巨大左心房钙化合并血栓影像.ppt

2020 3 28 市人民医院CT MRI室 1 巨大左心房钙化合并血栓影像 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 2 病因 巨大左心房通常由于风湿性心脏病所致 为风湿性全心脏炎的一部分 最初累及左心房壁 房颤往往同时存在 巨大左心房钙化合并血栓 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 3 病理 钙化及血栓 左心房壁钙化并扩张 并与巨大左心房血栓共存而古老的二尖瓣内 球笼人工瓣膜功能正常 非常罕见 整个心房钙化 临床罕见 通常在胸部X线检查时偶然发现 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 4 病理 形成 多数为营养不良性钙化 而血液中钙 磷离子的浓度并无显著变化 常被误诊为心包钙化或心肌梗死 并发 多见于慢性风湿性心脏病且病程漫长的二尖瓣狭窄病人 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 5 病生改变 钙化导致左房顺应性下降 其症状和体征通常由于活动后快速增加的左房压力所致 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 6 术中 左房内未发现左 右肺下静脉开口 其形态改变较为特殊 疑左房壁因受到风湿因子及附壁血栓的影响而钙化 血栓侵及肺静脉口及二尖瓣 导致使肺静脉口堵塞 心房壁钙化导致左心房入路和二尖瓣置换困难 心房切开后缝合止血困难 术中或术后可能出现栓塞 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 7 通过未完全钙化的房间隔放置左房引流 由房间隔入路行二尖瓣置换充分暴露心内结构 有效预防血栓发生 术后缝合止血确实 血流动力学改变不明显 巨大的钙化左心房壁薄 质脆 术中去除附壁血栓时 勿强行剥离 以免损伤左心房后壁 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 8 开胸时留取自体心包片 以备左心房破裂时使用 行房间隔切开及二尖瓣置换时 应注意切开和进出针的部位与力度 以免撕脱 形成残余分流和瓣周漏 目前对房间隔完全钙化者尚无有效办法进行手术 病死率高 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 9 病例一 老年患者巨大左心房钙化合并血栓 内球笼二尖瓣假体功能正常一位64岁的女性患者因静息时呼吸困难和端坐呼吸入院 她因风湿性二尖瓣疾病在1975年行二尖瓣Starr Edwards人工瓣膜植入术 从那时起一直有持续性房颤 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 10 胸部X线 后前位 显示一个巨型扩大的心脏轮廓 心胸比0 90 右侧心脏边缘有钙化影 扩大的心脏几乎接近右侧胸壁 扩大的气管分叉在X线上清晰可见 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 11 胸部X线后前位 图1显示严重扩大的心胸比 可见沿心脏轮廓的钙化 几乎达到右侧胸壁 严重扩大的支气管分叉角度 由钙化描绘的左心房壁 和一个内球笼二尖瓣人工瓣膜清晰可见 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 12 侧面投影 极端扩大的腔和钙化壁为左心房 LA 图2 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 13 胸部X线侧位 图2描绘左心房内腔边缘的轮廓 可见明显向后移位的食管 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 14 经胸超声心动图 显示巨大的左心房 12 13cm 面积127cm2 和高回声壁 大部分心腔被血栓占据 图3 人工瓣膜功能正常 平均压力梯度为6mmHg和并且压力减半时间较短 诊断为严重的全部左心室收缩功能受损和严重的肺动脉高压 肺动脉收缩压估计在85mmHg 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 15 图3经胸超声心动图胸骨旁短轴切面 主动脉瓣水平 可见严重扩张的左心房 心房壁高回声 左房腔内几乎被一个巨大血栓占据 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 16 左房内栓子 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 17 左房内栓子 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 18 CT扫描 左心房扩大和大范围的左心房壁钙化 图4 纵膈和肺内未见肿块 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 19 CT 图4水平位显示心脏扩大 其边缘几乎达右侧胸壁 可见内球笼二尖瓣人工瓣膜 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 20 INR 国际标准化比值 在治疗范围 没有凝血异常 患者拒绝进一步的检查 在接受了利尿剂 地高辛和抗凝保守治疗后 患者症状改善 入院8天后出院 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 21 病例二 女 52岁 间断性咯血30年 活动后心悸 气促5年 心尖部可闻及舒张期杂音 超声心动图示左心房明显扩大 75 6mm 且房壁僵硬 可探及大量云雾状影 二尖瓣重度狭窄 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 22 胸片示双肺淤血 肺动脉段突出 心影内见弧形阴影 图1 胸部CT示左心房壁圆弧形钙化 图2 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 23 病例三 男 65岁 咳嗽3天 呼吸困难1天 右肺呼吸音低 闻及痰鸣音 喘鸣音 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 24 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 25 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 26 风湿性心脏病Rheumaticheartdisease 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 27 风湿性心脏病 包括急性或亚急性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类 前者是风湿热的心脏受累 可侵及心包 心肌 心内膜 或全心同时受累 其中心肌受累较重 后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害 可发生于任一瓣膜 以二尖瓣损害最为常见 其次为主动脉瓣以及三尖瓣 肺动脉瓣最少 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 28 二尖瓣狭窄MitralStenosis 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 29 一 病理单纯二尖瓣狭窄占风心病的25 二尖瓣 瓣叶 环 腱索 乳头肌 粘连 融合 增厚 瓣口缩小 二尖瓣呈漏斗状 瓣口常呈 鱼口 状 左室输出量下降 左室R主动脉萎缩 左房排血障碍 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 30 左房压升高 肺静脉及肺毛细血管压升高 肺淤血间质水肿 肺动脉高压 左房压升高的被动后传 左房和肺静脉高压引起肺小动脉收缩 肺血管床的器质性闭塞 右室肥厚扩张 右心衰 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 31 二 主要临床表现呼吸困难 咳嗽 咯血为常见症状 声嘶 吞咽困难少见 二尖瓣面容 心尖部闻及及隆隆样舒张中晚期杂音 常可触及舒张期震颤 二尖瓣第一音亢进和开瓣音为典型体征 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 32 三 影像学改变 一 X线平片1 心脏外形多呈二尖瓣型 占87 较重狭窄 少呈二尖瓣 普大型 较重狭窄 或正常中向型 轻度狭窄 2 心脏大小 多呈轻 中度增大 占3 4 少呈中度增大或心脏不大 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 33 3 肺血改变 多数为混合型肺循环高压 肺静 动脉高压 同时可呈相应地轻 中度甚至高度升高 X线出现两类肺循环高压共存表现 病程早期或轻度二尖瓣狭窄病历可仅有肺淤血 即上肺静脉扩张 下肺静脉缩窄或正常的改变 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 34 4 房室改变 1 左房及右室增大左房增大多为中度增大 占3 4 少数为高度增大 10 其余为轻度增大 甚至不大 左房增大主要依据右前斜或左侧位食管受压程度 亦应兼顾在后前位及左前斜位上的表现 除少数病例外 二尖瓣狭窄部有不同程度的右室增大 2 右房增大少且约占1 4 绝大多数是轻度增大 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 35 3 左室不大或缩小在后前位表现为第四弧的短缩或变直 几乎垂直与横膈相交 5 大血管改变 1 主动脉结缩小心排血量少 及右室增大 使心脏向左后旋转的结果 2 肺动脉段多凸出 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 36 6 二尖瓣区和左房壁钙化二尖瓣区钙化多在瓣叶 也可发生于或波及瓣环乳头肌 呈环形或弧形影 左房壁钙化多发在心内膜或内膜下 亦可见于附壁血栓 呈壳状钙化 以X线电影及影像增强透视检出率较高 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 37 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 38 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 39 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 40 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 41 二尖瓣关闭不全MitralIncompetence 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 42 一 病理 二尖瓣瓣叶 腱索 乳头肌纤维化 变硬 增厚 缩短 畸形 穿孔 瓣口裂隙 左房 室血容量增加 肺循环血量及返流入左房 室血量 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 43 左房 室压增高 左房 室扩大 以扩张为主 失代偿期 严重的过度容量负荷 左心衰 肺静脉压增高 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 44 肺动脉高压 右心房 室增大 右心衰二 主要临床表现主要症状有 气短 乏力 心悸以及左心衰症状主要体征有 心尖区闻及粗糙的全收缩期吹风样杂音 向左腋下和左肩胛下区传导 2020 3 28 市人民医院CT MRI室 45 三 影像学表现 一 轻 中度 左房和