肥胖型高血压

肥胖高血压肥胖高血压 1 研究背景 随着生活水平的提高 肥胖的发病率逐年攀升 并伴随着高血压发 病率的不断升高 已成为全球关注的健康问题 肥胖相关性高血压 临床上常见 但其发生机制复杂 由多因素参与 目前仍无令人信 服的阐述 因此治疗面临困境 其治疗涉及减轻体重和降压两个方 面 最佳降压治疗方案目前并不确定 治疗效果也常常差强人意 2 研究假设 减轻体重有显著的降压作用 但遗憾的是 肥胖患者能成功减 轻体重并长期保持的仅占 5 10 而且在这些成功者中 血压 的下降也可能仅是暂时的 所以 几乎所有的肥胖相关性高血压患 者都需要降压药物治疗 肥胖相关性高血压患者的降压药物治疗应 特别强 调个体化原则 肥胖相关性高血压患者常伴随有代谢异常 如脂代 谢紊乱 胰岛素抵抗和糖耐量异常等 故应优先采用能增加胰岛素 敏感性或减少新发糖尿病危险的降压药 避免会增加体重或加速糖 尿病进展的药物 3 实验材料 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 钙 拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 4 实验原理与分析 1 利尿剂 噻嗪类利尿剂可缓解肥胖相关性高血压患者的容 量扩大状态 减轻前负荷 预防心脏扩大 但是过度利尿导致的容量收缩可激活 交感神经系统 SNS 和 RAAS 引起急性水钠潴留 加重高血压 1 2 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 这两类 RAAS 阻断药物除能降压外 还有改善代谢与保护靶器官 的作用 包括促进胰岛素敏感性 通过活化缓激肽一一氧化氮系统 来增加 GLUT4 的移位 通过减少血管紧张素 可使脂联素水平升高 2 3 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 还可抵抗饮食诱导的体重增加 机制可能是诱发过氧化物酶体增生物激活受体 PPAR 活性 促进 PPAR 依赖的脂肪细从而增加脂联素 消耗卡路里 4 HOPE 和 CAPPP 临床试验及荟萃分析表明 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或 ARB 能使新发糖尿病减少约 25 RAAS 阻断药物还能防治蛋白尿 预防或减缓肾病 心室肥厚和心力衰竭的进展 还有研究提示 ACEI 和 ARB 能促进产生体积更小且对胰岛素高敏感的脂肪细胞 3 钙拮抗剂 目前缺乏钙拮抗剂 CCB 治疗肥胖相关性高血压的大型随机研究 4 受体阻滞剂 受体阻滞剂 尤其和噻嗪类利尿剂合用时可能对糖代谢有不 利影响 一项荟萃分析显示 受体阻滞剂治疗组患者的体重比安 慰剂对照组增加 1 2Kg 5 受体阻滞剂导致体重增加和代谢异 常的原因 可能是因为用药后减少了物理运动和肌肉血流量 某些 新的 受体阻滞剂兼有 受体阻滞作用 代谢不良反应较少见 5 受体阻滞剂 受体阻滞剂能改善胰岛素抵抗 但安全性似乎欠佳 在 ALLHAT 试验 6 中 多沙唑嗪增加了心血管病事件尤其是心力衰竭 的风险 5 结论 肥胖相关性高血压患者常常需要两种或多种降压药物联合治疗 Narkiewiczl6o 为此提出了阶梯式治疗方案 起始用药为 ACEI 或 ARB 并逐渐增加剂量 如果血压不能达标 第二步是加用长效钙拮 抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂 如果仍然未能达标 第三步是 ARB 或 ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂三种药物联合使用 第 四步是增加噻嗪类利尿剂的剂量 第五步是增加低剂量 B 受体阻 滞剂 不与非二氢吡啶类 CCB 联用 一受体拮抗剂或螺内酯 还 可考虑咪激动剂 对于四联用药后仍然无法达到目标血压的患者 应该排除继发性高血压 当然 在降压治疗同时还必须进行积极的 减肥治疗 6 参考文献 1 El Atat F Aneja A Mcfarlane S et al Obesity and hypertension J Endocrinol Metab Clin North Am 2003 32 4 823 854 2 Shiuchi T Cui TX Wu L et al ACE inhibitor inproves insulin resistance in di abetic mouse via bradykinin and NO J Hypertension 2002 40 3 329 334 3 Furuhashi M Ura N Higashiura K et al Blockade of the renin angiotensin system increases adiponectin concentrations in patients with essential hypertion J Hypertension 2003 42 l 76 81 4 Sugimoto K Qi NR Kazdova L et al Telmisartan but not vasartan increases caloric expenditure and protects against weight gain and hepatic steatosis J Hypertension 2006 47 1003 1009 5 Sharma AM Pischon T Hardt S et al Hypothesis beta adrenergic receptor blockers and weight gain a systematic analysis J Hypertension 2001 37 2 250 254 6 ALLHAT Collaborative Research Group Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs c