社区卫生服务站设置申请书

社区卫生服务站设置申请书社区卫生服务站设置申请书 申请单位 章 法定代表人 章 主要负责人 章 申报的名称 街 小区名 识别名 社区卫生 服务站 地址 联系电话 邮政编码 填表日期 年 月 日 填好后请复制填好后请复制 3 3 份送交市卫生局妇社处份送交市卫生局妇社处 医疗机构登记代码 囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其 他 机构性质 囗营利性 囗非营利性 注册资金 万元 服务方式 囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目 房屋建筑面积 设置床位 张 职工人数 人 核准登记附设药房 药柜 的药品种类 写不下可加页 法定代表人资料 法定代表人资料 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料 主要负责人资料 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一 一 机构设置机构设置 一 服务半径 公里 覆盖 平方公里 服务范围是 二 有 无 示意图 囗标牌规范 囗环境优美 囗卫生整洁 囗功能分区 合理 三 站服务常住人口为 人 二 二 基本设施基本设施 一 社区卫生服务站的房屋建筑面积 为囗国有产权 囗自主产权 囗租赁 囗其他 二 科室设置有 囗全科诊室 囗治疗室 囗处置 室 囗预防接种室 囗健康信息管理室 其他科室有 等 四四 社区卫生服务站常用设备 社区卫生服务站常用设备 囗诊断床 囗听诊器 囗血压计 囗体温计 囗 心电图机 囗观片灯 囗身高体重器 囗出诊箱 囗 治疗推车 囗急救箱 囗供氧设备 囗电冰箱 囗脉 诊枕 囗针灸器具 囗火罐 囗必要的消毒灭菌设施 囗药品柜 囗档案柜 囗电脑及打印设备 囗电话等通 讯设备 囗健康教育影像设备 囗污水处理设备 其他设备 五 已获得 定点医疗保险 并有 无 湖南省基本医疗保险 药品目录 规定的常用药品和急救药品 三 人员配置三 人员配置 从事主要从事主要 工作工作 执业注册地执业注册地 点点 人员类别人员类别 经全科经全科 医师培医师培 训 人 训 人 坐诊 坐诊 人人 公卫公卫 人人 本站本站 人 人 其他其他 人 人 一 执业医师类一 执业医师类 人人 其中 1 西医类 高级职称 人 中级职称 人 执业医师 人 执业助理医师 人 2 中医类 中级以上 含中级 职称 人 中医 中西结合 执业医师 人 中医助理执业医师 人 二 执业护士类二 执业护士类 人人 其中 高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三 其他 三 其他 三 公卫及其他人员情况三 公卫及其他人员情况 人员类别人员类别姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 专业专业 学学 历历 职称职称培训情况培训情况 妇幼专 兼 妇幼专 兼 干干 防疫专 兼 防疫专 兼 干干 健教专 兼 健教专 兼 干干 慢病管理专慢病管理专 兼 干 兼 干 B B 超人员超人员 心电图人员心电图人员 放射人员放射人员 药剂人员药剂人员 其他其他 四 管理制度四 管理制度 根据卫生部 管理办法 卫妇社发 2006 239 号 第五章执业规则与业务管理制定了 1 囗各类人员职业道德规范与行为准责 2 囗各类人员岗位责任制 3 囗各类人员培训 管理 考核与奖惩制度 4 囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工 作规范 5 囗社区常见病的诊疗制度 6 囗医疗差错及事故防范制度 7 囗服务质量管理与考核评价制度 8 囗医疗废物管理制度 9 囗财务 药品 固定资产 设备管理制度 10 囗档案 信息资料管理制度 11 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间 囗服务承诺 囗服务项目 囗 主要收费标准 囗伤残 特困 五保优惠和减免措施及优 惠 减免登记 统计图标等 五 各级单位及行政部门意见五 各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见 申请社区卫生服