现代静脉治疗.ppt

肿瘤的现代静脉治疗 江苏如东县人民医院李燕副主任护师国家二级心理咨询师电话84118826 HistoricalPerspective历史回顾 1940年之前1940 19701970 19801980 19901990 今天Wren注射鸦片AdaPlumer建立Dudrick建立护士开始植入护士植入及硒 第一次在第一个IV小组TPN理论PICCCVC 超声人体输血 医生Mengetal报道第一个PICC第一个中等长度诊断 参与 急诊使用CVC在狗身上应用在新生儿导管应用血管通路钢针进行试验PICC及中长导管专家应用NICU 家庭护理 成人 随着医学 护理学的发展 从单纯的输液工具 头皮针 发展到面对静脉留置针 CCVA PICC等多种输液工具的选择 目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及应用 掌握好各种输液工具的应用 掌握更多的新技术 才能使我们更加有效地进行时间管理 提高日常工作效率 提高医疗护理水平 通道和血管通道器材 什么是血管通道器材 VADsVADs是病人 特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材 用于 补液疼痛治疗其它药物采血 化疗TPN抗生素血液制品 通道和血管通道器材 为什么使用血管通道器材 多数VADs终止于上腔静脉 因而在输入药物时 高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散 在小血管输入这些药物 则会引起内皮损伤 进而造成静脉炎 血栓形成 静脉血管直径及血流量 头静脉6mm40ml min贵要静脉8mm95ml min腋静脉16mm333ml min锁骨下静脉19mm800ml min无名静脉19mm800ml min上腔静脉20 30mm2000 2500ml min 影响皮肤 静脉完整 合理选用器材 钢针 套管针 CVC导管 PICC的利与弊 钢针 价廉 静脉炎 患者活动不方便 重则局部坏死套管针 价格中 静脉炎 重则局部坏死锁骨下静脉导管 价格中 易感染 气胸 血胸 血肿感染 动脉损伤 神经损伤 下肢血栓PICC 患者活动方便 便于长期使用 护理方便 感染率低 静脉炎低 价格高 妇科晚期肿瘤患者 CVC导管缺点 插管操作为损伤性可能发生血气胸 大血管穿孔 导丝栓塞其他并发症插管操作较为复杂感染的发生率高需要频繁更换导管 PICC的定义 PICC的全称 外周置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter经外周静脉植入 导管尖端位于上腔静脉为患者提供中 长期的静脉输液治疗 7天至1年 临床应用20 年 儿科系统性红斑狼疮 X 11岁卵巢癌患者 14岁溃疡性结肠炎 重症胰腺炎患者 晚期脑部肿瘤患者 经外周插管的中心静脉导管PICC 优点插管操作简单可床旁操作中长期导管5天 1年插管操作的并发症少 安全与其他器材相比 感染的发生率较低 PICC给病人带来的好处 减少穿刺次数可靠的静脉通路增加血液稀释减少穿刺创伤经济有效 节约时间拔管容易提高病人舒适度和满意率 经外周插管的中心静脉导管PICC 局限性 须有可穿刺的静脉偶儿发生一过性机械性静脉炎 合理选用器材 合理选用血管通道器材需考虑的三大因素患者因素病人偏好 治疗费用 血管情况等治疗因素治疗时间 用药方式 药物因素等器材因素外周 中心静脉导管短期 中期 长期导管单腔 多腔 选择 正确的 器材 药物pH值和渗透压对静脉的影响 渗透压 正常血液渗透压280 295mOSM L 文献表明 450mOSM L会引起中度静脉炎 600mOSM L则必定引起静脉炎 pH值 低于4 5或高于9 0引起静脉内膜损伤需要血液稀释 常见药物的pH值 Ampicillin 氨苄青霉素 10 0Bactrim10 0Cipro 环丙沙星 3 3 4 6Dilantin 地仑丁 10 12Dobutamine 多巴酚丁胺 2 5Dopamine 多巴胺 2 5 4 5Doxycycline 强力霉素 1 8Gancyclovir11 0Morphine 吗啡 2 5 6 0Phenergan 非那根 即异丙嗪 4 0Potassium 钾 4 0Tobramycin 托普霉素 3 0Vancomycin 万古霉素 2 5 4 5 pH值低于4 1或高于9 0即会损伤静脉内膜 评估程序 治疗因素 肿瘤化疗及其他特殊药物 PH值mosm l药物顺铂3 5 6 300柔红霉素4 5 6 5 300表阿霉素3紫杉醇4 4 6 5长春碱3 5 5278格拉司琼4 7 7 3290TPN1440甘露醇11005 苏打1190 PICC适应症 缺乏血管通道的倾向五天以上的静脉治疗刺激性药物 如化疗高渗性或粘稠性液体 如TPN需反复输血或血制品 或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童 PICC禁忌症 插管途径有感染源上腔静脉综合症缺乏外周静脉通道 不能确认静脉既往史 在预定插管部位有放射治疗史 静脉血栓形成史 外伤史 或血管外科手术史 乳腺癌根治术后患侧 肺癌术后患侧 脱水 水肿严重出血性疾病顺应性差 相对禁忌症 PICC并发症 疼痛 轻度出血 少量导管头部定位不良 导管可能会进入颈外静脉不能推进导管 解剖因素 瓣膜炎症静脉炎 机械性 72小时内痊愈 发生率小于5 插管后可能出现的并发症 静脉输液InfusionTherapy 是一个程序 而不仅仅是一项操作Aprocess notjustaprocedure 通道优选方案主动静脉治疗工作工具 器材相关因素 新观念输液部位的选择 外周静脉 5天以内一般输液 等渗液 经外周静脉中心静脉置管 PICC 输液5天以上 特别化疗治疗的患者中心静脉 危重病人 普通导管 肿瘤患者 中晚期首选输液港 器材的选择vs 临床结果 正确的器材 正确的治疗 最佳的临床效果 BDPICC 冲洗导管 目的 保持导管通畅标准维护方式 治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液 给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后 三向瓣膜式PICC 警告 使用10ml以上注射器 建议使用20ml注射器 冲洗导管 操作步骤 间歇期 消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽 用脉冲方式冲入生理盐水正压封管 在注射最后0 5ml生理盐水时 边注射边向后拔针 生理盐水用量 成人用量 20ml儿童用量 6ml特别限制生理盐水用量病人减半 冲洗导管 注意 抽血 输血或输注其它粘滞性药物 应立即先用20ml生理盐水 使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液 注意 一定用脉冲方式冲管 不可使用重力静滴方式 冲洗导管 目的 把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换 每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后 更换肝素帽 使用无菌技术打开肝素帽的包装 用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处 更换肝素帽 目的 预防感染频率 穿刺后第一个24小时更换一次每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换 更换敷料 贴膜 双重功能保证导管穿刺点的无菌状态避免导管移动或脱落无菌技术根据规定或根据具体情况更换敷料 自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿 渗出再次洗手 打开无菌换药包 戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次 直径达20cm碘伏清洁三次待干碘伏贴好新的贴膜 更换敷料 导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式 以脱敏胶布妥善固定 有用的技巧 更换敷料 消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上 必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要 可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏 注意 更换敷料 肝素帽 新的固定方式 摆放S状弯曲扣上白色固定翼贴以无菌胶布无菌胶布固定连接器翼形部分贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定再以胶布横向贴覆固定肝素帽 固定程序 置管后 记录内容无菌技术的应用上臂臂围敷料固定类型外置导管的长度观察有无红肿 分泌物 渗漏正确更换外接物品 宣教 导管保护洗澡活动换药并发症观察 拔管 专业人员Bestaccomplished 病人仰卧手臂低于心脏每次1 2英寸撤导管切勿过快过猛封闭式敷料固定法 故障处理 漏血和 或出血 安装完毕后于穿刺点加压止血有出血倾向病人术后第一个24小时采取压力敷裹 热敷20分钟 每天4次臂部轻微活动 故障处理 红肿和 或血肿 机械性静脉炎 机械性静脉炎的临床表现 沿静脉走行发红 肿胀 疼痛 有时可以表现成局限症状 机械刺激性静脉炎形成的原因 穿刺 置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应 机械刺激性静脉炎的预防 穿刺前介绍穿刺程序 应用目的 使用好处 做好心理护理 降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔 尽量匀速运动 在肿胀的部位给以隔湿热敷 使用暖水袋 每天4次 每次20 30分钟 连续2 3天提高患肢 促进静脉的回流 缓解症状抗炎消肿药物 芬必得 扶他林软膏 如意金黄散 铁箍散 喜疗妥 静脉炎软膏等使用紫外线治疗仪 在15cm的距离使用 第一天5秒 第二天10秒 第三天15秒 症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用 故障处理 机械性静脉炎 故障处理 感染 败血症处理 抗生素撤出导管 如需要 并做血培养 预防为主 严格执行无菌操作 尿激酶 5000u ml1ml保留15分钟负压技术 故障处理 凝块形成 纤维蛋白鞘 腔内堵塞飘浮于导管末端纤维蛋白鞘同时形成附于的尾状纤维蛋白血管壁的血栓 血凝堵塞的种类 堵塞导管的再通 堵塞原因 血凝 药物沉积堵塞程度 不完全表现 输液速度减慢 但是仍可入液处理 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分钟 回抽后 立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管完全 负压方式再通 负压方式使完全堵塞的导管再通 一 保留20分钟 负压方式使完全堵塞的导管再通 三 负压方式使完全堵塞的导管再通 二 去除肝素帽 换上预冲好的三通三通一直臂接导管 另一直臂接配好的脲激酶溶液 5000u ml 侧臂接空注射器 20ml 先使导管与侧臂通 回抽注射器活塞3 5ml 然后迅速将三通打成两直臂通 导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0 5ml 负压方式使完全堵塞的导管再通 三 保留20分钟 负压方式使完全堵塞的导管再通 三 准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处 回抽注射器活塞 将导管中的药物和溶解掉的血液抽回 弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器 以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1 可以用40