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肾脏科常见急症处理 武汉市中心医院肾内科黄云芳TEL 急性肾盂肾炎 常发生于育龄妇女 临床表现 1 泌尿系统症状膀胱刺激症 腰痛和 或下腹部痛 肋脊角及输尿管点压痛 肾区压痛和叩痛 2 全身感染症状寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等 3 常伴有血白细胞计数升高和血沉增快 常见并发症 1 肾乳头坏死常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时 2 肾周围脓肿多见于糖尿病 尿路结石等伴严重肾盂肾炎患者 常出现明显单侧腰痛和压痛 向健侧弯腰时 可使疼痛加剧 影像学检查有助于诊断 3 革兰阴性杆菌败血症来势凶险 突然寒战 高热 常引起休克 预后严重 急性肾盂肾炎的治疗 尿标本采集后立即进行治疗 一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素 但应兼顾革兰阳性菌感染 药敏试验后应参照报告用药 疗程一般为10 14日 急性肾功能衰竭 又称急性肾衰 是指由于各种病因引起肾功能在短期内 数小时或数日 急剧下降 出现少尿 氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征 一般每日尿素氮 肌酐上升各约3 6 7 1mmol L和44 2 88 4 mol L 临床表现 少尿期尿量减少 24小时 400ml者为少尿 100ml者为无尿 一般少尿期为2日至4周 平均持续10日左右 如超过4周提示肾实质损害严重尿毒症症状 每日尿素氮 肌酐上升各约3 6 7 1mmol L和44 2 88 4 mol L 可出现各系统受损症状水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 水钠潴留 高钾血症 低钠血症 代谢性酸中毒 多尿期多尿1周后 血尿素氮 肌酐开始下降可出现脱水及低血钾 低血钠等恢复期肾功能的恢复约需半年到1年少数患者留有不同程度的肾功能损害 而呈慢性肾功能不全表现非少尿型肾衰 指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死 患者每日平均尿量 1000ml 其病因多与肾毒性物质有关 以氨基糖甙类抗生素和造影剂为主 化验指标 并发症的发生率 病死率等均较少尿型者低 诊断 在原发疾病的基础上 发生少尿每日血尿素氮 血肌酐分别升高 3 6mmol L和 44 2 mol L出现相应氮质血症及代谢紊乱症状 肾前性肾衰 各种肾外原因引起的肾血灌注量不足 肾小球滤过率减少钠排泄分数 1 肾衰指数 1mmol L 尿钠 20mmol L 尿比重 1 020 尿渗量 500mOsm L尿常规检查多为正常 肾前性肾衰病因 心源性休克 严重的充血性心衰 心包填塞 严重的肺栓塞 出血 腹泻 呕吐 利尿过度 烧伤 胰腺炎 腹膜炎过敏性反应 败血症 抗高血压治疗麻醉 手术 大量多巴胺非甾体抗炎药 ACEI 肾后性肾衰 有导致尿路梗阻的原发病史梗阻后尿量突然减少 梗阻一旦解除 尿量突然增多B超或静脉肾盂造影可见双肾增大 肾盂 肾盏 输尿管有扩张现象CT 磁共振检查 肾后性肾衰的病因 尿道梗阻良性前列腺增生和前列腺癌尿排泄紊乱 神经源膀胱 药物等 膀胱肿瘤 外伤 感染小骨盆肿瘤 感染后腹膜硬化 肿瘤结石 血块 急性肾小管坏死 有引起肾缺血或肾中毒的病因在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多钠排泄分数 2 肾衰指数 1mmol L 尿钠 40mmol L 尿比重 1 016 尿渗量 350mOsm L尿常规检查蛋白 尿沉渣内有颗粒管型 上皮细胞管型 肾小管上皮细胞 细胞碎片和红 白细胞 鉴别诊断 慢性肾衰有慢性肾脏病史 平时有多尿或夜尿增多 呈慢性病容 贫血严重 血红蛋白常 60g L 有尿毒症心血管系统并发症 骨病或神经病变等B超常示双肾缩小 结构模糊肾小球疾病所致急性肾衰尿蛋白常为 常 2g 24h 多伴血尿 红细胞管型尿及其他管型可有高血压及浮肿急性间质性肾炎由药物过敏 感染 白血病浸润肾间质等引起 急性肾衰的分类鉴别肾前性肾衰急性肾小管坏死肾后性肾衰病因肾血灌注量不足肾缺血或肾中毒尿路梗阻钠排泄分数钠排泄分数 1钠排泄分数 2肾衰指数肾衰指数 1肾衰指数 1 mmol L 尿钠mmol L 20 40尿比重 1 020 1 016尿渗量mOsm L 500 350尿常规检查多为正常蛋白 管型 红白细胞影像学检查尿路梗阻现象钠排泄分数 尿钠 血肌酐 100 肾衰指数 尿钠 血肌酐 100 血钠 尿肌酐尿肌酐 急 慢性肾衰的鉴别 分类急性肾衰慢性肾衰病史常无慢性肾病贫血轻度严重肾脏增大或正常双肾缩小 结构模糊骨病常无常有神经病变常无常有 无尿 测尿钠和FE Na 尿Na 20 FE Na 2 尿Na 20 FE Na 1 肾脏超声 尿沉渣 梗阻 肾后性梗阻 无梗阻 尿蛋白 尿蛋白 1g 24h 尿蛋白 1g 24h 尿沉渣 阴性 肾性沉渣 血管炎 系统性血管炎 恶性高血压等 慢性肾小球肾炎 镓扫描 阴性 缺血或药物致急性小管坏死 阳性 小管间质性肾炎 肾性沉渣 阴性 急性肾小球肾炎 肾前性肾衰 肾前性肾衰的治疗 基础病的治疗 如纠正心包填塞 血容量不足快速补液开始30 60min内用等渗盐水300 500ml老年或心衰者100 150ml h监测中心静脉压补液至尿量到1 2ml min 纠正高钾血症严格限制含钾高的药物和食物 如血钾 6 5mmol L 心电图出现异常时应迅速采取以下措施 10 葡萄糖酸钙10 20ml缓慢静注 维持时间短暂5 碳酸氢钠100ml静注 维持时间数小时25 GS200ml 胰岛素16 20u静滴 维持时间数小时降钾树脂15g或加20 甘露醇30ml口服 维持时间较长透析治疗 急性肾小管坏死的治疗 防治基础病因治疗原发病 血容量不足 清创引流和抗感染等 营养疗法碳水化合物至少100g d 优质蛋白质0 5g kg d 补充多种维生素 少尿期限钾 多尿期补钾 必要时补充必需氨基酸制剂在透析治疗时 饮食不受限制 纠正水 电解质和酸碱平衡失调 控制水 钠摄入应坚持 量出为入 的原则 每日的入液量 前一日的尿量 显性失水量 500ml 非显性失水量减内生水量 如有发热 体温每升高1 应增加入水量100ml 如水明显过多 则应透析治疗 透析疗法 是抢救急性肾衰的最有效措施 凡保守治疗无效 应进行透析情况 少尿或无尿2日 尿毒症症状 血肌酐升达442 mol L 血尿素氮升达21mmol L 血钾 6 5mmol L 代谢性酸中毒 CO2CP 13mmol L 有肺水肿 脑水肿等先兆者 近年来倾向早期透析 酌情腹透或血透 对症治疗 心力衰竭急性心衰常水 钠过多 应用洋地黄时 按肾功能调整剂量 透析是最佳治疗措施 贫血可用促红细胞生成素皮下注射或输血以纠正贫血 出血可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 感染应用抗生素时要避免肾毒性大的药物 根据肾功能调整用药剂量及给药间期 与血浆蛋白结合率高的药物不能经透析排出 根据血药浓度调整剂量 水肿的处理 袢利尿剂与噻嗪类利尿药 主要抑制钠 氯 钾离子在肾小管的重吸收 安体舒通 抑制醛固酮 保钾利尿剂甘露醇 低分子右旋糖酐 渗透性利尿 人体白蛋白或血浆 提高胶体渗透压而利尿 肾脏替代疗法 主要包括维持性血液透析 腹膜透析及肾移植 一般慢性肾衰患者每日尿量 1000ml者 参考以下指标进行透析治疗 血肌酐 707 2 mol L 8mg dl 尿素氮 28 6mmol L 80mg dl 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症症状 水潴留 浮肿 血压升高 高容量性心力衰竭 并发贫血 血球压积 15 心包炎 高血压 消化道出血 肾性骨病 尿毒症脑病等 但因原发病不同而异 如糖尿病肾病患者应更早透析 血液透析 清除低分子量 50daltons 低蛋白结合率 水溶性好的物质适用于 乙醇 乙二醇 异丙醇 甲醇 水杨酸盐