股骨颈骨折中医诊疗方案

股骨颈骨折围手术期的中医股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案诊疗方案 2012 2012 一 定义一 定义 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折 常发年于老年人 女性 为多 中医诊断 股骨颈骨折 TCD 编码 BGG000 西医诊断 股骨颈骨折 ICD 10 编码为 S72 002 二 诊断二 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断 中医骨伤科学 高等教育出版社 北京 118 119 有外伤史 症状与体征 髋部疼痛 肿胀 不敢站立和行走 腹股沟通中点下方附近压 痛 足跟部和大粗隆部叩击痛 有移位骨折时 患肢缩短 呈外旋 外展 屈髋 屈膝畸形 并可扪及股骨大转子上移 辅助检查 髋部正侧位 X 光片检查可以明确骨折部位 类型和移位情况 二 西医诊断 有摔倒受伤历史 伤后感髋部疼痛 下肢活动受限 不能站立和行走 患肢出现外旋 短缩畸 形 X 线片显示 股骨颈部出现骨折线 如早期 X 线片阴性 而临床怀疑骨折可 能 应卧床休息 穿防旋转鞋制动 2 3 周后再次摄片以排除骨折 或者当即 行 MR 或 CT 检查以明确诊断 分型 影像学评估 根据骨折线的位置可分为头颈型 头下型和颈中型 根据骨折线的走形分为内收型和外展型 Garden分型法是按骨折移位程度分型 是目前国内外学者常用的分型方法 型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾 型 完全骨折没有发生移位 型 完全骨折部分移位 股骨头外展 股骨颈轻度上移并外旋 型 完全骨折完全移位 股骨颈明显上移外旋 二 疾病分期 根据病程 可分为早期 中期 后期三期 根据病程 可分为早期 中期 后期三期 1 1 早期 伤后早期 伤后 2 2 周内 症见髋部疼痛 肿胀不显 活动受限 动周内 症见髋部疼痛 肿胀不显 活动受限 动 则痛甚 舌质红 苔薄白 脉弦涩 证属气滞血瘀 则痛甚 舌质红 苔薄白 脉弦涩 证属气滞血瘀 2 2 中期 伤后中期 伤后 2 2 4 4 周 症见痛减肿消 新血渐生 筋骨虽续而周 症见痛减肿消 新血渐生 筋骨虽续而 未坚 活动仍有受限 舌质淡红 苔薄白 脉弦细 证属营血不调 未坚 活动仍有受限 舌质淡红 苔薄白 脉弦细 证属营血不调 3 3 后期 伤后后期 伤后 4 4 周以上 髋部疼痛基本消失或时有隐痛 肿胀不周以上 髋部疼痛基本消失或时有隐痛 肿胀不 显 可轻微活动 但尚未负重行走 因病久必虚 舌质淡 胖嫩 边显 可轻微活动 但尚未负重行走 因病久必虚 舌质淡 胖嫩 边 有齿痕 苔薄白 脉弦细 证属肝肾气血亏虚 有齿痕 苔薄白 脉弦细 证属肝肾气血亏虚 三 手术治疗的适应症三 手术治疗的适应症 严格来讲 各型股骨颈骨折均具备手术指征 四 入院检查四 入院检查 1 必须的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 3 凝血功能 4 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 5 髋关节正侧位 X 线片 6 胸片 心电图 2 根据患者病情可选择 1 必要时行下肢深静脉超声检查 2 超声心动图 血气分析和肺功能 高龄或既往有心 肺病史者 髋关节 CT MRI 骨密度等 3 详细询问病史以及既往史 积极处理全并症 对老年患者尤其注意全并症的处 理 合并高血压病者 血压控制在 17 3 20 11 12Kpa 130 150 80 90mmHg 之间 糖尿病患者血 糖控制在 10mmol L 以下 餐后 2 小时血糖应控制在 12mmol L 以下 肺部感 染者应在控制感染后 贫血患者应少量多次输血以改善贫血 对于合并症较多的 患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案 4 加强护理 翻身防褥疮 腰骶部按摩 女性要进行会阴部清洁 五 手术方式的选择 五 手术方式的选择 对于术式的选择应根据骨折分型 预后 以及病者的年龄 身体情况 对于术式的选择应根据骨折分型 预后 以及病者的年龄 身体情况 经济情况以及对于生活质量的要求 在治疗原则下个体量化选择术式 经济情况以及对于生活质量的要求 在治疗原则下个体量化选择术式 对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择 以期早对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择 以期早 期恢复患肢功能 早期下床活动 减少并发症 期恢复患肢功能 早期下床活动 减少并发症 1 1 全髋关节置换 全髋关节置换 适用于适用于 6060 8080 岁 身体状况较佳 骨质较佳患岁 身体状况较佳 骨质较佳患 者 预期寿命者 预期寿命 10 10 年以上 多选择生物型假体 年以上 多选择生物型假体 2 2 半髋关节置换 半髋关节置换 适用于适用于 8080 岁以上 身体情况较差 骨质疏松严岁以上 身体情况较差 骨质疏松严 重者 多选择骨水泥型假体 以即刻稳定 早日下地活动 重者 多选择骨水泥型假体 以即刻稳定 早日下地活动 3 3 加压空芯钉内固定 加压空芯钉内固定 闭合或开放复位 适用于闭合或开放复位 适用于 6060 岁以下患者 岁以下患者 尤其是青壮年患者 这类患者应尽力保留股骨头 恢复股骨头自身功尤其是青壮年患者 这类患者应尽力保留股骨头 恢复股骨头自身功 能或延迟初次置换时间 我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加能或延迟初次置换时间 我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加 压空芯钉内固定治疗 开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式 压空芯钉内固定治疗 开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式 手 术采用仰卧位 麻醉后做髋部 Jone s 切口 自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入 显露 前方关节囊做 T 形切开 释放干净囊内积血 直视下复位 选取直径 2 5mm 导针 于大粗隆下 4cm 处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入 尖端位于股骨头软骨下 3 5mm 分别于大粗隆下 3cm 和 2cm 处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质 将导针钻入 使 3 枚导针在侧位尽量散开 在股骨颈内呈多平面三角形分布 不 必使三针在骨折面上呈严格的品字形 沿导针分别做长 0 5cm 皮肤切口 分离 导针周围组织达骨膜 分别测量所需空芯钉的长度 扩孔后 选择长度合适的空 心钉拧入 空心钉螺纹均要超过骨折线以外 尖端位于股骨头软骨下 3 5mm 空 心钉尾部使用垫圈 以增强骨折端的加压作用 拔出导针 透视三枚空芯钉固定 可靠后 缝合切口 六 围手术期六 围手术期 一 术前 一 术前 1 1 预防性抗菌药物选择与使用时机 预防性抗菌药物选择与使用时机 1 1 按按 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 卫医发 2004 285 2004 285 号 选择用药 预防号 选择用药 预防 性用药时间为切皮前性用药时间为切皮前 3030 分钟 分钟 2 2 手术超时手术超时 3 3 小时加用一次 小时加用一次 3 3 术中出血量大于术中出血量大于 1500ml1500ml 时加用一次 时加用一次 根据骨科手术抗生素使用的理论依据 结合我院具体实际 制定我科具体用药 根据骨科手术抗生素使用的理论依据 结合我院具体实际 制定我科具体用药 开放复位加压空芯钉内固定手术用药 开放复位加压空芯钉内固定手术用药 头孢呋辛 切皮前头孢呋辛 切皮前 3030 6060 分钟前给分钟前给 1 5g1 5g 然后 然后 1 5g1 5g Bid Bid 1 1 3 3 天 天 或头孢孟多 切皮前或头孢孟多 切皮前 3030 6060 分钟前给分钟前给 2g2g 然后 然后 2g2g Bid Bid 1 1 3 3 天 天 或头孢替安 切皮前或头孢替安 切皮前 3030 6060 分钟前给分钟前给 2g2g 然后 然后 2g2g Bid Bid 1 1 3 3 天 天 关节置换术者 头孢曲松关节置换术者 头孢曲松 1 1 2 2 克 克 qd qd 1 1 3 3 天 天 对于青霉素类过敏者 选择克林霉素对于青霉素类过敏者 选择克林霉素 0 90 9 1 2g1 2g Bid Bid 1 1 3 3 天 天 一般予术后一般予术后 3 3 天内停止使用预防性抗菌药物 但根据患者切口 体温等情况天内停止使用预防性抗菌药物 但根据患者切口 体温等情况 适当延长使用时间 适当延长使用时间 2 2 预防静脉血栓栓塞症处理 预防静脉血栓栓塞症处理 1 1 静滴红花或参麦注射液 静滴红花或参麦注射液 2 2 参照 参照 中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 低分子肝素钙注射液低分子肝素钙注射液 0 4ml0 4ml IHIH qdqd 3 3 老年病人术前可抗骨质疏松治疗 老年病人术前可抗骨质疏松治疗 骨质疏松骨折诊疗指南骨质疏松骨折诊疗指南 注射用鲑鱼降钙素注射用鲑鱼降钙素 50iu50iu NSNS 2ml2ml IHIH qdqd 口服补 口服补 充钙剂 充钙剂 4 中药应用 1 骨折早期 治法 行气活血 消肿止痛 方药 桃红四物汤加减 桃仁 15g 红花 12g 当归 10g 川芎 12g 白芍 15g 熟地 20g 酌加北芪 30g 乳香 6g 没药 6g 2 中成药 伤科接骨片 独一味胶囊等 3 中药外治 早期局部外敷消瘀止痛药膏 以消肿止痛 活血化瘀 消瘀止痛药膏 木瓜粉 18g 蒲公英粉 18g 乳香粉 9g 栀子粉 9g 土鳖粉 9g 没药粉 9g 大黄粉 45g 加蜂蜜调配而成 二 二 术后中药辩证内服术后中药辩证内服 气血的关系是十分密切的 是相互依存的 气为血帅 血为气母 气行则血 行 气滞则血瘀 老年人因神经内分泌功能衰减 组织新陈代谢减缓 血管壁类 脂质物质沉积 弹性减弱 趋于硬化 血小板的聚集明显增多 纤维蛋白原增高 因而血液粘稠度增高 处于高凝状态 再合骨折后局部筋骨损伤 血溢于脉外或 聚于局部成瘀 上述均属于中医瘀血证的范畴 患者本身高龄 正气虚弱 加之患者本身高龄 正气虚弱 加之 手术失血 进一步耗伤正气 手术失血 进一步耗伤正气 另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚 阳虚和气 虚 故老年骨折术后患者多属虚中挟实 即本虚标实 1 1 阳虚夹瘀型 多因年老体弱 各种机能减退或低下为主 阳虚夹瘀型 多因年老体弱 各种机能减退或低下为主 症见 局部疼痛 肿胀不甚 伴畏寒肢冷 头目眩晕 精神萎靡 症见 局部疼痛 肿胀不甚 伴畏寒肢冷 头目眩晕 精神萎靡 舌淡暗苔白脉沉弱 舌淡暗苔白脉沉弱 治疗 温补肾阳 活血散瘀 治疗 温补肾阳 活血散瘀 方药 临床以金匮肾气丸方药 临床以金匮肾气丸 制附子制附子1515 肉桂 肉桂1515 熟地 熟地1515 山药 山药 1515 山茱萸 山茱萸1515 茯苓 茯苓1515 泽泻 泽泻1515 丹皮 丹皮15 15 为基本方化载 常加用川为基本方化载 常加用川 牛膝牛膝1515 川木瓜 川木瓜1515 鸡血藤 鸡血藤1515等活血之品 等活血之品 2 2 阴虚夹瘀型 阴虚夹瘀型 症见 局部疼痛 肿胀不甚 皮温稍高 多见头目眩晕 偶发骨痛不症见 局部疼痛 肿胀不甚 皮温稍高 多见头目眩晕 偶发骨痛不 适 遗精滑泄 失眠多梦 五心烦热等 舌淡暗苔少脉沉细或细数适 遗精滑泄 失眠多梦 五心烦热等 舌淡暗苔少脉沉细或细数 治疗 滋阴补肾 活血散瘀 治疗 滋阴补肾 活血散瘀 方药 以知柏地黄丸方药 以知柏地黄丸 知母知母9 9 黄柏 黄柏9 9 熟地 熟地2424 山药 山药1212 山茱萸 山茱萸 1212 茯苓 茯苓9 9 泽泻 泽泻9 9 丹皮 丹皮9 9 为基本方化载 常加用酒川牛膝为基本方化载 常加用酒川牛膝1212 川木 川木 瓜瓜1212 鸡血藤 鸡血藤1212等活血之品 等活血之品 3 3 气虚夹瘀型 气虚夹瘀型 多因饮食失调 劳累过度或慢性疾患暗耗所致 多因饮食失调 劳累过度或慢性疾患暗耗所致 症见 局部疼痛 肿胀不甚 皮温不高 纳少不思饮食 腹胀 症见 局部疼痛 肿胀不甚 皮温不高 纳少不思饮食 腹胀 肢体倦怠 少气懒言 面色萎黄 或浮肿 舌淡暗苔少脉沉细 肢体倦怠 少气懒言 面色萎黄 或浮肿 舌淡暗苔少脉沉细 治疗 益气健脾 活血散瘀治疗 益气健脾 活血散瘀 方药 以四君子汤方药 以四君子汤 党参党参1515 白术 白术1515 茯苓 茯苓1515 甘草 甘草15 15 临症化载 常临症化载 常 加用黄芪加用黄芪2020 砂仁 砂仁6 6 川牛膝 川牛膝9 9 川木瓜 川木瓜9 9 鸡血藤 鸡血藤1212 刺五加刺五加1212等活血等活血 之品 之品 4 4 气滞血瘀型 气滞血瘀型 症见 局部肿痛明显 活动受限 昼轻夜重 常有面色晦滞 舌症见 局部肿痛明显 活动受限 昼轻夜重 常有面色晦滞 舌 质紫暗苔薄脉弦 质紫暗苔薄脉弦 治疗 活血化瘀兼补气行血 治疗 活血化瘀兼补气行血 方药 桃红四物汤方药 桃红四物汤 桃仁桃仁 15g15g 红花 红花 12g12g 当归 当归 10g10g 川芎 川芎 12g12g 白 白 芍芍 15g15g 熟地 熟地 20g 20g 为基本化载 酌加北芪为基本化载 酌加北芪 30g30g 乳香乳香 6g6g 没药 没药 6g6g 术后伤口拆线后中药外治 术后伤口拆线后中药外治 局部当归透骨汤熏洗 以舒筋通络 当归透骨汤 当归 透骨草 赤芍 15g 蒲公英 苏木 紫 花地丁各 12g 没药 白芨 刘寄奴 生蒲黄 红花 茜草 海桐皮 桂枝 五加皮各 10g 煎水外洗 七 并发症的处理七 并发症的处理 1 胃肠功能紊乱 常由创伤和手术 麻醉引起腹胀 腹痛和便秘等症状 治法 通腑调气 缓急止痛 取足阳明 足太阴 足厥阴经及任脉学为主 主穴 足三里 中脘 天枢 三阴交 太冲 配穴 气滞血瘀者 配曲泉 血海 脾阳不振者 配脾俞 胃俞 章门 操作 太冲用泻法 其余主穴用平补平泻法 配穴以虚补实泻法 寒证可配艾灸 腹痛发作时 足三里持续运针1 3分钟 直到痛止或缓解 2 腹胀便秘 每日做腹部按摩 自右下腹顺着结肠向上 向左 向下按摩 时间 为 20 30 分钟 每日 3 次 可预防腹胀便秘 如出现上述症状 可采取腹部热 敷 饮食疗法 或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法 以理气消胀 促进 排便 3 针灸或艾灸防治术后尿潴留 由于部分患者不习惯卧位 常造成小便困难 甚至尿潴留 可进行腹部热敷 用流水诱导排尿 同时做好患者的思想工作 解 除其紧张情绪 配合按摩石门穴 关元穴 中极穴 1000 下左右 针灸疗法 活血通窍 调补肾气 取任脉和膀胱经穴为主 主穴 秩边 肾俞 关元 阴陵泉 配穴 湿热下注者配中极 次髎 肾阴不足者 配太溪 三阴交 肾阳不足者 配命门 腰阳关 操作 秩边用泻法 关元向下斜刺1 5寸 平补平泻法 使针感向下腹部传导 肾俞用补法 针后加艾灸关元 中极效果更好 以上处理均无效者予以导尿 但 尿管留置时间不宜过长 以免发生泌尿系感染 八 功能锻炼及物理治疗八 功能锻炼及物理治疗 功能锻炼能起到舒筋活络 强壮筋骨 加速骨连接 减少下肢静脉血栓发生 的作用 因此要指导患者进行合理的功能锻炼 指导患者足踝背伸跖屈运动 股 四头肌等长收缩运动 抬臀运动及双上肢功能锻炼 护理人员每日观察并指导患 者练功 嘱患者锻炼时勿急躁 要循序渐进 持之以恒 保头治疗者可以根 据内固定稳固情况决定是否早期下地锻炼 但一般不宜负重太早 应 根据 x 线照片显示骨折愈合情况 考虑患肢逐步负重锻炼 人工关节置换者可以 早期保护性下地 物理治疗应在术后第1 d即开始 深呼吸练习有助于预防肺部并发症 指导患者在床上活动 限制关节活动的幅度 人工假体置换的患者 需注意在6 周内勿使髋关节屈曲超过90 对经后路进行假体置换的患者 同样需注意6 周内勿使髋关节内收和内旋 小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位 充分利用床 头吊架的作用 帮助患者自我移动和重新获得功能独立 鼓励患者下地站立并行 走 锻炼肌肉力量 早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要 能 降低肺部并发症 深静脉血栓和压疮的危险 促进患者精神状态的恢 复 起床活动同样提高患者的自信 鼓励其进入正常的康复轨道 患者在指导和 帮助下首先进行床椅转移 使用辅助器具 步行器 进行行走训练 如果患者不能 忍受床椅转移 则先帮助其坐于床边 双腿下垂 因为患者具有自我调节患肢负 重的能力 所以在其能耐受的情况下 允许患肢承担部分体重 而不论对髋部骨 折采取了何种治疗方法 除了移动和行走以外 耐力和力量的训练也从术后第1 d开始 遵循主动辅助一主动一抗阻力的次序进行 股四头肌肌力对患者独立的 转移身体 髋外展肌肌力对患者独立行走 均有重要作用 在仰卧位 练习包括 足跟移动 股四头肌收缩 直腿抬高和屈髋 伸髋和外展 在坐位 练习膝伸直 和屈髋活动 在站立位 练习直腿抬高 屈髋 外展和下蹲至900 对平衡功能受 损的患者 站立位练习时必须提供必要的接触保护措施 九 护理九 护理 1 情志护理 股骨颈骨折多数突发损伤 伤及筋骨 以致血瘀气滞 导致不同程度的肿痛和功 能障碍 患者表现为焦虑 急躁及对疾病预后惊恐心理 因此医护人员应在详细 了解病情 争取合理治疗措施的同时 加强心理护理 给予患者耐心细致的安慰 和解释 减轻病人紧张焦虑情绪 帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施 以配 合治疗 2 生命体征观察 股骨颈骨折患者多为老年人 常合并高血压 糖尿病 冠心病等 病情易发 生变化 故入院后应严密观察病情 及时检测体温 脉搏 呼吸和血压 并做好 详细记录 以防止合并症加重 3 体位护理 术后患肢保持外展中立位 术后 24 小时内可允许半坐或坐起 术后第 2 天行 患肢肌肉收缩锻炼 可以根据内固定稳固情况决定是否早期扶双拐不负重行走