于炎症 梨状梨状 肌综合征等 肌综合征等 腓总神经损伤 腓总神经支配下肢的腓骨肌腓总神经损伤 腓总神经支配下肢的腓骨肌 及胫骨前肌群 损伤后出现足下垂 致行走呈及胫骨前肌群 损伤后出现足下垂 致行走呈 跨阈步态 足 趾不能背屈 足不能转向外跨阈步态 足 趾不能背屈 足不能转向外 侧 小腿前外侧肌肉萎缩 小腿前外侧及足背侧 小腿前外侧肌肉萎缩 小腿前外侧及足背 皮肤感觉障碍 常见于外伤 皮肤感觉障碍 常见于外伤 需要明确的概念需要明确的概念 脊髓病变与定位脊髓病变与定位圆锥圆锥为脊髓在为脊髓在 S3S3 节段到尾节节段到尾节 也就是脊髓末端 之间的部分 这一部分的 也就是脊髓末端 之间的部分 这一部分的 损伤表现被称为损伤表现被称为 圆锥综合征圆锥综合征 而另外还有 而另外还有 人将人将 L4 S2L4 S2 之间的部分称为之间的部分称为 上圆锥上圆锥 这部 这部 分的损伤表现称为分的损伤表现称为 上圆锥综合征上圆锥综合征 何时作何时作肌电图肌电图 神经损伤一般于三周后显著变 神经损伤一般于三周后显著变 性 此时肌电图检查 发现去神经纤维颤动电性 此时肌电图检查 发现去神经纤维颤动电 位 所以肌电图检查应在损伤三周进行 隔 位 所以肌电图检查应在损伤三周进行 隔 个月复查 观察有无神经功能复原 个月复查 观察有无神经功能复原 一 脊髓横断损害的定位诊断一 脊髓横断损害的定位诊断 1 1 脊髓完全性横断损害脊髓完全性横断损害 在急性脊髓横断早期 出现急性脊髓休克 约在急性脊髓横断早期 出现急性脊髓休克 约 4 4 6 6 周后逐渐出现横断损害节段平面以下深周后逐渐出现横断损害节段平面以下深 浅感觉均消失 双侧痉挛性瘫痪 括约肌功能浅感觉均消失 双侧痉挛性瘫痪 括约肌功能 障碍及皮肤营养障碍 多见于脊髓挫伤 硬脊障碍及皮肤营养障碍 多见于脊髓挫伤 硬脊 膜外脓肿 急性脊髓炎等 膜外脓肿 急性脊髓炎等 2 2 脊髓半侧损害 脊髓半侧损害 Brown SequardBrown Sequard syndromesyndrome 在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪 在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪 深感觉障碍 病变对侧受损节段以下痛 温觉深感觉障碍 病变对侧受损节段以下痛 温觉 减退或消失 触觉存在 早期有皮肤潮红 发减退或消失 触觉存在 早期有皮肤潮红 发 热 以后发绀 发冷 在病灶侧与病变节段相热 以后发绀 发冷 在病灶侧与病变节段相 应部位 可有节段性弛缓性瘫痪 根痛或束带应部位 可有节段性弛缓性瘫痪 根痛或束带 感等感觉异常 常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤 感等感觉异常 常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤 脊髓损伤 脊髓损伤 3 3 脊髓中央损害脊髓中央损害 在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍 在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍 即痛 温觉消失 深感觉和精细触觉存在 较即痛 温觉消失 深感觉和精细触觉存在 较 早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功 能障碍 运动功能正常 见于脊髓空洞症等疾能障碍 运动功能正常 见于脊髓空洞症等疾 病 病 4 4 脊髓前角前根损害脊髓前角前根损害 在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫 痪 可有肌纤维或肌束震颤 但无感觉障碍 痪 可有肌纤维或肌束震颤 但无感觉障碍 见于脊髓前角灰质炎 脊前动脉梗死等 见于脊髓前角灰质炎 脊前动脉梗死等 5 5 脊髓后角后根及后索损害脊髓后角后根及后索损害 主要表现为节段性感觉障碍 主要表现为节段性感觉障碍 后索损害时 后索损害时 在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失 触觉在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失 触觉 次之 出现感觉性共济失调 而痛温觉和运动次之 出现感觉性共济失调 而痛温觉和运动 功能正常 后根损害时 其支配区早期有剧烈功能正常 后根损害时 其支配区早期有剧烈 根痛和束带根痛和束带 感 以后各种感觉 反射减退或感 以后各种感觉 反射减退或 消失 后角受损时 其支配区痛 温觉消失而消失 后角受损时 其支配区痛 温觉消失而 触觉和深感觉存在 反射减退或消失 见于脊触觉和深感觉存在 反射减退或消失 见于脊 髓神经鞘流或脊膜瘤 椎间盘突出症等 髓神经鞘流或脊膜瘤 椎间盘突出症等 二 脊髓节段损害的定位诊断 二 脊髓节段损害的定位诊断 1 1 高颈段高颈段 C1C1 C4C4 枕颈区放射性痛 四肢痉挛性瘫痪 并躯干 枕颈区放射性痛 四肢痉挛性瘫痪 并躯干 四肢的感觉障碍 如膈神经和肋间神经受累 四肢的感觉障碍 如膈神经和肋间神经受累 可出现呼吸困难 甚至呼吸停止 当累及枕骨可出现呼吸困难 甚至呼吸停止 当累及枕骨 大孔区可有颈项强直 强迫头位 后组脑神经 大孔区可有颈项强直 强迫头位 后组脑神经 延髓 小脑受损及颅内压增高表现 延髓 小脑受损及颅内压增高表现 2 2 颈膨大段 颈膨大段 C5C5 T1T1 肩及上肢放射性疼痛 上肢弛缓性瘫痪 下肢肩及上肢放射性疼痛 上肢弛缓性瘫痪 下肢 痉挛性瘫痪 肱二头肌反射消失 肱三头肌反痉挛性瘫痪 肱二头肌反射消失 肱三头肌反 射亢进 病灶以下感觉障碍 射亢进 病灶以下感觉障碍 C8C8 T1T1 受损侧受损侧 出现眼裂狭小 瞳孔缩小 面部无汗和眼球内出现眼裂狭小 瞳孔缩小 面部无汗和眼球内 陷即陷即 HornerHorner 综合征 综合征 3 3 胸段胸段 T2 T2 T11 T11 早期胸腹背部放射痛及束带感 继而由一侧下早期胸腹背部放射痛及束带感 继而由一侧下 肢发展至双下肢无力及麻木 双下肢痉挛性瘫肢发展至双下肢无力及麻木 双下肢痉挛性瘫 痪并感觉障碍 腹壁反射减弱或消失 括约肌痪并感觉障碍 腹壁反射减弱或消失 括约肌 功能障碍 功能障碍 4 4 腰膨大段腰膨大段 T12 T12 S2 S2 腹股沟 臀部 会阴及双下肢放射性根痛 双腹股沟 臀部 会阴及双下肢放射性根痛 双 下肢弛缓性瘫痪 损害平面以下感觉障碍 膝下肢弛缓性瘫痪 损害平面以下感觉障碍 膝 反射 跟腱反射 提睾反射消失 明显的括约反射 跟腱反射 提睾反射消失 明显的括约 肌功能障碍 肌功能障碍 5 5 圆锥部圆锥部 S2 S2 尾 尾 1 1 大腿后部 臀部 会阴肛门区有鞍状感觉障碍 大腿后部 臀部 会阴肛门区有鞍状感觉障碍 膝反射 踝反射和肛门反射消失 性功能障碍 膝反射 踝反射和肛门反射消失 性功能障碍 括约肌功能障碍出现较早 但根痛不明显 下括约肌功能障碍出现较早 但根痛不明显 下 肢运动功能正常 肢运动功能正常 6 6 马尾部 马尾部 L2L2 以下 以下 早期有剧烈的下腰部 骶尾部 会阴部根痛或早期有剧烈的下腰部 骶尾部 会阴部根痛或 坐骨神经痛 臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障坐骨神经痛 臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障 碍 可有下肢弛缓性瘫痪 膝以下各种反射消碍 可有下肢弛缓性瘫痪 膝以下各种反射消 失 早期排尿费力 晚期尿潴留 症状和体征失 早期排尿费力 晚期尿潴留 症状和体征 两侧不对称 两侧不对称 三 髓内 髓外 硬脊膜内外病变的定位诊 三 髓内 髓外 硬脊膜内外病变的定位诊 断断 1 1 脊髓病变上界的确定脊髓病变上界的确定 主要依据于 早期根痛于节段性症状 各种感主要依据于 早期根痛于节段性症状 各种感 觉消失的上界 反射消失的最高节段 棘突叩觉消失的上界 反射消失的最高节段 棘突叩 击压痛明显部位 由于相邻的上下两个感觉神击压痛明显部位 由于相邻的上下两个感觉神 经根支配的皮节区有重叠 故节段性感觉障碍经根支配的皮节区有重叠 故节段性感觉障碍 常以感觉减退或过敏带之间的