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血细胞形态学讲义 血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法 通过分析血液和骨髓中有核细胞数量 相对构成比 形态改变 了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法 形态学检查方法的价值 发现血细胞构成和形态异常了解骨髓造血功能状态对血液病提供确诊依据或提供重要线索是各种血液病形态学检查的基础 形态学检查方法的局限性 不能了解骨髓结构不能了解细胞分子生物学特性和功能 骨髓血细胞检查适应症 患者多次检查外周血有异常患者有原因未明的肝 脾 淋巴结肿大查明感染的原因查明恶性肿瘤有无转移助诊类脂质沉积病对血液病进行鉴别诊断和疗效观察 骨髓血细胞检查禁忌症 凝血因子严重缺乏的出血性疾病 如血友病 穿刺部位有炎症或畸形晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎 内容 第一部分标本制作第二部分单个血细胞形态第三部分骨髓和外周血有核细胞构成比第四部分骨髓报告书写格式和骨髓申请单 第一部分 标本制作 一 血液和骨髓标本的来源 部位 一般在髂前上棘或髂后上棘穿刺 必要时行胸骨穿刺 儿童还可以选择胫骨 骨髓穿刺成功的标志 抽吸骨髓时患者感锐痛 骨髓液外观红色粘稠性 有骨髓小粒 油滴 显微镜下见有骨髓成分 如幼红细胞 幼粒细胞 巨核细胞 浆细胞 网状细胞等 二 血液和骨髓标本制作 见幻灯 三 血液和骨髓标本瑞氏染色 选择标本 选取长短厚薄适宜的涂片 骨髓2张 血片2张 进行瑞氏染色 染色原理 瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分 美蓝偏碱性 与细胞内酸性物质有亲和力 胞浆 染成蓝色 伊红偏酸性 与细胞内碱性物质有亲和力 胞核 染成紫红色浓度 瑞氏染液 缓冲液 1 2 时间1小时 根据细胞数 室温调整 偏酸合适偏碱 左 中间为长短合适标本 右 骨髓外观 骨髓小粒 四 观察部位的选择 光学显微镜使用 显微镜使用注意事项低倍镜 10倍 判断取材 涂片 染色是否满意 小粒 油滴分级 骨髓增生程度 估计小粒造血细胞面积 计数全片巨核细胞数目 寻找瘤细胞团 油镜下 100倍 观察单个血细胞形态 第二部分 正常血细胞形态 一 骨髓血细胞分化 正常情况下 在造血干细胞分化 发育 成熟的整个演变过程中 存在一定的规律性 造血干细胞逐级分化形成各系列 各阶段的骨髓血细胞 造血干 祖细胞在形态上无法鉴别 只有分化发育为各系列原始 幼稚细胞后 其形态学特征才较明显 才能辨认 血细胞分化模式 供参考 1 1血细胞成熟过程规律 胞体 大 小 巨核小 大 胞浆 细胞越幼稚 染色越深 细胞越成熟 染色越浅淡 以胞浆染色判断有核红细胞 粒细胞 巨核细胞成熟度 胞浆染色 深蓝 原始 蓝色 早幼 浅蓝 中幼 粉色颗粒变化 由无颗粒 原始 噬天青颗粒 早幼 特异性颗粒 中性粒 嗜酸粒 嗜碱粒 胞浆量 有少 多 胞核 体积 有大 小 成熟红细胞无核染色质 细致疏松 粗糙紧密快状核膜 不显著 显著核仁 清楚 不清 消失胞核与胞浆体积之比 大 小细胞发育成熟过程 由原始 早幼 中幼 晚幼 成熟细胞 以红细胞系统的成熟过程为例 1 2单个血细胞观察顺序 1 细胞大小 形状2 胞浆量多少 颜色 颗粒 3 细胞核形状 染色质结构 粗细 凝聚 4 核仁数目 大小 5 核 浆比例 二 各系列各阶段细胞形态 红细胞系统 临床四阶段划分 原始红 早幼红 中幼红 晚幼红 有些学者提出六阶段划分 原始红 早幼红 中幼红I II 晚幼红I II 细胞的分化成熟本身是一个连续的过程 只是被人为地进行了定义分类而已 红细胞系统占骨髓有核细胞15 25 原始红细胞 细胞圆形或椭圆形 直径15 25 m胞核圆形或椭圆形 居中染色质粗颗粒网状 深紫红色 核仁2 3个 胞浆浓 深 蓝色 着色不均 边缘着色深 核周浅染 相当于高尔基体部分和线粒体 无颗粒 有钝伪足 0 03 0 05 IDA骨髓中原始红 明显核仁及钝伪足 早幼红细胞 圆形 直径15 18 m核圆形 略偏位 染色质开始凝聚 核仁消失或不明显 胞浆量增多 蓝色 核周明亮淡染区 无颗粒 0 92 0 41 中幼红细胞 胞体圆形 直径8 18 m核圆形 居中 或偏位 染色质凝聚小块直至碎墨块状 核周边出现透亮的缝隙 核 浆各占半 浆灰兰色 淡兰色 嗜多色性 碱性核糖体与橙红色血红蛋白混合所致 7 41 1 91 中幼红II 晚幼红细胞 直径7 13 m 核圆形 偏位明显 染色质凝聚成大块或团块状 I 甚至固缩不能看出任何结构 碳核 II 胞浆量增多 淡灰或粉红色 核 浆进一步变小 此阶段细胞基本没有分裂能力 10 75 2 36 晚幼红I 晚幼红II 炭核 成熟红细胞 呈双面凹圆盘形 直径7 8 m 中央为1 3淡染区 原始红 早 中 晚幼红比较 巨幼贫 Meg 叶酸 VB12缺乏 骨髓中出现巨幼细胞 分早巨幼红细胞 中巨幼红细胞 晚巨幼红细胞三个阶段 与相对应阶段的正常幼红细胞比 其特点 1胞体大2胞浆丰富3核发育落后于浆 染色质疏松 早巨幼红细胞 中巨幼红细胞 晚巨幼红 早巨幼和早幼红鉴别 中巨幼和中幼红 晚巨幼和晚幼红 病理情况下成熟红细胞形态 H J小体 成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1 m暗紫红色小体见于HA MDS 巨幼贫 球形红细胞 小而实心 中心浅染区消失 见于HS 多嗜性红细胞 胞浆灰红或灰兰色 为晚幼红脱核后 反映骨髓造血旺盛 HA时多见 再障时少见 Cobat环 淡紫红色线条 8 形 圆形 多见于HA 椭圆形红细胞 见于遗传性椭圆形红细胞增多症 口形红细胞 红细胞中心一条苍白裂隙 似金鱼嘴 泪滴形红细胞 多见于骨髓纤维化 红细胞大小不均 同一患者涂片红细胞大小显著 直径相差2 3倍 多见于HA MDS巨幼贫等 MDS 超巨大红细胞 碱性点彩晚红细胞 红细胞胞浆有许多大小不一 形状不整嗜碱性点状物 靶形红细胞 红细胞周边 中央着色深 间隔空白带 见于地贫 小细胞低色素 中心浅染 成熟红细胞中浅染区扩大 多见于IDA MDS RAS 地中海贫血慢性感染 红细胞缗钱状排列 红细胞沿长轴一个个相联多见于浆细胞疾病 2粒细胞系统 在正常骨髓中约占45 70 中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分 嗜酸性粒细胞小于5 嗜碱性粒细胞小于1 嗜酸粒细胞增多 见于CML 嗜酸粒细胞增多症 嗜酸粒细胞白血病 过敏性疾病等 嗜碱性粒细胞增多 见于CML 嗜碱性粒细胞白血病 粒细胞系统 原始粒细胞早幼粒中幼粒 特异性颗粒 中性颗粒嗜酸性颗粒嗜碱性颗粒中幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒晚幼粒杆状核杆状核杆状核分叶核分叶核分叶核 原始粒细胞 原粒I型 1 细胞核圆居中或稍偏2 染色质细致淡紫红色细颗粒网状 均匀平坦 无浓聚 3 核仁明显淡兰色小核仁3 5个 外凸4 胞浆中无颗粒淡蓝色 量少 5 胞体圆形或椭圆行直径12 20 m 原粒II型 在I型基础上胞浆有少数细小颗粒 无具体标准 但无Golgi区 早幼粒 1 核有偏位 2 Golgi区发育 核附近有淡染区 3 染色质聚集 颗粒增多4 胞体较原始细胞大胞浆稍多5 核仁1 4个或消失占1 57 0 6 原粒I型II型早幼粒 中幼粒 胞浆出现特异性颗粒 颗粒鉴别中性颗粒 非常细小密集 呈粉黄底色 不透亮嗜酸性颗粒 比中性颗粒大 大小一致 圆形 桔黄色或灰黄色嗜碱性颗粒 大小不一 暗褐色 分布散乱 覆盖核上 中性 嗜酸性 嗜碱性颗粒比较 中幼粒阶段特点 胞体圆形或椭圆性 直径15 20 m核偏于一侧 肾型或半圆型染色质粗网状 凝聚 核仁消失 注 以颗粒的特性划分嗜酸性 嗜碱性 中性粒细胞 自中至晚 杆 分叶核粒细胞的划分 完全以细胞核的变化为依据 中性中幼粒 半圆型 中性中幼粒 肾型 中性晚幼粒 直径10 16 m 胞核肾型 有凹陷 凹陷度在假设圆径1 2 3 4 小于1 2为中幼粒 大于3 4为杆状核 中性杆状核 直径10 13 m 胞核如杆状 带状 胞核之凹陷度大于3 4 染色质凝固块状 中性分叶核 直径10 13 m 核呈分叶状 叶与叶之间有一丝相连或完全断开 中性粒细胞的核分为2 5叶 嗜酸性中幼粒 嗜酸性晚幼粒和杆状核 嗜酸性粒细胞分叶核 分为2叶呈 八 字状 嗜碱性中幼粒 嗜碱性晚幼粒 嗜碱性杆状核 嗜碱性分叶核 由于大量嗜碱性颗粒散布在细胞核上 分叶状态看不清楚 3淋巴细胞系统 划分原始 幼稚 成熟淋巴细胞原始淋巴细胞 外形 圆形或椭圆形 直径10 20 m 胞浆 天兰色 兰色窄带绕核 透亮 无颗粒 胞核 居中 略偏位 有切迹 染色质 深紫红色 粗糙 较厚实 正副染色质不透亮 排列成粗网状核仁 模糊1 2个 有凹陷见于ALL 或淋巴细胞增殖性疾病 幼稚淋巴细胞 体积与原淋相似胞核有小凹陷染色质粗糙核仁消失胞浆淡兰色偶有少许嗜天青颗粒 ALL CLL 成熟淋巴细胞 直径5 18 m染色质致密块状有的有假核仁胞浆量少兰色 透亮少许嗜天青颗粒大淋巴细胞胞浆量多存在于正常骨髓中约占15 25 晚幼红和淋巴细胞鉴别 尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别 多见于IDA AA 相同点 胞体小 胞浆量少 无颗粒 核致密 固缩 无结构 不同点 晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞 核膜不如淋巴细胞光滑 刀切样 淋巴细胞与晚幼红比较 IDA AA 4单核细胞系统 原始单核 幼稚单核 成熟单核细胞原始单核细胞 外形 不规则形或圆形 直径14 25 m胞浆 灰兰色 浅兰色 似毛玻璃 不透亮 有伪足 无颗粒 胞核 不规则 有折叠扭曲染色质 纤细网状 浅紫红色 淡薄 核仁 大 1 3个 见于单核细胞白血病 幼稚单核细胞 染色质纤细有凝聚 或粗网状核仁可有可无胞浆量多 灰兰色许多细小沙砾状嗜天青颗粒急 慢性单核细胞白血病 幼稚单核细胞 无核仁 成熟单核细胞 胞体稍小直径12 20 m核居中或偏一侧形状不规则染色质凝聚如筛底或粗线条状胞浆量多 灰兰色散布细小粉红色颗粒在正常骨髓中 5 5浆细胞系统 源于B细胞 划分为原始 幼稚 成熟浆细胞原始浆细胞 胞体 15 25 m胞核 偏位于细胞一端 圆形或椭圆行染色质 粗颗粒网状 紫红色 有核仁胞浆 较多 深蓝或灰兰色 近核处有一半圆形透明区 无颗粒 见于浆白 MM 原始浆细胞 幼稚浆细胞 浆细胞样淋巴细胞 染色质开始凝聚 有核仁或消失 胞浆量多 灰兰色 有时少许紫红色小颗粒 见于浆白 MM 成熟浆细胞 MM 椭圆形 直径8 20 m 核圆形明显偏位染色质粗凝块胞浆丰富 灰兰色 无或少许嗜天青颗粒近核处明显半圆形淡染区 正常骨髓成熟浆细胞 2 5 骨髓瘤细胞 双核 可见核仁胞浆深蓝色近核处淡染区不很明显 火焰浆 多见于IgA 含念珠样空泡 葡萄样浆细胞 Rusell小体 6巨核细胞系统 特点 1 巨核细胞自原巨至裸核不做细胞整体分裂 仅仅是DNA的核内复制 染色体由2倍体可增至128倍体 细胞形态也由圆形变为不规则形 胞体明显由小到大 血小板的生成是巨核细胞走向解体的过程 2 产生血小板的能力与其倍体数有关 倍体数越高产生血小板越多 一般从8倍体开始产生血小板 病理情况下可提前或不产生 3 临床划分 原始巨核 幼稚巨核 成熟巨核 包括成熟有血小板形成巨核 成熟无血小板形成巨核 裸核 血小板 原始巨核细胞 原始巨核 从细胞的倍体数看 此阶段2 32倍体 但在光镜下8倍体以上的细胞才能识别 胞体 较其它系统原始细胞大 胞体直径15 45 m 边缘常不规则 有皱褶状突起胞浆 量少 深蓝色 不透明 无颗粒 胞核 形状不定 圆形或椭圆形多见染色质 暗深紫红色 粗糙颗粒状 排列紧密 核仁 1 2个 淋巴样小巨核细胞 酶标染色 胞体 10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状或泡状突起胞核类圆形有核仁倍体为2n少数为4n 幼稚巨核细胞 倍体数8 32胞体 增大30 50 m 形状不规则 常有伪足 胞浆 增多 或深或浅的蓝色 近核处染色变淡 可有嗜天青颗粒 胞核 多形 不规则 染色质 开始凝聚 粗糙 核仁 不清 成熟巨核细胞 倍体数16 64 直径50 70 m 最大100 m 是正常骨髓中最大的细胞 外形 不规则胞核 形状不规则染色质 粗糙 凝聚 呈块状或条索状 胞浆 丰富 粉色 紫红色小颗粒 云雾状 胞浆或周边有血小板 成熟有血小板形成巨核 否则为成熟无血小板形成巨核 裸核 巨核细胞发育成熟后 胞浆解体形成血小板后只剩一胞核 血小板 星形 逗点状不规则形 直径2 5 m淡兰色胞浆有淡紫色小颗粒 小堆 散在分布 血小板大片状分布 ET 正常血小板 小堆分布 血小板减少 散在分布 7骨髓中其它正常细胞 成骨细胞 分布 数个或成堆出现 或单个出现胞体 椭圆形 直径25 40 m胞浆 浆多 蓝灰色 不均匀 泡沫状 距核远处 淡紫区 少许紫红色嗜天青颗粒胞核 圆形 偏一侧染色质 深紫红色 粗颗粒核仁 小在再生障碍性贫血的涂片中 注意与浆细胞鉴别 成骨细胞与浆细胞鉴别 AA 距核远处淡染区 椭圆 近核 核旁 处淡染区 半月形 破骨细胞 骨髓中最大多核细胞 60 100um胞体 外形多不规则 周边不整齐 如撕纸状 胞浆 丰富 淡蓝 灰兰色 胞浆中粗大不均一 分布不均的嗜天青颗粒胞核 2 数十个核 圆形或椭圆形 每个核1 2个核仁 染色质 粗网状 多核巨核细胞 胞体大 浆丰富 云雾状 充满大小较均匀一致的 细小的紫红色颗粒 核圆形或椭圆形 染色质浓聚 破骨细胞与多核巨核细胞鉴别 相同点 胞体大 不规则 浆丰富 有颗粒 多核 不同点 破骨细胞胞体周边不整齐 撕扯状 胞浆颗粒大小不一 分布不均匀 核索条状 多核巨核细胞周边较整齐 颗粒大小均匀一致 紫红色细小颗粒 胞浆云雾状 核深紫红色 浓聚 破骨细胞和多核巨核鉴别 组织细胞 外形 形态多样性 周边不整 撕纸状 长轴25 50 m胞核 大小一致 圆形 椭圆形 染色质紫红色粗网状 有核仁胞浆 丰富 灰蓝或淡兰色嗜天青颗粒 或有空泡 具有吞噬功能 色素颗粒 血细胞 噬血细胞 噬血细胞 组织细胞吞噬色素颗粒 组织嗜碱细胞 肥大细胞 外形 细胞黑紫色块 轮廓圆形 椭圆形 不规则形 带状 蝎尾状 直径5 30 m 胞浆 充满圆形 大小相同 直径0 3 1 5 m 紫色或淡紫色嗜碱颗粒 多覆盖核上 核要比周围染色浅 胞核 不易辨认 骨髓 体内广泛分布 颗粒含有组织胺核肝素 蝎尾状 脂肪细胞 是组织细胞摄取脂肪滴形成胞体 直径30 50um 圆形或椭圆行 边缘不整齐胞核 较小 形状不规则 常被挤在一边 核染色质致密 无核仁胞浆 充满大量大小不一的脂肪空泡 脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别 退化细胞 形成机制 有的细胞已衰老 或脆性较大 在推片时人为将其推破 外形 呈扁平状 无立体感 胞浆散乱 兰色淡薄 形如竹蓝 又名蓝状细胞意义 ALL时较多 有助于ALL诊断 红细胞造血岛 中央为组织细胞周边绕以有核红细胞 Auer小体 形态 胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体 结构均匀一致 意义 细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一 急性粒细胞白血病时 这种小体较粗急性单核细胞白血病较细急性淋巴细胞白血病缺如APL可有多量的Auer小体 如束柴状 8小粒分级 1 肉眼及低倍镜下观察 无骨髓小粒 骨髓小粒稀疏 相隔较远 骨髓小粒较密集 涂片后于血膜尾部甚易发现 骨髓小粒十分密集 彼此紧密相连 涂片后于全片都易发现 小粒分级 2 估计小粒造血细胞面积 各种细胞 除脂肪细胞外 占整个骨髓小粒面积的百分比 在正常骨髓中 小粒造血面积50 75 小粒分级 3 显微镜 100倍油镜 细胞成份分析 造血细胞 非造血细胞 造血细胞 为幼稚粒 有核红细胞 巨核 非造血细胞 为脂肪细胞 成熟淋巴细胞 浆细胞 组织嗜碱细胞 网状细胞等 小粒分级 4 临床意义 结合年龄 骨髓小粒 正常骨髓中 急 亚急及慢性粒细胞白血病和红白血病多为 或 淋巴细胞白血病多数无粒 无油 骨髓小粒造血面积及细胞成分 慢性再障多在50 以下 以非造血细胞为主 造血细胞很少 各种白血病及增生性贫血多在75 以上 以造血细胞为主 老年人生理性脂肪化 骨髓小粒较空 婴幼儿小粒较满 正常骨髓小粒 CAA骨髓小粒 油镜下非造血细胞 油镜下造血细胞 9油滴分级 1 无油滴 油滴少且小 呈细沙状 均匀分布 涂片后于血膜尾部有很少油滴 油滴稍多且大 有的直径达1mm以上 涂片后于血膜尾部有油滴 不易干燥 油滴聚集成片 油滴分级 2 临床意义 注意年龄因素 1 正常成年人骨髓一般 婴幼儿 或 老年人 生理性脂肪化2 慢性再障 最为多见 达 或 各型急 慢性白血病多数为 少数为 CAA骨髓 油滴 油滴融合 10增生程度分级 增生程度RBC与有核细胞之比常见病增生极度活跃1 1各类白血病增生明显活跃10 1各类白血病增贫增生活跃20 1正常骨髓 某些贫血增生减低50 1慢性再障增生极度减低300 1急性再障 急停 临床分类过程中 增生程度介入两者之间 以 号表示 如 增生活跃 或 增生重度减低 增生减低 增生活跃 增生明显活跃 增生极度活跃 一 正常骨髓有核细胞构成比 第三部分 粒细胞系统 占骨髓有核细胞百分比45 70 各阶段比例 原 早2 2 5 中性中幼粒约6 2 中性晚幼粒约8 2 中性杆状核约23 4 中性分叶核约9 3早 中 晚 杆 分1 1 5 2 5嗜酸性粒细胞 中幼粒 分叶核 5 嗜碱性粒细胞 中幼粒 分叶核 0 1 红细胞系统 占骨髓有核细胞百分比15 25 各阶段比例 原始红细胞约0 2 1 3 早幼红约0 5 2 4 中幼红约10 晚幼红约10 粒 红 G E 2 4 1 淋巴细胞 约占骨髓有核细胞15 25 基本上均为成熟淋巴细胞 在成人正常骨髓中 基本见不到原 幼淋巴细胞 婴幼儿出外 约2 3 单核细胞 约占骨髓有核细胞5 左右 基本上为成熟单核细胞 在正常骨髓中基本见不到原 幼单核细胞 且幼稚单核与成熟单核不易区分 巨核细胞系统 1 5x3cm 正常骨髓涂片巨核细胞数目7 136个 临床工作中巨核 10个视为偏少 分类可见 原始巨核 正常骨髓少见 幼稚巨核成熟巨核 成熟有血小板形成巨核 成熟无血小板形成巨核 裸核