碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗.ppt

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗 不动杆菌属 Acinetobacterspp 非发酵 革兰阴性菌至少有30多个基因种 目前已命名的有18个鲍曼不动杆菌属于基因种2 A calcoaceticusA baumanniiA haemolyticusA juniiA johnsoniiA lwoffiiA radioresistensA ursingiiA schindleriA parvusA baylyiA bouvetiiA towneriA tandoiiA tjernbergiaeA gerneriA beijerinckiiA gyllenbergii 不动杆菌的微生物学特点 分布广泛水土壤医院环境 加湿器 呼吸机 床垫 枕头等表面人体的皮肤表面 生命力强在体外的存活时间可长达329天干燥环境下可存活120天输液架和不锈钢推车表明可存活3 12天 WagenvoortJHT JHospInfect2002 52 226 229WebsterC InfectControlHospEpidemiol2000 21 246WendtC JClinMicrobiol1997 35 1394 1397 不动杆菌在健康人体的定植 BerlauJ EurJClinMicrobiolInfectDis 1999 18 179 183 不动杆菌在患者及健康人群的定植 SeifertHL JClinMicrobiol 1997 35 2819 2825 鲍曼不动杆菌 A baumannii 的特点 鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最重要的一个种 鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中引起临床感染最常见的一种 鲍曼不动杆菌在正常人体的定植率低 虽然不动杆菌分布广泛 但鲍曼不动杆菌很少能从水 土壤等医院外环境中分离出来 鲍曼不动杆菌不是一个到处存在的微生物 主要存在于医院环境中 TownerKJ JHospInfect 2009 73 355 363 鲍曼不动杆菌 机会致病菌 鲍曼不动杆菌极少在正常人中引起感染严重的侵袭感染通常只出现在免疫力低下的重症患者中从临床标本中分离到鲍曼不动杆菌并不一定意味着感染BALF定量培养CRPProcalcitonin影像学 鲍曼不动杆菌感染的来源 HandsofstaffVentilatorsandtubingOxygenanalysersBronchoscopesBedframesSinksJugsSoapPlasticscreensBedlinen pillowsandmattressesResuscitationbagsBloodpressurecuffsParenteralnutritionsolution GlovesHumidifiersPatientsRespirometersLotiondispensersRubbishbinsAirsupplyBowlsHandcreamBedsidechartsServiceducts dustComputerkeyboardsCellphones TownerKJ JHospInfect 2009 73 355 363 鲍曼不动杆菌相关感染 鲍曼不动杆菌感染的危险因素 住院时间延长先期的抗生素使用机械通气接触鲍曼不动杆菌感染或定植的病人环境污染 鲍曼不动杆菌 医护人员手消毒差 2007年CHINET鲍曼不动杆菌的耐药率 n 2718 史俊艳 中国感染与化疗杂志 2009 9 3 196 200 2010年14家医院不动杆菌属细菌的耐药率 n 5523 鲍曼不动杆菌占89 6 CHINET耐药监测数据 碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌 carbapenem resistantA baumannii CRAB 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类单环类喹诺酮类氨基糖苷类其它 四环素类 利福平 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性变迁 中国感染与化疗杂志 2007 7 279 282中国感染与化疗杂志 2008 8 1 8中国感染与化疗杂志 2009 9 196 200中华医学杂志 2001 81 1 8 17 2010年CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的爆发流行 Countriesthathavereportedanoutbreakofcarbapenem resistantAcinetobacterbaumannii Redsignifiesoutbreaksreportedbefore2006 andyellowsignifiesoutbreaksreportedsince2006 PelegAY ClinMicrobRev 2008 21 3 538 582 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗 多粘菌素舒巴坦替加环素 多粘菌素 共有A B C D E 仅多粘菌素B和多粘菌素E可用于临床多粘菌素B 硫酸粘菌素B多粘菌素E Colistin 口服片剂 硫酸粘菌素 colistinsulfate 静脉制剂 甲磺酸钠粘菌素 colistimethatesodium 静脉剂型最早应用于日本和欧洲 1950s 80年代初静脉剂型因严重肾毒性和神经毒性退出临床目前被当作治疗MDR AB或铜绿假单胞菌感染的最后选择 多粘菌素的特点 多粘菌素为杀菌剂 多粘菌素主要作用于细菌细胞膜的脂多糖 LPS 使胞内重要物质外漏而起杀菌作用 多粘菌素属于浓度依赖性抗菌药物 AUC MIC是预测药效的最佳指标 主要的耐药机制为脂多糖修饰 ZavasckiAP JAntimicrobChemother 2007 60 1206 1215 多粘菌素E的特点 Colistin不能由胃肠道吸收主要由肾脏排泌肾毒性 大多数是可逆的1970s发生率为20 30 近年报道发生率为8 18 GreatersupportivetreatmenttocriticallyillpatientsClosemonitoringofrenalfunctionAvoidanceofco administerednephrotoxicagents神经毒性 发生率约7 以麻木感最常见 严重时可导致神经肌肉阻滞具有可逆性 停药后可恢复 多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性 CaiY ANTIMICROAGENTSCHEMOTHE 2010 54 3998 3999 Breakpoint SusceptibleMIC 2mg L 韩国分离的AB菌株对多粘菌素的高耐药率 KoKS JAntimicrobChemother 2007 60 1163 1167 多粘菌素E甲磺酸盐的用法 FalagasME ClinInfectDis200540 9 1333 41 多粘菌素E治疗MDR AB感染的临床疗效 PelegAY ClinMicrobRev 2008 21 3 538 582 舒巴坦 1g静脉注射峰浓度 41 68mg L 半衰期 1h6小时时血药物浓度 0 5mg L75 以上经肾排泄 三种酶抑制剂对不动杆菌的体外抗菌活性 SuhB ShapiroT JonesR etal Invitroactivityofbeta lactamaseinhibitorsagainstclinicalisolatesofAcinetobacterspecies DiagnMicrobiolInfectDis 1995Feb 21 2 111 4 舒巴坦的复合制剂对不动杆菌的抗菌活性 N 115 Higgins P AntimicrobAgentsChemother 2004 48 5 1586 1592 CLSIbreakpoint ampicillinat8mg literandcefoperazone piperacillin at16mg liter 舒巴坦和舒巴坦 氨苄西林对MDR AB的杀菌活性 CorbellaX JAntimicrobAgents 1998 42 792 802 舒巴坦对MDR AB的作用特点 内酰胺类 舒巴坦复合制剂对鲍曼不动杆菌的抗菌活性主要由舒巴坦单独的抗菌活性所决定 舒巴坦对鲍曼不动杆菌的抗菌活性归因于其固有的抗菌活性 而不是通过对 内酰胺酶的抑制而起作用 舒巴坦对多药耐药鲍曼不动杆菌有较好的抗菌活性 并且其抗菌有效浓度在体内是可以达到的 CorbellaX JAntimicrobAgents 1998 42 792 802Higgins P AntimicrobAgentsChemother 2004 48 5 1586 1592 如何使舒巴坦浓度达到治疗浓度 MIC90 8ug ml T MIC 大于50 舒巴坦1gIV的PK曲线 临床可选用的药物 舒巴坦氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦 舒巴坦治疗院内MDR AB感染的疗效 舒巴坦 1g iv1 8h氨苄西林舒巴坦2g 1g iv1 8h CorbellaX JAntimicrobAgents 1998 42 792 802 舒巴坦对CRAB感染的临床疗效 OliveiraMS JournalofAntimicrobialChemotherapy 2008 61 1369 1375 替加环素 tigecycline 替加环素是甘氨环素类抗菌药物 对铜绿假单胞菌和变形杆菌以外的大多数G 和G 菌均有很好的抗菌活性 替加环素与细菌30S核糖体结合 阻断tRNA的进入 通过终止氨基酸进入肽链最终阻止蛋白合成 美国FDA批准用于复杂的腹腔内和皮肤软组织感染 替加环素对MDR AB的体外抗菌活性 替加环素对MDR AB的体外抗菌活性 替加环素联合应用对MDR AB的抗菌活性 22株从ICU患者分离出的MDR AB 抗菌药物 左氧氟沙星 阿米卡星 亚胺培南 多粘菌素E和哌拉西林他唑巴坦结果 协同作用占5 9 无关占85 7 拮抗占8 3 PrincipeL AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009 8 18 替加环素的联合应用 在临床报道中 替加环素常常联合其他药物治疗多药耐药或碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌感染 但目前研究表明 对于多药耐药或碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌 替加环素和碳青霉烯类 头孢菌素类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 利福平 氨苄西林舒巴坦以及多粘菌素无明显协同作用 主要表现为无关 ScheetzMH AntimicrobAgentsChemother2007 51 1621 6 SandsM EurJClinMicrobiolInfectDis2007 26 521 2 VouillamozJ JAntimicrobChemother2008 61 371 4 替加环素治疗MDR AB呼吸机相关肺炎 25例MDR AB感染患者 VAP 19例 菌血症 3例 VAP伴菌血症 3例 5例单药应用替加环素 联合用药 imipenem 9 imipenem nebulizedcolistin 3 imipenem ivcolistin 1 nebulizedcolistin 6 ivcolistin 1 21 25 84 患者好转 4例治疗失败 细菌清除率 12 15 80 1例VAP伴菌血症患者治疗后出现替加环素的耐药 SchaferJJ Pharmacotherapy 2007 27 7 980 7 替加环素治疗34例CRAB感染的疗效 GordonNC JournalofAntimicrobialChemotherapy 2009 63 775 780 替加环素治疗34例CRAB感染的疗效 23 34 68 的患者临床好转 细菌清除率10 34 30 治疗开始后的30天内死亡率14 34 41 其中9例 9 15 64 死于脓毒血症 1例菌血症病人治疗后出现了替加环素耐药 MIC 64mg L GordonNC JournalofAntimicrobialChemotherapy 2009 63 775 780 替加环素在控制CRAB在ICU暴发中的作用 Firstoutbreak JamalW JournalofHospitalInfection 2009 72 234 242 SecondOutbreak JamalW JournalofHospitalInfection 2009 72 234 242 Thirdoutbreak 多药耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗策略 多药联合治疗多途径给药联合治疗静脉用药局部吸入治疗 多粘菌素提高局部药物浓度减少药物全身应用的剂量 降低毒性支持治疗 文献报告可能有效的联合治疗方案 亚胺培南 舒巴坦对4株AB的体外协同作用 亚胺培南 舒巴坦 亚胺培南 舒巴坦 1XMIC ChoiJY ClinMicrobInfect 2004 10 12 1098 1100 亚胺培南 舒巴坦对CRAB的体外抗菌活性 SongJY JournalofAntimicrobialChemotherapy 2007 60 317 322 美罗培南 舒巴坦对CRAB的体外抗菌活性 n 48 DiagnMicrobiolInfectDis 2005 52 317 322 碳青霉烯 舒巴坦治疗CRAB感染的临床报道 4例MDR AB菌血症的重症患者菌株对碳青霉烯和舒巴坦也耐药3例亚胺培南 舒巴坦 1例美罗培南 舒巴坦治疗4例均治愈 LeeNY Pharmacotherapy 2007 27 11 1506 11 碳青霉烯 舒巴坦治疗CRAB HAP的疗效 CRAB HAP17例亚胺培南或美罗培南0