高血压的药物治疗(WCL)1.ppt

高血压的药物治疗 第一杀手 心脑血管病 第一危险因素 高血压 心脑血管病成为中国人首位死因 医疗费用 3000亿RMB 中国高血压流行病学特点 三高三低 年知晓率治疗率控制率患病率199126 317 14 112 6200230 224 76 118 8 2002年 中国居民营养与健康状况的调查 目前全国有高血压患者1 6亿人患病率较1991年上升31 高血压防治是一项艰巨的任务 2005年中国高血压防治指南 高血压防治必须采取全人群 高危人群和病人相结合的防治策略 从控制危险因素水平 早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手 构筑高血压防治的全面战线 走出高血压治疗的误区 治疗高血压最使患者和医生头疼的不是无药而是无效而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生 临床治疗高血压效果不佳的原因 患者因素依从性差 未坚持治疗和定期复诊 服药无规律 未控制危险因素 吸烟 肥胖 高盐 饮酒等 因此加强对患者健康教育极为重要 临床治疗高血压效果不佳的原因 医生因素盲目乱用药 频繁换药 合并用药不合理 未注意疾病伴随情况 个体差异及时相性治疗 没排除原发病如继发性高血压等 缺乏与患者交流 沟通和随访 降压同时使用了有升压作用或干扰抗高血压疗效的药物 如非类固醇抗炎药 口服避孕药 拟交感药 肾上腺类固醇药 鼻血管收缩剂等 高血压的治疗 非药物治疗 提倡健康生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 戒烟 减轻体重 减少过多的酒精摄入 适当运动 减少盐的摄入量 减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 减轻精神压力 保持心理平衡药物治疗 高血压治疗的主要措施 高血压的治疗目标 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素 包括吸烟 血脂异常和糖尿病 在治疗高血压的同时 还要合理控制并存临床情况 2005年中国高血压防治指南 高血压的降压目标 普通高血压患者血压 140 90mmHg年轻人或糖尿病及肾病患者 130 80mmHg老年人收缩压降至 150mmHg 如能耐受 还可进一步降低 2005年中国高血压防治指南 降压药物的治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 有效地防止靶器官损害 其标志之一是降压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 血压的调节 决定于心排血量及体循环的周围血管阻力急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动慢性调节主要通过RAS系统及肾脏对体液容量的调节 降压药的种类 利尿药 阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂 根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位 不同降压药物在高血压治疗中的作用 利尿剂主要通过减少血容量 长期应用则通过降低外周血管阻力而实现降压的目的 适用于容量型高血压患者 尤其适用于肥胖和老年患者 副作用 电解质紊乱 糖 脂 尿酸代谢异常 不同降压药物在高血压治疗中的作用 受体阻滞剂主要通过降低中枢的交感活性 减慢心率 降低心肌收缩力 减少心排血量而产生降压作用 适用于心率偏快的高血压患者 在高血压合并冠心病心绞痛 高交感活性 高肾素 围手术期及明显焦虑的患者中成为首选降压药 副作用 负性肌力 频率 传导作用 血脂升高 低血糖 气管痉挛 末梢循环障碍 不同降压药物在高血压治疗中的作用 ACEIACEI使血管紧张素 水平降低 并通过激活缓激肽 从而使交感神经反应降低 血管扩张 达到血压下降的目的 同时可通过抑制RAS发挥对靶器官的保护作用 适用于高血压合并左室肥厚 心力衰竭 蛋白尿 糖尿病以及心肌梗死后的患者 可作为首选药物 副作用 干咳禁用 高血钾 妊娠 肾动脉狭窄 不同降压药物在高血压治疗中的作用 ARB血流动力学特性与ACEI较为接近 但从作用机制上有所不同 其主要机制为抑制血管紧张素 的AT1受体 激活AT2受体 从而使血管扩张 血管增殖反应改善 血压降低 ARB优于ACEI之处在于没有咳嗽的不良反应 不同降压药物在高血压治疗中的作用 CCB能选择性地阻滞钙离子进入平滑肌细胞内 减少细胞内的钙离子浓度 可以选择性扩张小动脉 并影响平滑肌细胞的功能 对所有高血压病人 CCB均能有效降压 且耐受性好 在老年高血压患者中有预防脑卒中的益处 副作用 负性肌力 传导 频率 心率增快 脸红 头痛 下肢水肿 不同降压药物在高血压治疗中的作用 1受体阻滞剂直接阻断血管壁上 受体达到血管扩张及降压的目的 1受体阻滞剂能较好地作用于前列腺平滑肌时期扩张 而且可以部分的改善胰岛素抵抗 因此常作为老年前列腺肥大伴高血压患者的首选药物 在应用中要注意老年人服药后的直立性低血压反应 长期治疗可出现水肿 心力衰竭患者应避免使用 降压药短 中 长效之分 短效降压药 一般维持的时间在 小时左右 常用的硝苯地平约 小时 卡托普利约 小时 所以 一天必须服用三次 否则就不能保证有效的降压效果 这类药的维持作用时间不长 但起效作用时间却很快 如硝苯地平仅需 分钟 卡托普利需 分钟 所以 在遇到血压突然升高时 常用这些药作为急救药 常用短效降压药 硝苯地平 卡托普利 维拉帕米 地尔硫等 降压药短 中 长效之分 中效降压药 在血液中维持的时间在 小时左右 如硝苯地平控释片 服用后能维持最低的有效血液中药物浓度在 小时以上 尼群地平也可以维持 小时 依那普利则可达 小时左右 服用这类药 一天可以两次 常用中效降压药 依那普利 非洛地平 美托洛尔 尼群地平等 降压药短 中 长效之分 长效降压药 要求能维持降压疗效在 小时以上 作用时间最长的是氨氯地平 培哚普利 但这些药达到稳定的降压作用时间也较长 一般需 天 一天只需服用一次 为了达到有效的控制 小时的血压 早餐前后 小时服用为好 常用长效降压药 氨氯地平 培哚普利 氯沙坦 福辛普利 苯那普利等 降压治疗的策略 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平 推荐应用长作用制剂 减少血压的波动 降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害 并提高用药的依从性 根据基线血压水平 有无靶器官损害和危险因素 选用单药治疗或联合治疗 降压治疗的选择 首先了解各类降压药在安全性保证下的降压能力 不同类别降压药除降低血压外 有不同的其他作用 同一类药物有其共同的作用 即类作用 同一类药的各药物之间作用有不同 即个体作用 对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别 正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据 降压治疗的选择 参考以下各点做出决定有否心血管危险因素有否靶器官损害 心血管疾病 肾病 糖尿病有否受降压药影响的其他疾病与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用药物是否能减少心血管病发病率和死亡率药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力病人以往用药的经验和意愿 不同类降压药的相对优势 预防卒中 ARB优于 阻滞剂 CCB优于利尿剂预防心衰 利尿药优于其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 ACEI或ARB优于其他类改善左心室肥厚 ARB优于 阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化 CCB优于利尿药或 阻滞剂 选择合理的联合用药方案 2005年中国高血压防治指南推荐利尿药和 阻滞剂利尿药和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 阻滞剂和 阻滞剂 特殊人群的降压治疗考虑 老年人应逐步降压注意体位性低血压结合危险因素 靶器官损害和心血管病 常需选择用药或多药合用SBP目标为 150mmHg对于合并前列腺肥大者可优先使用 阻滞剂 特殊人群的降压治疗考虑 冠心病稳定性心绞痛首选 阻滞剂或长效CCB或ACEIACS选用 阻滞剂和ACEIMI后病人用ACEI 阻滞剂和醛固酮拮抗剂 特殊人群的降压治疗考虑 心力衰竭症状较轻 用ACEI和 阻滞剂症状较重 将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗考虑 糖尿病高血压 为避免肾和心血管的损害 要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 首选ACEI或ARB 必要时用钙CCB 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益 慢性肾病 ACEI ARB有利于防止肾病进展 重度病人可能须合用袢利尿剂 特殊人群高血压的处理 1 老年人高血压 发病学特点 大动脉粥样硬化当左心室收缩时主动脉不能有效地扩张 心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔 导致收缩压升高 心室舒张时又无足够的弹性回缩 舒张压正常或降低 1 老年人高血压 发病学特点 外周血管阻力显著增高器质性原因 增龄性改变 小动脉粥样硬化程度加重 管腔缩小甚至闭塞 血管阻力升高 功能性原因 衰老过程中 血管平滑肌对 受体的反应性下降 而对 受体的反应性却无明显变化 导致血管收缩占优势 血压调节机制障碍老年人动脉粥样硬化使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性降低和窦房结功能减退 对体内血压突然升降不能迅速作出反应 细胞外容量增加多数老年人高血压为低肾素型 由于味觉问题 常进高钠盐饮食 导致容量负荷增加 1 老年人高血压 发病学特点 1 老年人高血压 分型 SBP升高型 高血管阻力型 脉压差大 此型约占50 以上 治疗上以血管扩张剂为主 DBP升高型 高血容量型 脉压差较小 此型较少见 治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主 混合型 占1 4 治疗上宜联合用药 1 老年人高血压 临床特点 单纯收缩期高血压多见血压波动大靶器官并发症多致残致死率高 1 老年人高血压 治疗要点 80岁高血压病人均受益于利尿剂 钙拮抗剂 阻滞剂 ACEI等抗高血压治疗 80岁以上的高龄病人降压治疗的效果尚待评估 需结合危险因素 靶器官损害和心血管病 考虑选用药物 常需联合用药 避免使用能引起直立性低血压的药物 如大剂氢氯噻嗪及大剂量 受体阻滞剂 和影响认知能力的药物 如可乐定 甲基多巴 合并前列腺肥大者可优先使用 受体阻滞剂 2 妊娠高血压 妊娠20周后 孕妇发生高血压 蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征的处理 加强母儿监测 治疗三项原则镇静防抽搐 止抽搐积极降压终止妊娠 2 妊娠高血压 降压药的应用必须选择对胎儿安全的有效药物 当血压升高 170 110mmHg时 积极降压 以防中风及子痫发生 究竟血压降至多低合适 目前尚无一致的意见 孕期不宜使用的降压药 ACEI或ARB 可能引起胎儿生长迟缓 羊水过少 或新生儿肾衰 亦可能引起胎儿畸形 利尿剂 可进一步减少血容量 使胎儿缺氧加重 先兆子痫妇女血容量减少 除非存在少尿情况 否则不宜使用利尿剂 2 妊娠高血压 紧急降压的药物 硝苯地平 拉贝洛尔 肼苯达嗪缓慢降压的药物 氧希洛尔 阿替洛尔 长期使用 受体阻断剂 有引起胎儿生长迟缓的可能 甲基多巴 肼苯达嗪 依拉地平 注意钙拮抗剂不能与硫酸镁合用 潜在的协同作用可导致低血压 3 脑血管病 在急性缺血性脑卒中早期 血压很高 如 180 105mmHg 应暂缓降压 或尽量使用缓释制剂避免引起血压骤降 否则过度降压会明显减少脑血流量 脑出血患者的降压治疗应根据发病前的血压 颅内压 年龄 出血原因和部位来决定 以减少小动脉再出血的危险性 但一定要注意适度降压 以免影响脑灌注压 加重脑损伤 3 脑血管病 JNC7指南指出 脑卒中后血压应控制在160 100mmHg左右 ACEI及噻嗪类利尿剂可用于脑卒中后的预防及治疗 无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗是安全的 一侧颈动脉狭窄 70 时 收缩压应控制在130 150mmHg 双侧颈动脉狭窄 70 时 收缩压应控制在150 170mmHg 4 冠心病 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3 4倍 60 70 冠心病患者有高血压 冠心病的心血管事件 死亡与升高的收缩压 舒张压水平正相关 血压对亚洲人群冠心病事件影响更大 4 冠心病 避免降压过快引起反射性心动过速 交感N激活 稳定性心绞痛患者首选 阻滞剂或长效CCB 在有潜在心功能不全的CAD患者加用ACEI ACS首选 阻滞剂或ACEI MI后患者应使用 阻滞剂 ACEI和醛固酮拮抗剂 5 高血压合并心力衰竭 舒张功能不全 由于心室肥厚和 或合并的冠心病 使左室舒张功能减退 此时收缩功能尚可 左室射血分数可以正常 但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现 预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施 除控制体重 限制盐量 积极降低血压外 ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 一旦出现舒张功能不全 在常规治疗的基础上还应考虑加用 阻滞剂 除非有其他适应症 如心房颤动伴快速心室率 否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄 5 高血压合并心力衰竭 收缩功能不全 除降血压治疗外 利尿剂可有效地改善临床症状 洋地黄类药物虽然也可改善症状 减少因心衰而住院 但并不改善预后 剂量充足的ACEI和 阻滞剂能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率 如果没有禁忌证 都应该积极使用 在重度心功能不全服用ACE1的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后 在不能耐受ACE1的患者中可换用ARB 钙拮抗剂对心衰患者无益 如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂 可选用长效制剂 6 高血压合并糖尿病 控制目标 130 80mmHg 如其尿蛋白排泄量达到1g 24小时 血压应 125 75mmHg ACEI或ARB为治疗糖尿病高血压的一线药物 单一药有效时 可优先选用ACEI或ARB 当需要联合用药时 也应当以其中一种为基础 合并大量白蛋白尿 或肾功能不全的2型糖尿病患者 推荐ARB作为降血压首选 7 慢性肾脏疾病 严格控制血压1g d时 血压应2mg dl时 推荐用袢利尿剂 应逐渐增加用药品种和剂量 避免使血压过急地下降 研究提示使用ACE I和 或ARB对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利 8 难治性高血压 定义 在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平 原因 未查出的继发原因 降压治疗依从性差 仍在应用升压药 口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 甘草 麻黄等 改善生活方式失败 体重增加 重度饮酒 容量负荷过重 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入 假性难治性高血压的原因 单纯性诊所 白大衣 高血压 测压方法有问题 病人上臂较粗时未使用较大的袖带 8 难治性高血压 处理原则 找出原因处理后 仍无效果时 在进行严密观察下停用现有降压药 重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环 9 代谢综合征 MS是指个体中多种代谢异常情况集结存在的现象 包括肥胖 TG升高 HDL C低下 血压升高 血糖异常 微量白蛋白尿 高尿酸血症等 临床处理主要是改变不良生活方式 超重或肥胖者减轻体重 适当增加体力活动 适当减少脂肪摄入量 必要时调节血脂及血糖 积极的改善生活方式 有助于MS有关成分的改善 有利于预防糖尿病和心血管病的发生 10 高血压危象 分类及特点 HBP急症 血压严重升高 BP 180 120mmHg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 HBP亚急症 是血压严重升高但不伴靶器官损害 HBP急症包括 高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 降压并非全部 降压是高血压治疗的大前提 但不是全部 美国高血压学会最近公布的高血压新定义是 高血压是一个处于不断进展状态 由许多相互作用病因引起的心血管综合征 高血压患者经常合并心血管其他危险因素 如血脂异常 糖尿病 肥胖和吸烟等 高血压患者单靠降压治疗是不够的 还必须同时采取纠正血脂 血糖异常 戒烟 减肥等综合措施 才能取得更好疗效 10 6法则 与联合用药 所谓10 6法则 是指5类降压药的降压幅度相似 即只使用一种降压药 在常规剂量时能降低收缩压10mmHg 舒张压6mmHg左右 若将单药剂量增加1倍 其降压效果却不会增加1倍 因此 对于应用单药血压不能达标者 应采用联合用药 10 6法则 与联合用药 英国2006年成人高血压指南小于55岁的高血压患者 首选ACEI 大于55岁首选钙拮抗剂或利尿剂 若血压不达标 可采用血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 若两药联用仍不能使血压达标 则将上述3种药 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 利尿剂 合起来服用 对于仍不能控制的高血压可加用 受体阻滞剂或 受体阻滞剂 2007欧洲高血压指南 新的建议 控制血压的同时注意其他危险因素此指南的核心在于 治疗高血压不单纯针对高血压本身 还要强调对患者总体危险的控制 也就是说 控制血压的同时要关注血脂异常 肥胖 吸烟等危险因素 预防并发症高血压的治疗策略着重于预防并发症及心脑血管事件的发生 基于这样的思路 指南要求医生注重检测周期出现的靶器官 心 脑 肾及血管 的损害 使患者更早获益 2007欧洲高血压指南 新的建议 降压目标因人而异一般高血压病人血压控制目标是140 90mmHg以下 如果能耐受 可以更低 但是若有合并症 高压应降至130mmHg以下 高血压严重或有其他危险因素 需联合用药对血压轻度升高的患者 可以采用单剂治疗 对血压升高严重或心血管危险因素较多的患者 应联合用药 不但效果好 且能减少副作用 备注 在诊断标准及降压标准方面 中国的指南与欧洲指南没有太大差异 但它们在用药和靶器官 心 脑 肾及血管 损伤早期检测方面值得中国借鉴 长期治疗随访实施过程 继续治疗血压控制一年以上可减少剂量 增加剂量改用另一类降压药联合治疗 改用另一类降压药减少剂量 治疗3个月后达到降压目标值 治疗3个月后未达到降压目标值 有明显副作用 病例讨论 病例1 病人特征男 54岁BMI 31kg m2既往病史高血压6年 血压控制不理想165 93mmHg 血脂 TC7 1mmol l LDL4 9HDL0 9 LDL HDL 5 3 5 出租车司机有时饮酒吸烟 15支 天饮食不规律 有时油盐摄入过量 病例1 当前治疗 当前用药 氨氯地平10mg Q d 一种 阻滞剂1片 Q d 怀疑其服药依从较低 病例1 主要临床发现 血压血脂均控制不良运动较少 吸烟 有时饮酒过量检查发现 血压165 93mmHgHR74心电图 轻度左室肥厚尿检 葡萄糖 蛋白均阳性空腹血糖7 8 Cr126 TC7 3 HDL0 9 LDL4 9