甲状腺机能亢进完整版本.ppt

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 柳州市中医院内分泌科 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 主要内容 正常甲状腺解剖示意图 概述 甲状腺的合成和代谢 基本组织结构 甲状腺滤泡甲状腺滤泡细胞胶质 甲状腺激素 四碘甲腺原氨酸 T4 三碘甲腺原氨酸 T3 T4的含量占绝大多数T3活性比T4强约5倍 概述 甲状腺激素的合成 原料 碘 甲状腺球蛋白部位 腺泡上皮细胞 化工厂 甲状腺激素合成步骤 滤泡聚碘 I 活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸耦联 缩合 概述 甲状腺激素贮存和运输合成 合成后的T3 T4仍然结合在甲状腺球蛋白 Tg 分子上 贮存于滤泡腔内 仓库 概述 运输 T3 T4释放入血后 以结合状态 80 90 与TBG结合 和游离状态二种形式运输 T3 T4主要以结合型存在 占99 以上 甲状腺激素释放当甲状腺受到适当的刺激后 滤泡细胞将滤泡腔内的甲状腺球蛋白 Tg 胞饮摄入细胞内 Tg与溶酶体融合 在溶酶体蛋白水解酶的作用下 分离出T3和T4 释放入血 MIT和DIT在脱碘酶作用下而脱碘 脱下的碘供重新合成甲状腺素 概述 一 下丘脑 腺垂体 甲状腺轴的调节 甲状腺功能的调节 三 自主神经对甲状腺活动的影响 二 甲状腺自身调节 概述 一 下丘脑 腺垂体 甲状腺轴 1 TRH作用促进TSH合成 分泌 促进甲状腺激素的合成与释放刺激腺细胞增生 腺体增大 2 TSH作用 概述 二 甲状腺的自身调节 最初碘浓度 甲状腺激素合成 血碘浓度继续 1mmol L 10mmol L甲状腺摄碘能力 开始下降 消失甲状腺激素 合成 释放降低 Wolff Chaikoff效应 碘阻断效应 持续加大碘量 甲状腺激素合成再次增加 概述 三 自主神经对甲状腺活动的影响 交感神经兴奋 甲状腺激素的合成 释放 副交感神经兴奋 甲状腺激素合成 释放 概述 是指血循环中甲状腺激素过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 破坏性甲状腺毒症 非甲状腺功能亢进型 甲状腺毒症 甲状腺毒症病因 1 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 2 多结节性毒性甲状腺肿3 甲状腺自主高功能腺瘤4 碘甲亢 IIH 5 桥本甲状腺毒症6 新生儿甲亢7 滤泡状甲状腺癌伴甲亢8 妊娠一过性甲状腺毒症 GTT 9 垂体性甲亢 一 甲状腺功能亢进原因 1 亚急性甲状腺炎2 无症状性甲状腺炎3 桥本甲状腺炎4 产后甲状腺炎5 外源甲状腺激素替代6 异位甲状腺激素产生 如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织 甲状腺毒症病因 二 非甲状腺功能亢进原因 Graves病 GD 流行病学 Graves病约占甲亢中80 85 人群中患病率约1 女 男为4 6 1高发年龄为20 50岁随着全国食盐碘化 甲状腺疾病发病率显著增加 这是由于碘过量对于具有甲状腺自身免疫遗传背景 碘缺乏和潜在自身免疫甲状腺炎的人群是不安全的 现正实行有区别的补碘政策 颁布新的食盐加碘标准 Graves病 GD 的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 一 自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体 称为TSH受体抗体 TRAb TSH receptorantibody TRAb有3种类型 1 甲状腺受体刺激性抗体 TSAb 引起GD病的直接原因 2 甲状腺受体刺激阻断性抗体 TSBAb 引起甲减 3 甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 只刺激甲状腺增生 不增加激素的合成 分泌 Graves病 GD 的发病机制 二 遗传因素GD病的易感基因主要包括人类白细胞抗原 如HLA B8 DR3等 CTLA 4基因和其他一些与GD特征性相关的基因 如GD 1 2 三 环境因素 危险因素 细菌感染 耶森肠杆菌 精神刺激 雌激素 妊娠与分娩 某些X染色体基因等 一 甲状腺毒症 高代谢征 一 对代谢的影响1 产热效应 提高组织耗氧率 增加产热量 2 对物质代谢的影响 1 蛋白质代谢 分解 负氮平衡 肌无力 2 糖代谢 促进肠道糖吸收 加速糖的氧化利用和肝糖分解 可致糖耐量异常或使糖尿病加重 3 脂肪代谢 促进脂肪的合成与降解 以降解明显 临床表现 二 对各器官系统的影响 1 神经系统作用 促进CNS和交感神经系统的兴奋性临床 注意力不集中 烦躁 易激动 失眠 多梦 肌肉纤颤等 2 心血管系统 促进心血管的活动 作用 心缩力 心率 心输出量 临床 心动过速 收缩压 舒张压稍 脉压 舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征表现之一 临床表现 3 消化系统 作用 增加消化管运动和消化腺分泌临床 多食易饥 排便次数增多 部分会出现肝功能异常 可有食欲减退 厌食4 肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪 5 生殖系统 女性 月经减少或闭经 男性 阳痿6 血液系统 白细胞减少 淋巴细胞比例增多 可能还会出现血小板减少性紫癜 临床表现 三 弥漫性甲状腺肿 弥漫性 质软 无压痛 动脉杂音 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 临床表现 四 眼部表现 突眼25 50 单纯性突眼 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高 眼肌紧张性增高浸润性突眼 Graves眼病 GO 眶后组织的自身免疫炎症 临床表现 1 非浸润性 单纯性 良性突眼 1 上睑挛缩 2 上睑迟滞 vonGraefer征 3 瞬目减少 Stellwag征 4 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 5 辐辏不良 Mobius征 6 一般突眼度19 20mm 临床表现 2 浸润性 恶性突眼 Graves眼病 男性多见可单侧突眼和甲亢的发生不同步 眼局部症状和体征明显需要免疫抑制治疗 临床表现 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 临床表现 球结膜充血水肿 浸润性突眼 临床表现 特殊类型的临床表现 1 甲状腺危象2 甲状腺毒症性心脏病3 淡漠型甲亢4 T3型甲亢和T4型甲亢5 亚临床型甲亢6 妊娠一过性甲状腺毒症7 胫前黏液性水肿 临床表现 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1 血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高 2 应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 放射性碘治疗等 特殊类型的临床表现 1 甲状腺危象 thyroidcrisis 1 高热 体温超过39 大汗 2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑 3 神志障碍 躁动 昏迷 4 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸 5 心衰 肺水肿 6 循环衰竭休克 由于甲亢长时间未控制所出现的心脏并发症特点 心脏扩大 严重心律失常或是心衰 甲亢控制后得以恢复排除其他心脏病 特殊类型的临床表现 2 甲状腺毒症性心脏病 T3型甲亢 发生甲亢时 产生T3和T4的比例失调 T3产生显著多余T4 形成T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低 131I摄取率增加 见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和高功能腺瘤 特殊类型的临床表现 3 T3型甲亢和T4型甲亢 T4型甲亢 多发生在碘甲亢或者发生在甲亢伴有其他严重性疾病 此时由于外周组织5 脱碘酶活性减低或者缺乏 T4转换为T3减少 所以表现为T4升高 亚临床甲亢 TH正常 TSH降低 治疗 对本病的治疗意见尚不一致 原则上是对完全TSH抑制者 TSH 0 1mIU L 给予抗甲状腺药物或者病因治疗 对部分TSH抑制者 TSH0 1 0 4mIU L 不予处理 观察TSH的变化 有甲亢症状者 如心房纤颤或体重减轻等也应考虑ATD治疗 甲状腺有单个或多结节者需要治疗 因其转化为临床甲亢的危险较高 特殊类型的临床表现 4 亚临床型甲亢 5 妊娠一过性甲状腺毒症 妊娠一过性甲状腺毒症 发生与人绒毛膜促性腺激素 hCG 的浓度增高有关 hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用 特殊类型的临床表现 甲亢与妊娠 如果体重不随着妊娠月数而相应增加 四肢近端肌肉消瘦 休息时心率在100次 分以上应考虑甲亢 如果同时伴有浸润性眼突 弥漫性甲状腺肿 甲状腺区可闻及血管杂音 血清中TRAb TSAb阳性 可诊断Graves 6 胫前黏液性水肿 少见 特殊类型的临床表现 实验室和其他检查 一 甲状腺激素和血清TSH二 自身抗体三 影像学 血清TSH和甲状腺激素测定TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标 可作为单一指标进行甲亢筛查 甲亢 TSH降低 0 1mU L 当发现TH升高反而TSH正常或升高时 应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能 一 甲状腺激素 实验室和其他检查 甲状腺激素测定T3 T4是反映功能的良好指标 测定方法稳定 在甲状腺素结合球蛋白 TBG 稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素 TBG升高 妊娠 雌激素 急性病毒性肝炎 先天因素 TBG降低 雄激素 糖皮质激素 低蛋白血症 先天因素 实验室和其他检查 血清FT4和FT3游离的甲状腺激素 FT3 FT4 不受TBG的变化影响 较TT3 TT4有更好的敏感性和特异性 但因其血中含量甚微 目前尚无一种检测方法能直接测定真正的游离甲状腺激素 二 甲状腺自身抗体测定TRAb TSH受体抗体 有商业药盒TSAb 甲状腺剌激抗体 测定复杂临床应用 可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢 TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体 TgAb 甲状腺球蛋白抗体 实验室和其他检查 131I摄取率 一般情况下不需要与破坏性甲状腺毒症的鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤 实验室和其他检查 放射性核素扫描 甲状腺结节性质判定高功能腺瘤 结节甲状腺腺瘤无功能者热结节温结节冷结节 实验室和其他检查 放射性核素扫描 甲状腺超声 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 实验室和其他检查 检测甲功确定有无甲状腺毒症 GD的诊断程序 有高代谢症状 甲状腺肿等患者 常规进行TSH FT4和FT3检查如果血中TSH水平降低或者测不到 伴有TH的升高 可诊断为甲状腺毒症 甲状腺毒症的诊断确立后 应结合甲状腺自身抗体 甲状腺超声 甲状腺核素扫描率 甲状腺摄131I等检查具体分析其是否由自身免疫性甲亢引起 及甲亢的其他原因 甲状腺毒症诊断确立后 GD的诊断程序 高代谢临床表现 甲功增高 TH TSH 甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大TRAb阳性甲状腺抗体TPOAb TgAb阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立 其他4项进一步支持诊断确立 GD的诊断标准 鉴别诊断 亚急性甲状腺炎 有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛 放射 T3 T4 TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果 桥本甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎 早期可表现为甲状腺毒症 晚期甲减甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感 鉴别诊断 治疗 一般治疗注意休息 禁用高碘食物或药物补充足够热量和营养 糖 蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给 受体阻滞剂 抗甲状腺药物 ATD 治疗 疗程长 治愈率低 复发率高 手术治疗 疗程短 治愈率高 复发低 131I治疗 疗程短 治愈率高 复发低 治疗 1 抗甲状腺药物 抑制甲状腺激素的合成 甲巯咪唑MMI丙基硫氧嘧啶PTU 抑制T4转为T3 适应症 病情轻 甲状腺呈轻至中度肿大患者 可用于年龄在20岁以下患者 可用于妊娠 年老体弱或合并严重心肝肾疾病而不宜手术患者 用于甲状腺手术前准备或131碘治疗前后的辅助治疗 用于亚临床甲亢或术后复发而不宜再次手术或不宜行131碘治疗者 治疗 给药方式 逐渐减量方式控制期 减量期 维持期 治疗 抗甲状腺药物 使用方法 MMI30 45mg d PTU300 450mg d 控制期 甲状腺激素水平接近正常 减量期 MMI5 10mg 次 PTU50 100mg 次 4 6周 2 4周 维持期 MMI5 10mg d PTU50 100mg d 1 5 2年 MMI 甲巯咪唑 PTU 丙基硫氧嘧啶 治疗 抗甲状腺药物的副作用 抗甲状腺药物的副作用 皮疹 皮肤瘙痒 白细胞减少症 粒细胞减少症或缺乏症 中毒性肝病 血管炎 甲巯咪唑 MMI 的副作用是剂量依赖性的 丙基硫氧嘧啶 PTU 的副作用是非剂量依赖性的 白细胞减少 4 0 10 9 L 但中性粒细胞正常 一般不需停药 减少抗甲亢药物剂量 加用升白药物 皮疹和瘙痒的发生率为10 用抗组胺药可纠正 如果出现严重皮疹时应停药 避免发生剥脱性皮炎 中毒性的肝病多发生在用药后3周 表现为变态反应性肝炎 停药后多可恢复 当发生粒细胞减少时 1 5 10 9 L 应立即停药 当发生粒细胞缺乏时 0 5 10 9 L 可使用粒细胞集落因子 血管炎 罕见 PTU引起的多于MMI 在大多数ANCA阳性患者体中存在抗髓过氧化物酶 抗中性粒细胞胞浆抗体 可促进自身免疫性炎症 当患者出现关节疼痛时应当停药 否则可发展为 ATD关节炎综合征 适应证 1 中 重度甲亢 长期服药无效 停药后复发 或不愿长期服药者 2 甲状腺巨大 有压迫症状者 3 胸骨后甲状腺肿伴甲