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心房颤动认识 可爱的WSY 心房颤动是临床最常见的心律失常之一 人群发病率为0 5 左右 且随年龄增长其发病率增高 60岁以上的人群中 其发病率可高达6 以上 该病严重危害人类健康 轻者影响生活质量 重者可致残 致死 因此 加强对房颤防治的研究 具有重要临床意义 心房颤动的定义和分类 房颤是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张 心房泵血功能恶化或丧失 加之房室结对快速心房激动的递减传导 引起心室极不规则的反应 因此 心室律 率 紊乱 心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点 房颤的分类 房颤的分类繁简不一 迄今尚无普遍满意的分类标准和方法 使各研究之间可比性差 在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展 鉴于此 欧洲心血管病学会心律失常工作组 WGA ESC 和北美起搏和电生理学会 NASPE 联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法 将房颤分为初发房颤 阵发性房颤 持续性房颤及永久性房颤 初发房颤 为首次发现的房颤 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性房颤 指持续时间7天的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性房颤 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来 对于持续时间较长 不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类 有些房颤患者 不能得到房颤的病史 尤其无症状或症状轻微的患者 可采用新近发生的或新近发现房颤来命名 后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用 新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24h者 继发于急性心肌梗死 心脏手术 心肌炎 甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑 因为这些情况下 控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生 心房颤动的病因和诱因 房颤的急性原因房颤与某些急性 暂时性原因有关 包括过量饮酒 急性心肌炎 外科手术 电击 急性心包炎 肺动脉栓塞 急性肺部疾病 如慢性阻塞性肺疾病急性加重期 以及甲状腺功能亢进 治疗基础疾病可以消除房颤 房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症 伴相关心血管疾病的房颤 约70 的房颤发生于器质性心脏病患者 包括瓣膜性心脏病 多为二尖瓣病变 冠心病 高血压病尤其是存在左心室肥厚 LVH 时 肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病 房颤也可以见于限制型心肌病 二尖瓣脱垂 心脏肿瘤 缩窄性心包炎 二尖瓣环钙化 特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等 不伴有相关疾病的房颤 在年轻患者中 约30 的患者无器质性心脏病 也没有慢性阻塞性肺疾病 甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等 称为孤立性房颤或特发性房颤 并发症与预后 房颤与血栓栓塞脑栓塞 缺血性脑卒中 是房颤引起的主要栓塞性事件 同时也是房颤患者致残率最高的并发症 伴随房颤的脑卒中 大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致 脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关 风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险 根据Framingham研究资料 非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5 6倍 瓣膜病合并的房颤是对照组的17 6倍 非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5 左右 是非房颤患者发生率的2倍 占所有脑栓塞事件的15 20 老年房颤患者栓塞发生率较高 50 59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1 5 而80 89岁者则升高到23 5 男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性 我国房颤患者并发脑栓塞的发生情况与国外类似 马长生等对北京地区611例非瓣膜病房颤患者在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素进行3 12 6 8 4 0 年的随访 结果提示 在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中 缺血性脑卒中的发生率为5 3 与欧美国家相似 4 6 胡大一等对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示 住院患者房颤的脑卒中发生率达24 8 且有明显随年龄增加趋势 80岁以上脑卒中患病率高达32 86 有脑栓塞病史的患者脑栓塞复发的危险较高 增加栓塞性事件的其他一些临床因素有高血压病 冠心病 充血性心力衰竭 心脏扩大和房颤持续时间超过1年 荟萃资料的多因素分析表明 缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄 以往有过脑卒中或短暂脑缺血 TIA 发作 左心房增大 高血压病和糖尿病史 经食管心脏超声检查发现左心房血栓 左心房自发性回声 左心耳血流速度减慢和左心室功能异常等 房颤与心力衰竭心力衰竭和房颤由于有共同的危险因素和复杂的内在关系使上述两种疾病过程常同时存在 相互促进 心力衰竭患者中房颤发生率增加 房颤能使心功能恶化 心功能 级的患者 NYHA分级 房颤的发生率 5 随着心功能恶化 房颤的发生率增加 在心功能 级的患者中 有近一半患者发生房颤 我国的资料显示 住院的房颤患者中有三分之一存在心力衰竭 房颤对于存有潜在左心室功能障碍患者可加速血流动力学恶化 增加死亡率 研究表明合并房颤的心力衰竭患者死亡率显著高于窦性心律的心力衰竭患者 房颤使心力衰竭患者的4年内死亡风险增加52 并非所有的研究都支持房颤增加心力衰竭患者死亡率的结论 但房颤并发心力衰竭患者总体预后较差 房颤与心肌缺血 临床上房颤合并冠心病的比例并不高 虽然房颤不一定由冠心病引起 但房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素 它使冠心病患者死亡的危险增加1倍 房颤与心动过速性心肌病 房颤偶可引起心动过速性心肌病 大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快的患者 它最大的特点是具有可逆性 即一旦心动过速得以控制 原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常 预后尚可 房颤的临床症状 房颤可有症状 也可无症状 即使对于同一患者亦是如此 房颤的症状取决于发作时的心室率 心功能 伴随的疾病 房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素 大多数患者有心悸 呼吸困难 胸痛 疲乏 头晕和黑矇等症状 由于心房利钠肽的分泌增多还可引起多尿 部分房颤患者无任何症状 偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中 栓塞或心力衰竭时才被发现 有些患者有左心室功能不全的症状 可能继发于房颤时持续的快速心室率 晕厥并不常见 但却是一种严重的并发症 常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 脑血管疾病或存在房室旁道等 心电图表现房颤时心电图表现为P波消失 代之以大小 形态及时限均不规则的颤动波 临床诊断与评价临床病史与体格检查对可疑或已确诊为房颤患者的初次评价包括 明确房颤类型 确定房颤病因以及相关的心脏因素和其他因素 详细询问病史将有助于制订检查方案 体格检查时如果发现心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌常提示存在房颤 辅助检查诊断房颤必须有心电图依据 如果房颤发作比较频繁 可使用动态心电图检查 如果发作不频繁 事件记录仪可能更有用 植入型心电事件记录仪更优于触发的事件记录仪和动态心电图 超声心动图对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病 评价卒中的危险因素 预测房颤复律后的复发危险 指导房颤的复律有意义 经食管超声心动图对于评价心脏结构 发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图 建议 房颤的诊断依赖于心电图 动态心电图可用于发作不很频繁房颤的诊断 明确阵发性房颤发作特点 评价抗心律失常药物和导管消融的疗效 以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别 电话心电图和事件记录仪对于发作不频繁房颤的诊断有帮助 经胸超声心动图用于了解心脏结构及功能状态 经食管超声心动图主要用于发现心房血栓 考虑用于经食管超声心动图指导下复律的患者和拟行导管消融术的房颤患者 包括阵发性房颤 心房颤动的治疗 转复房颤为窦性心律房颤患者若能复律并长期维持窦性心律 是最理想的治疗结果 维持窦性心律的益处有消除症状 改善血流动力学 减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构 阵发性房颤和新近 24h内 发生的房颤 多数能够自行转复为窦性心律 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素 持续时间愈长 复律的机会愈小 药物或电击都可实现复律 初发48h内的房颤多推荐应用药物复律 时间更长的则采用电复律 对于房颤伴较快心室率 症状重 血流动力学不稳定的患者 包括伴有经房室旁路前传的房颤患者 则应尽早或紧急电复律 伴有潜在病因的患者 如甲状腺功能亢进 感染 电解质紊乱等 在病因未纠正前 一般不予复律 药物复律 新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70 以上 但持续时间较长的房颤复律成功率较低 目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮 胺碘酮和依布利特 静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护 如有心功能不良或器质性心脏病 首选胺碘酮 如心功能正常或无器质性心脏病 可首选普罗帕酮 也可用氟卡尼或索他洛尔 直流电复律体外直流电复律体外 经胸 直流电复律可作为持续性 非自行转复的 房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗 起始能量以150 200J为宜 如复律失败 可用更高的能量 电复律必须与R波同步 心室率控制的标准 心室率控制的目标是减少和 或消除症状 预防心动过速性心肌病 控制的标准是静息时心室率60 80次 min 而运动时90 115次 min 24h动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法 也可采用运动试验来评价运动耐量 控制心室率的治疗措施 目前以药物治疗为主 对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法 药物治疗房颤时心室率与房室结的有效不应期有关 因此 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率 缓解症状和改善血流动力学 这些药物包括 受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 洋地黄类和某些抗心律失常药物 抗凝治疗 合并有预激综合征的房颤患者 禁用洋地黄 钙拮抗剂和 受体阻滞剂 因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快 致心室率明显加快 产生严重血流动力学障碍 甚或诱发室性心动过速和 或心室颤动 对这类患者 应立即进行直流电复律 对血流动力学尚稳定者 可采用普罗帕酮 普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射 房室结阻断联合起搏器治疗对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者 房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状 减少患者的住院率和心力衰竭的发生率 但术后持续性房颤的发生率增加 特别是75岁以上或合并其他心脏疾病的患者 阻断房室结后 极少数患者可能发生与消融相关的心脏性猝死 多发生于术后两天内 术后一段时间内提高心室的起搏频率有利于降低心脏猝死的发生率 受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物 普萘洛尔 阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的 可以降低交感神经张力 受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好 而且 受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用 在心力衰竭未得到控制的患者 受体阻滞剂要慎用 钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物 急症情况下静脉注射疗效迅速 该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好 且和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用 对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 洋地黄对控制静息时的心室率有效 但对控制运动时的心室率无效 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现 可在伴有心力衰竭的房颤患者选用 对其他房颤患者不单独作为一线药物 血栓栓塞危险评估 房颤是中风的独立危险因素 房颤患者中风的危险是窦性心律者的5 6倍 而当中风患者合并房颤时 其病死率 病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律者 房颤患者发生中风的危险与患者的年龄及伴随疾病等有关 年龄 65岁且无危险因素的患者中风的年发生率小于1 而既往有中风 短暂性脑缺血 TIA 或血栓栓塞的患者年发生率可高达12 以上 因此 预防房颤引起的栓塞性事件 是房颤治疗策略中重要的一环 也是前瞻性随机多中心研究较多 结果比较肯定的治疗策略 在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中 应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段 危险因素中风的独立危险因素有 既往有缺血性中风或TIA 年龄 65岁 高血压 心肌梗死史 糖尿病和心力衰竭 冠状动脉和周围动脉疾病 以及经食管超声心动图显示的主动脉多发斑块也系危险因素 性别作为中风的危险因素尚有争议 危险分层高危 既往有缺血性中风 TIA 或体循环血栓栓塞史 年龄 75岁且伴有高血压 糖尿病或血管病变 临床有心脏瓣膜病变 心力衰竭或左室功能受损的证据 中危 年龄65 75岁 不伴危险因素 年龄 65岁伴有糖尿病 高血压或血管病变 低危 年龄 65岁 不伴有中危或高危因素 房颤抗凝治疗 抗凝药物及时间目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物 抗凝药物有华法林 抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药 一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗 关于抗凝药物的选用 临床上公认华法林疗效确切 但需要定期监测INR 国际标准化比率 使用华法林时 严重出血并发症发生率为1 3 ximelagatran是新的口服直接凝血酶抑制剂 该药不需监测INR 但因该药易引起严重的肝损害 目前已不再使用 有研究认为阿司匹林每日300mg以上有一定效果 但小于该剂量疗效不肯定 不建议阿司匹林与华法林联合应用 因其抗凝作用并不优于单独应用华法林 而出血的危险却明显增加 氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗 临床多用75mg顿服 其优点是不需要监测INR 出血危险性低 但预防中风的效益远不如华法林 即使氯吡格雷与阿司匹林合用 其预防中风的作用也不如华法林 抗凝强度及目标值华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性 欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR2 0 3 0时 可以有效预防脑卒中事件 使脑卒中年发生率从4 5 降至1 5 相对危险性降低68 但并不明显增加脑出血的风险 如INR低于2 0 则出血并发症少 但预防血栓形成的作用显著减弱 INR高于4 0 血栓形成减少 但出血并发症显著增多 在血栓形成和出血危险性方面 日本的一项房颤患者脑卒中二级预防试验发现 保持INR1 5 2 1的抗凝治疗较保持INR2 2 3 0的抗凝治疗严重出血并发症显著减少 而缺血性卒中的发生率无明显差别 但该研究入选病例只有115例非风湿性瓣膜病房颤患者 这一结果的临床意义还需要进一步评价 国内资料提示抗凝强度INR维持2 0 3 0时 预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效的 保持INR2 0 3 0所需的华法林剂量因人而异 华法林的需要量须根据INR的监测值调整 抗凝方法及规律房颤的危险分层不同 所需的抗凝方法也不同 一般而言 如无禁忌证 高危患者需华法林治疗 低危患者采用阿司匹林200 300mg d治疗 而中危患者建议选用华法林 也可以考虑阿司匹林治疗 阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性 其抗凝治疗的方法均取决于危险分层 对阵发性或持续性房颤 如行复律治疗 当房颤持续时间在48h以内 复律前不需要抗凝 当房颤持续时间不明或 48h 临床可有两种抗凝方案 一种是先开始华法林抗凝治疗 使INR达到2 0 3 0三个星期后复律 一般而言 在3周有效抗凝治疗之前 不应开始抗心律失常药物治疗 有研究提示 复律前应用华法林抗凝 INR在1 5 2 4与大于2 5相比仍有较高的血栓栓塞事件0 93 vs0 P 0 012 且转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险 另一种是行经食管超声心动图检查 且静脉注射肝素 如果没有发现心房血栓 可进行复律 复律后肝素和华法林合用 直到INR 2 0停用肝素 继续应用华法林 在转复为窦性心律后几周 患者仍然有全身性血栓栓塞的可能 不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律 均需再行抗凝治疗至少4周 复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复 血栓栓塞病人的抗凝治疗 既往有中风史的房颤患者是中风的高危患者 需用华法林抗凝治疗 和安慰剂及阿司匹林比较 华法林能显著减少中风复发的机会 但会增加出血事件 在该人群 阿司匹林和双嘧答莫 潘生丁 预防中风的作用未被肯定 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高 在开始抗凝治疗前应行头颅CT或磁共振 MRI 除外脑出血的可能 如无出血征象 可在3 4周后开始抗血栓治疗 如有出血征象则不予抗凝治疗 如脑梗死面积较大 抗凝治疗开始的时间应进一步延迟 在TIA患者 头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后 应尽早给予华法林抗凝治疗 长期抗凝治疗的风险 并发症及其处理 长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周 其风险主要是指应用华法林后出血事件的风险 与INR值过高有关 当INR 4 0时出血危险性增加 目前认为 华法林治疗出血的危险因素有 年龄 75岁 联合应用抗血小板药物 未得到控制的高血压 有出血史或颅内出血史 贫血及多种药物合并应用等 因此 对具有出血危险因素的患者应权衡抗凝治疗的效益和风险 如采用华法林治疗应将INR控制在适当的范围内 当发生严重出血 可采取以下治疗措施 停用华法林 使用维生素K1 输注新鲜血浆和凝血酶原复合物 停用华法林 INR可在数天内恢复正常 静脉 皮下注射或口服维生素K1可在24h内将INR降至正常 但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR 并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳 凝血酶原复合物可很快降低INR 紧急情况下可考虑应用 在轻度出血的情况下 如皮下和牙龈出血等 勿需停用华发林 但应及时复查INR并调整华法林的用量 抗凝治疗的监测和随访 华法林始用剂量2 5 3mg d 2 4d起效 5 7d达治疗高峰 因此 在开始治疗时应隔天监测INR 直到INR连续2次在目标范围内 然后每周监测2次 共1 2周 稳定后 每月复查2次 华法林剂量根据INR调整 如果INR低于1