自动出院或转院告知书_第1页
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自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书 患者患者 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 床床 号号 病案号病案号 尊敬的尊敬的 患者患者 患者的法定监护人患者的法定监护人 被授权人 被授权人 根据患者目前的疾病状况 医生认为患者应当继续住院治疗 但是患者要求自 动出院或转院 特此向 告知患者 自动出院或转院 在我院原有 的治疗中断 可能出现的下列风险及不良后果 1 可能导致病情反复甚至加重 从而为以后的诊断和治疗增加困难 甚至使原 有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机 也有可能促进或者导致患者死亡 2 可能出现各种感染或使原有的感染加重 伤口延迟愈合 疼痛等各种症状加 重或症状持续时间延长 增加患者的痛苦 甚至可能导致严重不良后果 3 可能会出现某一个或者多个器官功能减退 部分功能甚或全部功能的丧失 诱发患者出现出血 休克及其他疾病和症状 甚至产生严重不良后果 4 可能导致部分检查或治疗重复进行 诊治费用增加 5 可能增加患者其他不可预料的风险及严重不良后果 我作为经治医师已经将患者继续在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出 院或转院所带来的风险及后果向患方告知 并且解答了关于自动出院或者转院的相 关问题 经治医师签名经治医师签名 签名日期 年 月 日 患者患者 患者的法定监护人患者的法定监护人 被授权人的意见 被授权人的意见 我已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力 我拒绝医院的医疗诊治服务 并在 违背医护人员意见的情况下离开该医院 医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者 的疾病的重要性和必要性 并且已将自动出院或转院可能出现的风险及后果向我作 了详细的告知 我仍然坚持离开该医院 我自愿承担 自动出院自动出院 转院转院所带来的风险和不良后果 如
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