糖尿病溃疡抗生素治疗完整版本.ppt

糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护 四川大学华西医院药剂科刘春雨 一 概述 糖尿病溃疡是糖尿病的一种常见的并发症 以四肢常见 尤其是足部 而糖尿病溃疡常常并发细菌感染 一方面糖尿病会使患者机体的抵抗力下降 使得感染不易控制 另一方面细菌感染又进一步加快糖尿病溃疡的发展 形成互为因果的恶性循环 所以 糖尿病溃疡的抗生素治疗具有挑战性和其自身的特点 临床药师在此过程中可以发挥积极的作用 结合临床药学实践 对糖尿病溃疡抗生素治疗的药学监护做些交流 一 概述 2 一 概述 3 糖尿病患者 约50 的住院日与溃疡和感染有关1有溃疡患者比没有溃疡患者的住院时间长59 2仅治疗感染溃疡的直接费用约需 17 500 1998 不包括截肢者 3 1 LipskyBAetal Lancet 2005 366 1695 1703 2 FrykbergRG AdvWoundCare 1999 12 139 141 3 TennvallGRetal ClinicalInfectDis 2004 39 suppl2 S132 S139 二 糖尿病感染的机理 1 ArmstrongDGetal DiabetesTechnolTher 2004 6 167 177 2 LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 39 885 910 缺血愈合受损1血氧 营养 抗生素供给差1 植物神经皮肤干燥 皲裂1感觉神经无法感知损伤1运动神经生物力学异常2 中性粒细胞功能受损1 2 糖尿病溃疡感染 神经病变 免疫病变 血管病变 三 糖尿病溃疡感染分级 1 伤口无脓液或发炎症状 化脓 红肿 疼痛 压痛 发热 或硬结 有两项或两项以上的感染症状 溃疡周围的红肿范围 2cm 并且感染局限于皮肤或皮下浅表组织 没有其他的局部或全身病变感染明显但病人代谢稳定 无全身性症状 并且至少有一项下列症状 蜂窝组织炎的范围 2cm 淋巴管改变 炎症扩散到皮下筋膜 深部组织脓肿 坏疽 以及涉及到肌肉 肌腱 关节或骨出现全身性的感染症状或代谢不稳 未感染1轻度2中度3重度4 PEDIS临床感染表现分级得分 PEDIS perfusion extent size depth tissueloss infection andsensation LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 39 885 910 三 糖尿病溃疡感染分级 2 四 糖尿病溃疡感染的治疗目标 未发热 48hoursWBC 8000 mm3PolyCount 60 BandCount 3 无发炎症状Neutrophil Atypeofwhitebloodcell specificallyaformofgranulocyte filledwithneutrally staininggranules tinysacsofenzymesthathelpthecelltokillanddigestmicroorganismsithasengulfedbyphagocytosis Thematureneutrophilhasasegmentednucleus itiscalledasegorpoly whiletheimmatureneutrophilhasband shapenucleus itiscalledaband 5 1感染临床特点 提示感染 局部发炎 脓液流出 窦管形成 软组织捻发音softtissuecrepitation存在危及肢体感染的糖尿病患者中 不出现发热 寒战和白细胞增多者多达2 3高血糖 存在危及肢体感染的常见症状参IDSAGuidelines EvaluatingtheDiabeticPatientWhohasanInfectedFoot 5 2感染病原菌 1 aGroupsA B C andG bOftenmonomicrobial cUsuallypolymicrobial dAntibiotic resistantspecies eg methicillin resistantSaureus vancomycin resistantenterococci orextended spectrum lactamase producinggram negativerods arecommon 5 2感染病原菌 2 一项多中心试验 共473病人符合纳入标准结果分离出1 148株需氧菌和492株厌氧菌50 仅培养出需氧菌42 同时培养出需氧菌和厌氧菌3 仅培养出厌氧菌平均分离株 阳性培养基 需氧菌 2 8 1 8 厌氧菌 2 1 1 9 CitronDMetal Bacteriologyofdiabeticfootinfections DFI 1640isolatesfrom473specimens abstract IDSA 2005 5 2感染病原菌 3 厌氧菌感染 Foot 临床表现 臭味溢出组织内有气泡坏死组织革兰氏染色具多形性培养或涂片阴性常见厌氧菌 脆弱拟杆菌消化球菌消化链球菌核梭杆菌产黑色素类杆菌 5 2感染病原菌 4 MRSA Inalargemulticentertrialinpatientswithdiabeticfootinfection1 11 of473specimenswereMRSA15 ofpatientsgrew 1StaphylococcusspeciesInanothermulticentertrialinpatientswithdiabeticfootinfection MRSAwasisolatedfrom25 361patients 7 2MRSAisisolatedinbothinpatientandcommunitysettings3MRSAisolationisassociatedwith2 PreviousantibiotictherapyWorseclinicaloutcomes 1 CitronDMetal Bacteriologyofdiabeticfootinfections DFI 1640isolatesfrom473specimens abstract IDSA 2005 2 LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 38 17 24 3 LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 39 885 904 MSSA n 18 MRSA n 12 PatientCharacteristicsAge57 4 41 72 years56 8 40 75 yearsDurationofDM10 4 6 4 17 1 years11 2 7 1 18 yearsNeuropathiculcers50 0 58 3 Ulcerarea2 74 0 25 7 2 cm22 64 0 16 10 5 cm2Numberoforganisms0 8 0 2 1 1 0 3 HbA1c9 0 0 5 8 9 0 7 Creatinine165 4 42 1mmol L148 8 13 8mmol LCourseTimetohealing17 8 8 24 weeks35 4 19 64 weeks Amputations22 5 2感染病原菌 5 MRSAandMSSA的影响 TentolourisNetal DiabetMed 1999 16 767 771 5 2感染病原菌 6 铜绿假单胞菌 P aeruginosamaybean environmental pathogen1P aeuruginosahasbeenassociatedwiththefollowingfoot infectionsyndromes2 UlcerthatismaceratedbecauseofsoakingLongdurationnonhealingwoundswithprolonged broad spectrumantibiotictherapyIn2clinicaltrialsinpatientswithdiabeticfootinfections 9 of473specimenswereP aeruginosa3Inthesecondstudy Pseudomonasspecieswererecoveredfrom7 27 361 ofpatients4 1 LipskyBAetal Lancet 2005 366 1695 1703 2 LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 39 885 904 3 CitronDMetal Bacteriologyofdiabeticfootinfections DFI 1640isolatesfrom473specimens abstract IDSA 2005 4 LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 38 17 24 5 2感染病原菌 7 国内报道 六 糖尿病溃疡感染抗生素选择选择原则 一 抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素 B II 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者 通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药 A II 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗 但对重度感染的患者 要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素 B III 六 糖尿病溃疡感染抗生素选择选择原则 二 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表 尤其需要考虑耐药菌株的情况如MRSA 确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果 药敏试验的基础上 尤其是经验治疗的临床反应 C III 避免对未感染的溃疡使用抗生素 现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗 破坏皮肤正常菌群 引起耐药和条件致病菌的入侵 D III 对清创后溃疡组织菌落计数 106CFU g或有 溶血链球菌 可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平 一旦达到菌群平衡 要停止局部使用抗生素 减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生 LevelI 六 糖尿病溃疡感染抗生素选择影响因素 影响糖尿病溃疡感染抗生素治疗的因素包括 LipskyBA ClinInfectDis 2004 39 S104 S114 胃肠道吸收功能潜在的药物毒性当地的抗生素药敏报表社保及费用病人意见临床文献 感染临床程度病原菌 已知或可能的 最近使用过的抗生素感染部位的血管状况抗生素的过敏情况肝肾功能 六 糖尿病溃疡感染抗生素选择IDSA推荐的抗生素方案 1 agent s MildModerateSevere双氯西林yes克林霉素yes头孢氨苄yesTMP SMXyesyes阿莫西林 克拉维酸yesyes左氧氟沙星yesyes头孢呋辛yes头孢曲松yes 六 糖尿病溃疡感染抗生素选择IDSA推荐的抗生素方案 2 agent s MildModerateSevere氨苄西林 舒巴坦yes利奈唑酮 氨曲兰yes达托霉素 氨曲兰yes头孢呋辛 甲硝唑yes替卡西林 克拉维酸yes哌拉西林 他唑巴坦yesyes左氧氟或环丙沙星 克林霉素yesyes亚胺培南 西司他丁yes万古霉素 头孢他啶 甲硝唑yes LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 39 885 910 七 药学服务 7 1抗生素的用法用量7 2治疗相关问题7 3药物相互作用7 4药物动力学作用7 5药源性疾病7 6用药教育 SeverityRouteDuration LipskyBAetal ClinInfectDis 2004 39 885 910 7 1抗生素的用法用量 SofttissueonlyMildTopicalororal1 2weeks upto4weeksifslowtoresolveModerateOral orinitialIV 2 4weeksSevereInitialIVthen2 4weeksswitchtooralBoneorjointNoresidualinfectedtissueIVthenconsideroral2 5daysResidualinfectedsofttissueIVthenconsideroral2 4weeksResidualinfected viable boneIVthenconsideroral4 6weeksNosurgery orresidualdeadboneIVthenconsideroral 3monthsFormild to moderateinfectionsinpatientswithoutgastrointestinalabsorptionproblemsandforwhomanoralagentwiththeappropriatespectrumisavailable oraltherapyisoftenappropriate especiallywithhighlybioavailableagents A II 7 1抗生素的用法用量 2 头孢氨苄 500mgq6h 阿莫西林 克拉维酸 500 125mgq8h 克林霉素 300mgq6h 环丙沙星 500mgor750mgbid TMP SMX 1dsbid 克林霉素 300mgq6h 哌拉西林 他唑巴坦 3 375gq6h 克林霉素 600mgq8h 环丙沙星 400mgivq12hor750mgpoq12h 克林霉素 600mgq6h 3rd头孢LifeThreatening ProlongedIntravenous 亚胺培兰 cilastatin 500mgq6h 克林霉素 900mgtid 妥布霉素 5 1mg kg ld 氨苄西林 50mg kg qid 美罗培兰1gq8h 万古霉素 1gq12h 氨基糖苷 甲硝唑 500mgpoorivq8h Amodificationmustbemadeforrenalimpairment hemodialysis hepaticimpairmentandallergiesincertaincases 7 2治疗相关问题 停药 即使溃疡没有愈合 当感染症状和体征消除后 通常就可以停用抗生素 换药 如果代谢稳定的病人在使用一个疗程抗生素后临床反应不佳 可以考虑停用所有的抗生素 几天后再送培养标本 C III 7 3药物的相互作用 影响血糖的抗生素 有报道磺胺类使动物产生低血糖 氟喹诺酮类引起血糖代谢障碍 加替沙星 已报道氟喹诺酮类具有影响葡萄糖体内稳态的作用 正在进行更深入的研究以确认是否该类抗生素均有此作用 7 4药物动力学作用 糖尿病肾病对药物的影响 疾病影响药物 7 4药物动力学作用 2 糖尿病血管病变对药物的影响 在脓液 骨组织分布较高的抗生素 7 5药源性疾病 影响肾功的抗生素 药物不良反应 氨基糖苷万古霉素两性霉素磺胺类与部分头孢类与肝药酶抑制剂合用 7 6用药教育 减负有氧与无氧锻炼血糖控制 HyperglycaemiaassociatedwithIncreasedinfection Mortality GoodGlycaemicControlDecreasedWoundInfectionRate CaseStudy1 PatientSeeninPodiatrist sOffice 45 year oldmaleaccountantwithtype2diabetesPersonalhistoryRecurrentplantarcallusonleftfoot monitoredbimonthlyforpast2yearsGoodglycemiccontrol HbA1c 7 5 Goodvascularstatus palpablepedalpulsesSensoryloss 10gmonofilamenttest CaseStudy1 PatientSeeninPodiatrist sOffice cont RecenthistoryIncreasedtimespentgolfing newgolfshoesAcutefindingsSwelling nopainfor1weekRedness blister inlast24hoursNofeverLargebullaunderfourthmetatarsalhead siteofpreviousplantarkeratomaErythemaaroundsite extending2cmproximallyandmediallyintotheplantararch CaseStudy1 PatientSeeninPodiatrist sOffice cont TreatmentDeroofingofbulla2ccbrownish red nonpurulentfluidexpressedandculturedSkindebridedtoreveal Centralcrater likeareaHealthygranulationtissueatthebasePeripheraltocrater moresuperficialdesquamationextendingproximallyanddistallyassociatedwithtrappedfluidSteriledressingwithsilversulfadiazinecreamEmpiricoralantibioticprescriptionforgram positivecocciCulturesrevealmethicillin sensitiveS aureus MSSA CaseStudy1 PatientSeeninPodiatrist sOffice cont IDSAClassification Mild diabeticfootinfectionFollow upAfter3daysErythemamostlyresolvedUnderminedareashealingOnlycentralulcerremaining CaseStudy3 PatientSeenbyEDPhysician 47 year oldfemalelawyerwithtype2diabetesPersonalhistoryChronichypertensionRecenthistoryNewbootscausedalargeblisteraroundbigtoejoint3dayspriorNopaininitially somefluidsecretionHometreatment Epsomsaltsoaking adhesivebandagesPast24hours increasedrednessandswellingofforefoot CaseStudy3 PatientSeenbyEDPhysician cont AcutefindingsNofeverLargeflaccidbullaovermedialaspectoffirstmetatarsal phalangealjointwithcentralopeningdrainingserousfluidErythemaoverentiremedialforefootbutnotmoreextensiveAbsentprotectivesensation 10gmonofilament WBC 13 0 109cells LGlucose 165mg dL HbA1c 8 BUNandcreatinineslightlyelevatedPalpablepedalpulses equivalentbilaterally CaseStudy3 PatientSeenbyEDPhysician cont TreatmentDeroofingofbullabyemergencydepartmentphysicianSuperficiallesionwithhealthyredtissueunderneathSingledoseofIVantibiotic CaseStudy3 PatientSeenbyEDPhysician cont IDSAClassification Moderate diabeticfootinfectionFollow upEDphysicianadvisesadmissiontohospital infectiousdiseaseconsultation continuedIVantibiotic butpatientrefuseshospitaladmissionPatientunderstandspossibleconsequencesbutstillrefusestobeadmittedArrangementmadeforvisitingnursetoprovidehomeIVantibioticinfusionDischargedagainstmedicaladvice CaseStudy5 PatientSeenbyHospitalist 55 year oldmalebusdriverwithtype1diabetesPersonalhistoryDiabetesuncontrolledMalignanthypertensionLong standingcallusonbottomoffootOccasionalcareoflocalpodiatristHabitof picking atcallusaftershoweringNeverfeltpaininfoot CaseStudy5 PatientSeenbyHospitalist cont Recenthistory Picked atfoot1weekearlierAcutefindingsSmall deep appearingplantarulcerunderthirdmetatarsalheadNopus minimalserousdrainagePatchydorsalerythema forefootandmidfootaroundthirdmetatarsalphalangealjoints lesssecondandfourthPulsespalpablebutnoprotectivesens