NRDS新生儿呼吸窘迫综合征最新.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征及欧洲2010版循证防治指南 NeonatalRespiratoryDistressSyndromeNRDS 核工业416医院周维军 原因 肺表面活性物质缺乏和肺结构不成熟所致 病理改变 光镜下见广泛的肺泡萎陷 肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜 故又名新生儿肺透明膜病 HyalineMembraneDisease HMD 自然病程 生后早期 2 6h 发病 生后2天病情渐加重 如不予治疗 可由于进行性低氧血症及呼吸衰竭导致死亡 存活者生后2 4天情况开始改善 发病情况 主要发生于早产儿 但并不只限于早产儿 胎龄越小 发病率越高 2006年欧洲数据显示胎龄23 25周91 胎龄26 27周88 胎龄28 29周74 胎龄30 31周51 临床表现 行性加重进的呼吸窘迫 6h内 鼻扇和三凹征气促 RR 60 min 呻吟发绀胸廓扁平 肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转 辅助检查 泡沫试验 胃液1ml 95 酒精1ml 震荡15s 静置15min观察 无泡沫X线检查 胸片 双肺普遍性透光度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒 网状影 RDS胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 白肺 RDS胸片 诊断 生后早期 6h内 出现呼吸窘迫 并呈进行性加重 患儿多为早产儿 但足月儿 尤其是剖宫产儿也可发病 胸片显示双肺透光度降低 可见细颗粒网状影 进一步加重见白肺和支气管充气征 鉴别诊断 B族溶血性链球菌感染 宫内或产时感染 常有胎膜早破或孕晚期感染的病史 肺X线改变有不同程度的融合趋势 我国少见 ARDS 常继发于严重窒息和感染 常在原发病后1 3天出现呼吸困难 胸片以肺气肿 侵润性改变为主 严重者融合成片 肺泡萎陷不明显 湿肺 多见于足月儿 病程呈自限性 X线以肺泡 叶间胸膜积液为主 吸入性肺炎 生后即可出现呼吸困难 呻吟 但不呈进行性发展 X线肺气肿较明显 治疗 欧洲指南2010版的证据水平及推荐分级 A至少一项高质量的随机对照研究 RCT 的荟萃分析 或足够力度的高质量的直接针对目标人群的RCTB其他情况的RCT的荟萃分析 或高质量的病例对照研究的系统综述 或水平低但很有可能是因果关系的荟萃分析C很好设计 执行 且混淆 偏差较低的病例对照或队列研究D证据来自系列病例 病例报告或专家意见 一般治疗氧疗和辅助通气氧疗 持续呼吸道正压 CPAP 常频机械通气其他PS替代疗法 保温保证液体和营养供应抗生素 生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗 产房处理 如果可能 将新生儿至于比母亲低的位置 延迟30 40s结扎脐带 以增加胎盘 胎儿间输血 A 复苏给氧应使用空 氧混合仪控制氧浓度 如果心率正常 应使用尽可能低的氧浓度 以30 的氧浓度开始复苏是合适的 然后根据血氧监测仪显示的心率 调高或调低氧浓度 B 极不成熟早产儿正常的氧饱和度 再生后的过渡期为40 60 生后5分钟为50 80 生后10分钟达85 应避免吸入高浓度氧 B 有自主呼吸的患儿使用经面罩或鼻塞 复苏 压力 2O 如果自主呼吸不够 考虑使用持续充气呼吸而非间歇正压通气使肺复张 B 产房处理 一组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊 它能产生合适的呼气末正压 如果需要正压通气 要避免潮气景过大 可以使用可测量或限制的 IP 同时又能在呼气相保持 的复苏装置 D 气管插管仅限于对正压通气无效或需要使用肺表面活性物质的患儿 D 胎龄 周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料 以减少低体温的发生 肺表面活性物质的治疗 对已患 或有 高危因素的患儿应使用天然制备的PS A 对胎龄 周的所有早产儿应在生后 分钟内预防性应用 S 所有 早产儿如需要气管插管 可预防性使用PS A 对未曾治疗的患儿 如临床出现 证据 应尽早使用 S 每个医院应制定具体方案 根据胎龄和产前激素使用情况规定 进展到何种情况需使用PS 对于中重度 使用200mg kgporactantalfa要优于100mg kgporactantalfa或beractant 肺表面活性物质的治疗 使用 后 如果患儿情况稳定 考虑立即 或尽早 拔管 改用非侵入性的呼吸支持 鼻塞 或经鼻间歇正压通气 如果有证据提示 在进展 如持续不能离氧 需要机械通气 需使用第二剂或第三剂 S 病情稳定后的氧疗 吸氧的患儿 血氧饱和度应维持在 一 使用 S后 应尽快降低吸入氧浓度 避免形成血氧高峰 生后要避免血氧饱和度波动 CPAP在治疗RDS中的作用 对所有存在 高危因素的患儿 如胎龄 周不是必须使用机械通气者都应使用 直到临床状况被进一步评估 D 双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞 更有利于减少气管插管 但至少要保证 c O的压力 A 为了减少机械通气的使用 对 患儿应早期使用CPAP和PS A 机械通气策略 呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率 低碳酸血症会增加 和脑室周围白质软化的危险性 应尽可能避免 应经常调整呼吸机参数 从而获得最佳肺容量 应尽可能缩短机械通气使用时间 减少肺损伤 避免或减少机械通气 呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因 有助于撤机 需要机械通气的所有高危因素新生儿 包括出生体重 1250g 使用 或 的患儿等 均需使用咖啡因 B 优先考虑使用 或 避免或减少气管插管和机械通气时间 B 撤机后可以接受 的中等程度的高碳酸血症 D 采用同步和潮气量控制的常频通气模式 及积极的撤机方案能缩短机械通气的时间 B 败血症的防治 患儿应常规使用抗生素 直到排除败血症 D 各个中心根据真菌感染的发生率和高危因素 应制定极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案 D 支持疗法 任何时候体温均要维持在 6 5 37 5 C 置于湿化暖箱中的大多数患儿 静脉补液量从 一 开始 早产儿液体和电解质疗法应个体化处理 生后 允许体重每天下降 一 总共 生后数天限制补钠 尿量增多后逐渐增加补钠 需要小心监测液体平衡和电解质水平 生后第 天即可使用全静脉营养 这包括使用 葡萄糖 氨基酸和 g 的脂肪乳剂 生后第 天即可开始微量肠道喂养 早期积极的喂养越来越受推崇 但其尚缺乏A级证据的支持 低血压伴有组织低灌注应积极治疗 除外心功能不全的情况 0 9 生理盐水 扩容是治疗低血压的首选药物 如扩容后不能维持理想血压 应使用多巴胺 20ug kg min B 如果需要治疗低心输出量和心功能不全 首选多巴酚丁胺5 10ug kg min 其次是肾上腺素0 01 1 0ug kg min D 常规治疗无效的低血压 可使用氢化可的松1mg kg q8h B 预防 预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗 对欲行剖宫产或提前分娩者 判定胎儿