血管性认知功能损害-(VCI)与卒中的最新进展.ppt

从理念到实践血管性认知功能损害 VCI 与卒中的最新进展 现场互动 重视 不重视 答 重视的举绿牌 不重视的举红牌 您在临床实际工作中关注卒中患者认知功能的治疗吗 美国 加拿大VCI标准 Stroke 2006 37 2220 2241 美国国立神经病与卒中研究院 NINDS 加拿大卒中网络 CSN 2006年联合发布血管性认知损害 VCI 的统一标准 为VCI的规范化防治迈出了第一步 中华内科杂志 2007 46 12 1052 1055 血管性认知功能损害的专家共识 2007年12月正式发布 共识 告诉我们什么 血管性认知功能损害 VCI 具有重要的预防意义 因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的卒中是重要的血管性危险因素之一重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响 纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向 中华内科杂志 2007 46 12 1052 1055 预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素 如脑卒中 目录 卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治 世界卒中日 宣言 5 临床下 无症状 卒中是临床卒中的5倍 并且可以影响思维 情绪和人格 因此 我们要 识别血管性认知损害 VCI 和AD 管理卒中 VCI和AD的相同危险因素如吸烟 高血压 高胆固醇 体力活动减少 肥胖和糖尿病等 第六届世界卒中联合大会南非开普敦2006 10 卒中是一个可预防和治疗的疾病识别 治疗和预防血管性认知损害 中国卒中杂志 2006 1 11 757 除躯体功能障碍外 认知 情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素 Stroke 2004 35 2340 2345 Stoke 证据 同等甚至更加重要 认知功能康复 躯体功能康复 卒中后认知功能康复与躯体功能康复 目录 卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治 卒中后认知功能损害发生率明显增高 人数百分比 100 19 3 71 9 7 64 3 27 2 8 4 DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstrokeJournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004 75 1562 1567 4Died18Lost 5Died5Lost 9 7 59 0 31 2 卒中后一年仍有69 8 的患者存在认知障碍 2007年意大利社区老年研究 目的 调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害 CIND 的影响人群 以人群为基础的社区老年研究 7930例61岁以上的老年人结果 卒中增加痴呆和CIND的风险 并加速CIND向痴呆发展 DementGeriatrCognDisord 2007 24 266 273 卒中史与痴呆发生率之间的关系 有或无卒中史的老年人中 痴呆的发生率 DementGeriatrCognDisord 2007 24 266 273 卒中使痴呆的发生提早了10年 有卒中史 痴呆 无卒中史 痴呆 卒中导致认知功能损害的风险显著增高 痴呆的相对危险度 RR 有卒中史vs无卒中史 RR3 7 所有老年人 75岁的老年人 RR6 6 95 CI 3 1 4 4 4 7 8 6 DementGeriatrCognDisord 2007 24 266 273 加拿大健康和老龄研究 CSHA 目的 调查老年人中血管性认知功能损害的发病率人群 前瞻性队列研究 10 253例随机选择的社区居民和住院患者结果 非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见的VCI类型 Neurology 2000 54 2 447 448 大多数VCI患者均有卒中史 76 血管性痴呆和57 CIND患者有卒中史 Neurology 2000 54 2 447 448 CIND 非痴呆的认知功能损害 哥伦比亚大学医院纵向随访研究 观察对象 卒中组 334例卒中后3个月内未发生痴呆的患者 对照组 241例无卒中的患者长期随访 中位随访21 9个月 9年后仍在观察该队列的患者情况每年评估 每年使用神经 神经心理学和功能的评估方法 Stroke 2002 33 9 2254 2262 卒中患者长期随访的痴呆发病率 Stroke 2002 33 9 2254 2262 病例 100人年 1 37 8 49 卒中组痴呆的年发病率是对照组的6倍 以下各种卒中类型均会导致VCI吗 隐匿性脑梗死 腔隙性脑梗死 短暂性脑缺血发作 卒中首发或再发 隐匿性 无症状 脑梗死 以人群为基础的大规模队列研究 1077名60岁以上的老年人参与研究隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加2倍隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍 Stroke 2004 35 742 746 Stroke 2002 33 21 25 Stroke 鹿特丹扫描研究 来自鹿特丹扫描研究的启示 隐匿性脑梗死与VCI关系密切隐匿性脑梗死人群广泛 容易忽视 更需引起临床医生的关注 腔隙性脑梗死 1 2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍 JAMA 1997Mar12 277 10 813 817 痴呆 OR20 7 OR20 7 95 CI1 5 288 0 JAMA Nun研究 短暂性脑缺血发作 TIA 44 的TIA患者弥散加权成像 DWI 在早期可显示梗死灶 Neurology 2004Feb10 62 3 376 80中国全科医学 2001 4 3 185 186 Neurology 国内研究 TIA患者智能障碍的发生率为23 TIA患者记忆障碍的发生率为54 首发与再发卒中均是VCI的独立危险因素 无复发卒中P 0 008 复发卒中P 0 02 独立危险因素 Stroke 2006 37 2479 2483 2年后CIND 2年后痴呆 CIND 非痴呆的认知功能损害 宣言既是结论 5 临床下 无症状 卒中是临床卒中的5倍 并且可以影响思维 情绪和人格 因此 我们要 识别血管性认知损害 VCI 和AD 管理卒中 VCI和AD的相同危险因素如吸烟 高血压 高胆固醇 体力活动减少 肥胖和糖尿病等 第六届世界卒中联合大会南非开普敦2006 10 卒中是一个可预防和治疗的疾病识别 治疗和预防血管性认知损害 中国卒中杂志 2006 1 11 757 目录 卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治 Stroke 卒中与VCI 多重机制 盲人摸象 Stroke 2007 38 1396 1403 Bloodvesselsinhumanbrain Aplasticemulsionwasinjectedintobrainvesselsandbraintissuewasdissolved Zlokovic Apuzzo Neurosurgery43 4 877 878 1998 脑血管与神经元 营养供应 唇寒齿亡 幕上大血管闭塞时丢失的神经结构 ChinJStroke 2006 1 10 白质疏松 Leukoaraiosis 1 2 3 Fazekas评分 腔隙性梗死和白质疏松 MCA易损斑块 狭窄 致脑梗死 栓塞 低血流动力学 栓塞性急性期脑梗死 卒中引起VCI的可能机制 缺血缺氧 脑组织损伤 坏死 软化 慢性缺血致白质损伤 功能组织丢失和损伤 认知障碍 轴突运输受损 信息传递损害 卒中患者认知功能的下降与脑出血 脑梗死引起的脑组织损伤关系密切 目录 卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治 增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2 8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8 5倍 1 GaleCR etal BMJ1996Mar9 312 7031 608 11 2 BarbaR etal Stroke2002Aug 33 8 1993 8 死亡相对危险度 2 8 8 5 95 CI 1 4 5 5 95 CI 3 4 20 9 增加卒中患者的痴呆转化率 认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5 15倍 1 2 10 15 痴呆转化率 ActaPsychiatrScand 2002 106 403 增加卒中患者的病残率 日常活动能力受损 JAmGeriatrSoc 2005 53 103 107 CIND 非痴呆的认知功能损害 卒中后患者如果发生CIND 自理能力显著下降 P 0 001 目录 关注卒中后患者的认知功能卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治 FromTreatmenttoCare TreatmentNIHSS CareQualityofLife PSDVCI NIHSS 国立卫生研究院卒中评分PSD 卒中后痴呆VCI 血管性认知功能障碍 现场互动 容易 困难 答 容易的举绿牌 困难的举红牌 您在临床工作时对筛选VCI患者感到容易还是困难 VaD VCI的诊断率低 诊断标准敏感性和特异性低 ADDTC 加利福尼亚Alzheimer病诊断和治疗中心的VaD诊断标准NINDS AIREN 美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准HIS HachinskiIschemicScore对于VaD的诊断标准 Sensitivityandspecificityofnewlyproposedclinicalcriteriaforpossiblevasculardementia Neurology 1997Sep 49 3 690 4 以上标准在临床应用中的挑战 临床可操作性诊断敏感性标准统一性 重视每个卒中患者的认知功能 大多数卒中患者会发生认知功能损害 应将VCI的防治工作提前到卒中发生时 甚至卒中发生前 以最大程度地降低认知损害发生的危险 操作简便可行减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗 在认知方面可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防 以卒中作为防治VCI的切入点 VCI的防治措施 多学科干预长期干预重在预防改善认知功能治疗精神行为症状强化教育 控制危险因素 人口学因素 年龄 性别 家族史等 遗传学因素 载脂蛋白E4 早老素1 早老素2 tau蛋白 淀粉样肽前体及Notch3基因等 可干预因素 不