头颈部肿瘤影像诊断与鉴别【材料参考】

头颈部肿瘤影像诊断与鉴别头颈部肿瘤影像诊断与鉴别 材料参考材料参考 头颈部肿瘤影像诊断与鉴别首都医科大学附属北京同仁医院梁晨阳1 参考档案 头颈影像学研究进展2参考档案 切片与影像对照研究3参 考档案 多排螺旋CT4参考档案 3D FiestaFOV1844sl0 8 0 6256x2562 02 REFORMAT高分辨率MR5参考档案 6参考档案 脂肪 抑制技术7参考档案 近年来 CT和MRI都有了许多新的变化和发展 使影像技术由解剖和大体成像 向动态和功能水平发展 如CTA MRA 血管造影 MRS 磁共振频谱分析 PCT PWI和DWI 灌注成像和弥散成像 FMRI 磁共振功能成像 等等 8参考档案 Time toPeak Perfusion CBF CT 6hr PerfusionCT9参考档案 下咽鳞癌10参考档案 功能性MRI fMRI fMRI 广义上主要包括灌注成像 弥散成像和脑皮质功能定位 灌注与弥散成像较早应用于颅脑 近年试用于心脏 近年内fMRI的发展明显拓宽了原有的概念与应用范畴 11参考档案 功能性MRI 1 实时fMRI 快速实时显示 2 螺旋fMRI 利用在K 空间螺旋采集的技术得到各种脑血流灌注的信息 如rCBU rCBF r MTT等 3 弥散张量成像 DTI 进一步提高设备可达到的B值 4000 10000 从而获得更高分辨力的弥散影像 4 动脉血质子自旋标记成像 ASL 12参考档案 动态增强MRI dynamic contrastenhanced MRI DCE MRI 是指在静脉内注射对比剂后全过程连续采集所获得的一系列图 像 增强后肿瘤的信号强度可以反映肿瘤组织的灌注情况 血管通透性 及细胞外间隙的体积 对比剂的流入及流出等药物动力学情况可以 特异性的反映肿瘤的良 恶性及治疗方法的效果 13参考档案 动态增强扫描 一 3D FSPGR序列 TR TE8 4 4 0ms 层厚3 2mm层间距0mm FOV18cm 18cm M atrix256 160 NEX1 Bandwidth22 7KHz14参考档案 动态增强扫描 二 对比剂马根维显 0 1mmol kg高压注射器经上臂静脉注射 2 5ml s第一个时相扫描结束后开始注射44分59秒 12个时相13s13s Phase115参考档案 TIC分型持续上升型速升缓降型速升速降型速升 速降型正常颞肌16参考档案 右泪腺腺样囊性癌 T Tpeak 81 3s WR 28 3 TIC为C C型17参考档案 PET与CT18参考档案 现在的不足 新技术研究和运用 明显不如其它系统 基础研究薄弱且难度大 课题少 空间分辨率和 组织间对比度还不理想 人员相对较少19参考档案 国内不足 眼 耳 鼻及头颈外科较其他科室规模小 重视程度不够 发展较慢 普及 程度不够 很少有专门的专业组 培训力量差 扫描不规范 诊断水 平低20参考档案 头颈部病变CT检查 高分辨技术 常规技术 各向同 性扫描 扫描方位横断及冠状扫描为常规体位 靶扫描 增强扫描 图 象后处理MPR 三维重建 仿真内镜21参考档案 头颈部病变MRI检查 H 质子成像 多参数成像T 1 T 2 质子密度等 任意体位横断 冠状 斜矢状 成像序列SE FSE F E STIR DWI 增强检查 血管成像及水成像技术 图象后处理 无过 敏及放射损伤22参考档案 头颈部病变影像学检查的目的 显示头颈 部解剖 了解头颈部变异 显示病变定位定量定性23参考档案 眼眶横 断位扫描 基线采用听眦线 平行视神经 范围自眶上壁至眶下壁 有病变时应以病变侵及范围为扫描范围 显示野 FOV 14 17cm 窗技术软组织窗 骨窗 层厚 间距3mm 3mm或2mm 5mm 根据 病变种类而定24参考档案 视神经管横断位扫描 基线床鼻线 即前床突至鼻骨尖之间的联线 范围自前床突至眶上裂 层厚1 2mm 层间距1 2mm 显示野 FOV 12 15cm 窗技术4000 700Hu25参考档案 视神经管冠状位扫描 基线垂直 于硬腭 范围前床突前后 层厚1 2mm 层间距1 2mm 显示野 FOV 12 15cm 窗技术4000 700Hu26参考档案 泪腺良性混合瘤 含中胚叶上皮 成分和外胚叶的间质成分及形态多样 多形性腺瘤 源于泪腺眶部 极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺 外上象限的椭圆形或圆形肿块 等密度 长T1长T2信号影 信号不均匀 轻至中度强化 眶骨受压 无骨质破坏27参考档案 28参考档案 泪腺恶性上皮性肿瘤 恶性混合 瘤 腺样囊性癌 腺癌 粘液表皮样癌 腺样囊性癌为最多见且高 度恶性 边缘多不规则呈锯齿状改变 中度至明显强化 眶骨虫蚀状破 坏 侵犯周围结构29参考档案 鉴别诊断 泪腺良 恶性上皮性肿瘤骨 质破坏的显示是关键 泪腺窝炎性假瘤 淋巴瘤呈长条形 骨质改变 不明显30参考档案 神经鞘瘤 起源于颅神经 交感 和副交感神经以及睫状神经的雪旺细胞 边界清楚 包膜完整的椭圆 形或梭形肿瘤 内部多有囊性变和出血 Antoni A构成实性细胞区和Antoni B构成疏松粘液样组织区31参考档案 神经鞘瘤的影像学表现 肌锥内 或肌锥外 颅眶沟通 椭圆形 少数呈哑铃形 等密度 略长T1略长T2 信号 囊变 不均匀强化32参考档案 眶脉管性肿瘤 包括海绵状血管 瘤 静脉曲张 静脉性血管瘤及淋巴管瘤 海绵状血管瘤 淋巴管瘤呈渐进性明显强化 静脉曲张 静脉性血管瘤呈特别明显强化 有时可形成较大的血窦 33参考档案 海绵状血管瘤 实质为静脉畸形 MRI表现圆形 椭圆形 边缘光滑 少数有分叶 长T1长T2信号 信号均匀 晕环征 渐进性强化 34参考档案 35参考档案 淋巴管瘤 囊性淋巴管瘤 海绵状淋巴管瘤 局限性 弥漫性淋巴管瘤 CT表现形态不规则 可有高密度 急性 出血影 钙化 MRI表现长T1长T2信号 出血时 期不同 信号不同 增强后不均匀强化36参考档案 视神经鞘脑膜瘤 可累及视神经各段和视交叉 颅内 CT表现钙化 高密度肿块 周 围骨质增生 肥厚 MRI表现低或等信号 信号流空 增强后明显强化 双轨征 袖管征 显示颅内较好37参考档案 视神经胶质 瘤 15 30 伴神经纤维瘤病 多见于儿童 青少年 级 少数 见于成人 级 梭形增粗 视神经迂曲 延长 等密度 长T1长 T2信号 轻中度强化 少数不强化 明显强化38参考档案 神经纤维 瘤病 遗传性的皮肤 神经 骨骼系统发育障碍的全身性病变 周围 神经和颅神经发生多发性神经纤维瘤 皮肤咖啡色素斑39参考档案 神经纤维瘤病表现 丛状神经纤维瘤表现为周界不清楚 形状不规则 的软组织肿块 眶骨发育不全 继发脑膜膨出或脑膜脑膨出 搏动性眼 球突出 眼眶内肿瘤 视神经胶质瘤 依次是脑膜瘤 神经鞘瘤 神 经纤维瘤 神经纤维肉瘤 眼积水40参考档案 横纹肌肉瘤 儿童时期 最常见的原发眼眶恶性肿瘤 岁以下儿童 胚胎型 腺泡型和多 形型 迅速发展的眼球突出 可很快侵及整个眼眶 副鼻窦甚至进入 颅内41参考档案 横纹肌肉瘤 不规则肿块 密度不均匀 位于肌锥外 可同时累及眶隔前和隔后结构 与眼外肌分界不清 累及整个眼眶 侵犯眶骨 眶周结构 长T1长T2信号影 中度至明显强化42参考档 案 鉴别诊断 炎症 淋巴管瘤 组织细胞增生症43参考档案 转移瘤 成人转移瘤常见为肺癌 乳腺癌 前列腺癌 消化道恶性肿瘤等 儿 童转移瘤常见为神经母细胞瘤 尤文氏肉瘤 Wilms瘤 白血病等 软组织肿块 溶骨性骨质破坏 儿童转移瘤多骨受累44参考档案 45 参考档案 扁平型脑膜瘤 多见于蝶骨大翼 常有蝶骨骨质增生和骨壁 肥厚 沿蝶骨大翼表面生长的扁平形软组织肿块 高密度 低信号 明 显强化46参考档案 肿瘤样病变 炎性假瘤 皮样囊肿 血囊肿 组织细 胞增生症47参考档案 眼眶囊肿 包括皮样囊肿及表皮样囊肿 一般无 强化表现或仅边缘强化 多同时伴有眶壁骨质不规则缺损 脂肪抑制 后信号减低48参考档案 眼球肿瘤的影像学诊断色素膜黑色素瘤 成 人最常见的原发恶性肿瘤 脉络膜 睫状体 虹膜 典型呈蘑菇形 半圆形 结节 含顺磁性物质 短T1短T2信号 中度至明显强化 较 小的须增强才能显示 伴视网膜脱离49参考档案 视网膜母细胞瘤 儿 童最常见的原发恶性肿瘤 球内期 青光眼期 球外期 转移 肿块 内钙化 HRCT显示钙化较好 MRI显示Rb累及球外 视神经和颅内较好 50参考档案 视网膜母细胞瘤眼内期视网膜母细胞瘤视神经受侵51参 考档案 脉络膜血管瘤 局限性 弥漫性 肿块较小 CT显示困难 MRI 较长T1较长T2信号 明显强化52参考档案 转移瘤 脉络膜 扁平性肿 块 信号多种多样 伴网脱 玻璃体内广泛转移 原发肿瘤53参考档案 鼻窦检查方法 基线听眶下线 HRCT技术 层厚2mm 层间隔5mm 窗技 术大于1500 150Hu FOV12 16cm54参考档案 鼻腔 鼻窦良性肿瘤 鼻腔 鼻窦囊肿粘液囊肿 粘膜囊肿面部裂隙囊肿 牙源囊肿及皮样囊肿 上皮组织肿瘤乳 头状瘤 腺瘤 纤维组织 原始间叶组织及肌组织肿瘤纤维瘤 粘 液瘤 脉管组织肿瘤血管瘤 淋巴管瘤 血管内皮瘤 血管外皮瘤 骨骼组织肿瘤软骨瘤 骨瘤 巨细胞瘤 神经组织肿瘤神经鞘 膜瘤 脑膜瘤 鼻神经胶质瘤55参考档案 内翻性乳头状瘤 一般情况 常见 占鼻部新生物的3 男女比例为2 7 1 多发生于40 50岁 鼻塞 流涕 鼻部出血 失嗅 溢泪 病理属良性 常复发 且可侵犯骨质 2 3 可发生恶变56参考档案 内翻性乳头状瘤 CT表现 发生于中鼻甲游离缘 中鼻道及筛窦多见 直接征象软组织 密度肿块 小时呈乳头状 密度均匀 增强后轻度强化 骨质吸收破 坏或骨质增生 复发者同时有术后改变 继发性鼻窦炎改变 肿瘤迅速 增大 骨质破坏明显时 提示恶变57参考档案 血管瘤 一般情况 为血管组织先天性异常 病理分为毛细血管型及海绵状血 管瘤 鼻腔 鼻窦内的血管瘤多起源于粘膜 少数可原发于骨内 鼻 腔 上颌窦多见 生长缓慢 呈膨胀性生长 表现为反复鼻出血 鼻 阻 增大后引起突眼 眼球移位 视力下降及继发性鼻窦炎改变58 参考档案 血管瘤 影像表现 鼻腔鼻窦内软组织密度肿块影 边界清楚 密度均匀 增强 后肿块轻到中度强化 肿块膨胀性生长 窦壁骨质受压移位或骨质吸 收改变59参考档案 骨化纤维瘤 一般情况 是一种良性骨纤维损害性疾病 好发于青少年 可累及任 一面骨 筛窦多见 上颌窦次之 膨胀性 生长缓慢 病理以细胞成分 为主 内含纤维性间质和骨样组织 基质中含钙化 大时压迫邻近骨 质60参考档案 骨化纤维瘤 CT表现 骨算法成像技术 不需要增强扫描 单发 类圆形或不规则 形肿块 密度不均匀 含有不规则骨化 骨化呈斑点状或团块状 形态不一 肿块边缘可见蛋壳样骨化 钙化 其下方可见环状或弧线状低密 度影 增大向颅内或眶内侵犯并继发眼球突出 眼外肌移位61参考档 案 骨化纤维瘤62参考档案 鼻窦骨纤维异常增殖症 幼年期发病 青 少年期出现症状 男多于女 临床表现面部畸形 突眼 鼻塞 听力 下降 头痛头晕 少数伴内分泌症状 发展缓慢 病理是正常的骨组 织被坚韧的纤维结缔组织代替 由成熟程度不同的纤维组织和新生 骨组织构成 可有液坏死 HRCT表现骨增厚 毛玻璃状及不规则底密 或钙化 累及范围广泛 与正常骨质分界不清63参考档案 鼻咽纤维 血管瘤 一般情况 发病率占耳科住院人数的0 3 0 7 好发于10 25岁的青少年 男女比例为13 4 1 进行性鼻阻塞与反复性顽固性鼻 出血 增大邻近骨质压迫 吸收与破坏 可侵入眼眶或颅内64参考档 案 鼻咽纤维血管瘤 CT表现 鼻咽部软组织密度肿瘤 显著强化 具有侵袭生长特性 肿瘤 生长表现为 1 向前形成鼻腔内肿块 可侵入鼻窦 2 向上侵及颅底 颅底骨质破坏 侵入颅内 3 蝶腭孔扩大 肿瘤侵入翼腭窝 并向 颞下窝发展 4 破坏眶壁骨质或沿眶下裂向眼眶侵及65参考档案 鼻 咽纤维血管瘤 CT DSA66参考档案 鼻腔 鼻窦恶性肿瘤 发病率为0 7 4 3 10万 分为上皮性恶性肿瘤 非上皮性恶性肿瘤及鼻窦转移瘤67 参考档案 CT基本征象 软组织肿块 密度均匀 有液化坏死或钙化 侵袭性生长 侵及邻近结构如眼眶 翼腭窝 颞下窝 面部软组织 甚至颅内 骨质破坏 增强大多数中度或明显强化 坏死区无强化68 参考档案 上颌窦癌 鳞癌最多 好发于上颌窦下半部分 初期窦内软 组织肿块 破坏窦壁骨质后侵犯到窦外 前面部软组织肿 下经牙槽 骨硬腭入口腔 上入眼眶 眶下管 眶下沟 后侵犯翼腭窝和颞下 窝 内侵及鼻腔 筛窦 晚期可侵犯全组鼻窦 眼眶及颅底 增强后 肿瘤呈中度或明显强化69参考档案 嗅神经母细胞瘤 又称为鼻腔神 经胶质瘤 嗅神经上皮瘤 发病率占鼻腔肿瘤的3 发生于各年龄段 以11 20岁和50 60岁两个年龄段为发病高峰 男性占46 女性占54 临床表现有 鼻塞 鼻出血 嗅觉丧失 继发性鼻窦炎表现70参考档案 CT MRI表 现 起源筛板 鼻中隔上1 3 上鼻甲和前组筛窦的嗅神经上皮 位于鼻腔顶部 少数可原发于 蝶窦 鼻咽部 CT鼻腔内密度均匀的软组织肿块 轻度强化 可见骨 质破坏 MRI与脑组织信号相比 T1WI低信号 T2WI呈高信号 信号 均匀 少数有囊变坏死 中度至明显强化 后期可侵及邻近结构 继 发性鼻窦炎改变71参考档案 鼻腔 鼻窦恶性淋巴瘤 临床表现缺乏 特征性 预后较好 五年生存率达80 最常见于鼻腔 上颌窦 CT表 现为窦腔内软组织肿块 少数伴有骨质破坏 常累及鼻翼软组织 CT表现缺乏特征 MRI T2WI呈中等信号强度 缺乏特征性 影像学检查的目的是确定侵及范 围及评价治疗效果72参考档案 鼻咽癌 临床 七大症状 头痛 耳鸣 耳聋 鼻塞 涕血 吸涕带血 面麻 复视三大体征 颅神经麻痹 颈 部包块 鼻咽部肿块73参考档案 鼻咽癌 发病部位 91 发生于咽隐窝 鼻咽侧壁 顶后壁和翼腭窝少见74参考档案 鼻咽癌与鼻咽炎的鉴 别 鼻咽癌腭帆提肌增粗 粘膜线中断 咽缝间隙消失 深层侵犯 鼻咽炎局限于鼻咽浅层 粘膜线完整 腭帆提肌正常75参考档案 颞 骨横断位 基线听眶上线 以避免晶状体直接接受X线辐射 范围弓状 隆起至外耳道下壁 层厚0 5 1 1 5 2mm 层间隔与层厚相对应 显示野 FOV 12 16cm 窗技术4000 700Hu76参考档案 颞骨冠状位 基线垂直颅前窝或 硬腭 范围面神经膝状神经节至面神经乳突段 如病变累及范围较大 则根据病变而定 层厚及层间距同横断检查 显示野 FOV 12 16cm 窗技术4000 700Hu77参考档案 外耳道胆脂瘤 外耳道是胆脂瘤 好发部位 临床症状可有听力下降 外耳道炎症以及银屑样物 鼓膜 多窥及不到 需影像学检查帮助诊断78参考档案 CT表现为外耳道内 软组织影 耳道扩大 局部骨质膨胀 可有局部骨质侵蚀 向内可突 入鼓室腔影像学表现79参考档案 外中耳癌 CT缺少特异性 显示外耳 道 鼓室软组织影 外耳道骨壁有不规则骨质破坏 鳞癌多发生在外 耳道或者中耳腔 基底细胞癌亦可发生在外耳道 但更多见于耳廓 早期常常误诊为良性病变 CT表现为不规则骨质破坏时 应高度怀疑 恶性病变 MR T1WI呈等 略低信号 T2WI呈略高信号 增强扫描有强化 同时可 以显示肿瘤范围80参考档案 原发性胆脂瘤 原发性胆脂瘤亦称先天 性胆脂瘤 临床无耳漏病史 症状常常表现为面神经麻痹 中晚期可 表现为听力下降 常常不易早期诊断81参考档案 影像学表现 原发性 胆脂瘤可发生在颅骨的任何部位 在颞骨多发生于颞骨岩部 常常破 坏面神经管迷路段 导致面瘫 严重者甚至破坏耳蜗 半规管等结构 导致耳聋82参考档案 影像学表现 CT