滋养细胞疾病的诊断及治疗

滋养细胞滋养细胞疾病疾病的诊断及治疗的诊断及治疗 定义定义 妊娠滋养细胞疾病 GTD gestational trophoblastic disease 是胚胎外层的 滋养细胞发生异常变化的肿瘤性疾患 1993年WHO规定GTD包括 葡萄胎 HM hydatidiform mole 一种良性滋养细胞病变 病变局限于子宫腔 内 不侵入肌层 也不转移至远处 侵蚀性葡萄胎 IHM invasive hydatidiform mole 又称恶性葡萄胎 或破坏 性绒毛膜瘤 病变已侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官 绒毛膜癌 CC chorio caicinoma 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤 特点是 滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构 而散在地侵入子宫肌层 不仅造成局部 严重破坏 并由此而转移至其他脏器或组织 胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT placental site trophoblastic tumor 是一种极 为少见的滋养细胞肿瘤 多属于良性 只少数可发生转移而致人死亡 80 90 继发于足月产后 少数也可发生于流产或葡萄胎后 临床表现在产后子宫复旧不佳 并有淋漓出血 经刮宫标本镜检在成堆活跃滋养细胞 也有产后多年才出现阴道流 血 易误认为另一次妊娠 血清HCG测定值一般不高 亦有阴性者 除葡萄胎外 其余属妊娠滋养细胞肿瘤 GTT gestational trophoblastic tumor 特点特点 1 组织来源 滋养细胞系来源于受精卵发育至囊胚期细胞分化所形成的滋养层 属于胚外层细胞胚外层细胞 而其他肿瘤多来自胚胎外胚层 中胚层和内胚层所发育而成的各 器官 2 细胞成分 具有男性成分 属半异体细胞半异体细胞 滋养细胞肿瘤在体内生长具有同 种异体移植的性能 3 免疫原性 异体细胞入侵应具有较强的抗原性 但至今为止未找到特异性抗 原 滋养细胞也不受母体排斥 4 临床表现 这类肿瘤生长极快生长极快 具有较强的亲血管性生物学特征 很早即可 通过血液转移血液转移 病情进展快 5 病程较清楚 几乎均继发于妊娠之后几乎均继发于妊娠之后 发病时间可以追溯 容易观察病程变 化的全过程 6 病理特点 病理有大量的细胞分裂相 这类肿瘤细胞参与增殖数目的多 增 殖周期短 7 产生激素 特异而敏感的肿瘤标记物特异而敏感的肿瘤标记物 HCG 8 对化疗极敏感对化疗极敏感 滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗最敏感的肿瘤 流行病学 总体发生率 不同的国家及地区差异较大 在日本葡萄胎的发生率为1 1000 次妊娠 约三倍于北美及欧洲的发生率 我国流行病调查曾表明 葡萄胎平均发生葡萄胎平均发生 率为率为1 1290 最高为江西1 728 最低为山西1 3056 青海 1 1351 种族因素 黑人发生率较低 犹太人发生率较高 东南亚国家发生率较高 年龄年龄 英国的一项调查认为 25 29岁的妇女发生率最低 15岁以下妊娠者 葡萄胎发生的风险增加6倍 40 45岁妊娠者发病风险增加3倍 45 49岁则增加 至26倍 年龄超过年龄超过50岁时其风险可增加岁时其风险可增加400倍 倍 发生机制发生机制 葡萄胎的发生原因尚不清楚 但细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二倍 体核型 其中绝大部分为46 XX 且染色体核基因均为父源性 认为可能是一个 成熟但无胞核的卵与精子结合而成 而部分性葡萄胎核型绝大部分为三倍体 多由 一个卵子与两个精子同时受精而成 发病的影响因素发病的影响因素 1 饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏 叶酸的缺乏 特别是在胚胎血管形成 期 受孕后13 21天 如缺乏叶酸或组胺酸会影响胸腺嘧啶的合成 从而导致胎 盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死和吸收 2 孕妇年龄过大或过小 滋养细胞肿瘤易发生于生育年龄的两头 即20岁以下 和40岁以上 3 地理因素 有一些种棉区 发现发病率高 考虑与用杀虫农药多有关 4 孕产次 本病的发生与孕产次多少不关 滋养细胞肿瘤发生于经产妇比初产 妇多 特别是有6次以上妊娠的最为明显 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 WHO 组织病理学分类 组织病理学分类 水泡状胎块 完全性 部分性 水泡状胎块 完全性 部分性 侵蚀性水泡状胎块侵蚀性水泡状胎块 绒毛膜癌绒毛膜癌 胎盘部分滋养细胞肿瘤胎盘部分滋养细胞肿瘤 滋养细胞病变滋养细胞病变 杂类杂类 胎盘部位过度反应 胎盘部位过度反应 exaggerated placental site EPS 胎盘部位结节或斑块胎盘部位结节或斑块 placental site nodule plaque PSN P PSN 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor PSTT 上皮样滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤 epithelioid trophoblastic tumor ETT 中间型滋养细胞 中间型滋养细胞 intermediate trophoblast IT 绒毛前滋养细胞层 绒毛滋养层 绒毛外滋养层 其中细胞滋养细胞 中 间型滋养细胞 合体滋养细胞 大多数中间型滋养细胞常终止于此阶段 不再继续分化 正常妊娠 时 这类中间型滋养细胞可侵入底蜕膜或浅肌层 发生恶变时 可向深肌层侵润 甚至子宫外转移 形成 PSTT 葡萄胎 葡萄胎 临床表现 1 阴道流血流血 葡萄胎患者常于闭经1 2个月 迟至2 3个月开始反复阴道流血 开始时量少 呈咖啡色粘液状或暗红血 常被误诊为先兆流产 出血量逐渐增多 时出时停 患者可伴有不同程度的贫血贫血 在葡萄胎将自行排出前 常可发生大量出 血 处理不及时可导致休克 甚至死亡 2 妊娠呕吐及妊娠高血压综合征妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 由于增生的滋养细胞产生大量绒毛促性腺激 素 因此呕吐往往比正常妊娠重 又因葡萄胎患者子宫增长速度较快 子宫内张力 大 因此妊娠中 早期即可出现妊娠高血压综合征 3 半数以上的患者检查时 子宫大于停经月份子宫大于停经月份 50 5 这些患者血HCG水平 往往很高 也有近一半的患者子宫相当于停经月份 23 1 或小于月份 26 4 这些患者血HCG水平往往偏低 4 黄素化囊肿 由于大量HCG的刺激 双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变 病理检查这种囊肿是萎缩卵泡内的颗粒细胞与卵泡膜细胞发生黄素化反应而扩大成 囊肿 葡萄胎排出后一般黄素化囊肿逐渐缩小 一般1 3个月 迟至6个月囊肿自 然消失 对以后卵巢功能无影响 部分性葡萄胎子宫常不见明显增大 黄素化囊肿 也较少见 几种情况 1 残余葡萄胎残余葡萄胎 葡萄胎排出不净 部分葡萄胎组织残余宫内 可使子宫持续少 量出血 子宫复旧欠佳 血或尿内HCG测定持续阳性 但如再次刮宫 将残存葡 萄胎组织刮净 所有症状和体征均迅速消失 HCG即转正常 这种情况称 残余葡 萄胎 一般无严重后果 2 持续性葡萄胎和恶变持续性葡萄胎和恶变 如上述情况经再次刮宫 仍未见症状和体征好转 血 或尿内HCG持续3个月仍阳性 不降 则称为持续性葡萄胎 这种葡萄胎多数在不 久后即出现血或尿内HCG升高 或出现肺 阴道的转移 3 再次葡萄胎再次葡萄胎 一次葡萄胎后 再次妊娠又发生葡萄胎 称为重复性葡萄胎 文献报道发病率为葡萄胎患者的2 4 有重复性葡萄胎连续数次者 葡萄胎恶变 大多数葡萄胎可经清宫治愈 但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎 完全性 葡萄胎恶变率约为20 部分性葡萄胎恶变率约为1 10 存在某些高危因素时 恶变率将明显增加 可达40 56 协和医院统计良性葡萄胎的恶变率为14 5 与国外报道恶变率相近 高危因素 1 年龄 40岁 恶变率约为37 50岁为56 2 血HCG 106IU L 3 子宫体积明显大于停经月份 4 黄素化囊肿大于6cm 5 病理以小葡萄为主 滋养细胞增生活跃 6 重复性葡萄胎 恶变率增加3 4倍 宫体大于停经月份 或近期迅速增大 年龄超过 40 岁 其恶变风险为 40 岁以下者的 8 倍 血 HCG 106 IU L 有咳血史 伴有巨大黄素化囊肿 清宫的组织以小葡萄组织为主 随诊困难 葡萄胎的处理 1 一经确诊 及早清宫 葡萄胎清宫次数与侵葡的发生呈正相关 子宫体积 在 12 周大小清宫一次即可 大于妊娠 12 周妊娠者可考虑于第一次清宫后一周行第二次清宫 为保证一次清理 干净 经验者操作 吸后再刮 出血不多 为了防止宫缩时将水泡挤入血管 不常 规用缩宫剂 需要者应在宫颈口已充分扩张 开始吸宫后催产素加入输液中 在清 除过程中 为防止术中大出血 术前应作好输血准备 并在输液中加入催产素 每 500 ml 液体中加入 10u 多次清宫不能减少恶变机会 清宫标本无法进行葡萄胎的良 恶性的诊断及鉴 别 所以葡萄胎清宫宜少不宜多 2 清宫后 应将宫壁及宫腔组织分别送检 因宫腔缺乏血运 常表现为退行 性变 宫壁组织因血运丰富 常呈增生状态 致宫壁及宫腔组织的细胞增生程度有 2 个数量级的差别 故若宫腔 组织为增生状态 说明组织增生程度高 恶变机会多 3 正 侧位胸片发现葡萄胎肺转移的漏诊率为 30 40 因胸片分辨率较 肺 CT 差 心影 纵隔影和横隔影的干扰 故凡经济条件允许的葡萄胎患者应常规做肺 CT 检查 以防侵葡的漏诊 提高 治愈率 4 黄素化囊肿的处理 一般情况下不需要处理 会自行消失 但如出现扭转 时 应及时处理 处理的早卵巢没有坏死 可以保留卵巢 处理的方法可以用腹腔 镜或开腹手术 不赞成盲目的腹穿或穹隆穿刺 盲目操作会有一定的不良后果 5 预防性化疗 绝大多数葡萄胎可经清宫治愈 仅部分病例可发展为侵葡 5 30 不应将预防性化疗 作为常规应用于所有葡萄胎患者 对有恶变倾向的葡萄胎患者给予预防性化疗 研 究结果表明 对有高危因素的患者进行预防性化疗 恶变率从 47 降至 14 39 8 降至 11 6 预防性化疗一般只用一种药物 但化疗药物的用量应同治疗量 不可减量 化疗尽可能在清宫前 3 天开始 如一疗程后 HCG 尚未恢复正常 应重复至完全正 常为至 一般情况下化疗一个疗程即可 但如血或尿 HCG 持续阳性 需继续化疗 直至血或尿 HCG 转为阴性 无须巩固化疗 如葡萄胎排出已超过 2 个月 血或尿 HCG 仍阳性 则按侵葡治疗 随诊 重要性 葡萄胎的随诊工作极为重要 由于大约每5 7个葡萄胎患者中即有一个 将发展为恶性滋养细胞肿瘤 而现在对恶性葡萄胎的治愈率已达98 100 所 以应系统的追访葡萄胎患者 特别是血 尿中的HCG变化 能及时的发现早期恶 变倾向 给予适时的治疗 1 葡萄胎患者于清宫后应每周查尿一次 直至尿妊娠试验阴转或血HCG值降至 正常 2 以后根据条件改为每2周或1个月查血或尿一次 3 随诊至3个月后 可每月或每2个月查一次 至6个月或1年 4 以后每半年或1年复查一次 除了血 尿HCG外还应按时检查盆腔及胸片 葡萄胎后恶变大多发生于1年之内 但也有潜伏长达10余年者 文献报道最长有 17年后恶变者 所以葡萄胎随访年限应坚持10 15年以上 葡萄胎后应避孕一年 至少半年 以免再次妊娠与恶变鉴别困难 同时也给人体 一个健康恢复的过程 避孕的方法可用避孕套避孕 如HCG测定已有3个月持续正 常 也可用口服避孕药 葡萄胎后再次妊娠的机会不受影响 其结局与一般妊娠无异 但再次发生葡萄胎 的机会比一般孕妇高 侵蚀性葡萄胎 临床表现 1 侵蚀性葡萄胎是在葡萄胎排出后 阴道持续不规则出血 血或尿内HCG含量 持续不正常 或一度正常又转不正常 胸部X线摄片可见肺内有小圆形阴影 如有 阴道转移 则可见有紫蓝色结节 2 葡萄胎侵蚀子宫肌层 穿破浆膜 可引起腹内出血 发生急性腹痛 但更多 见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时 大网膜常先移行过来 粘附于出血处 出血缓慢 只在大网膜内形成血肿 病人只有轻微腹痛 绒毛膜癌 临床表现 1 绒癌继发于葡萄胎 流产 足月产的比例大约是2 1 1 2 潜伏期可长可短 有初次妊娠就是绒癌的 没有潜伏期 也有报道间隔长达 17年者 据协和医院的统计 葡萄胎发生绒癌的潜伏期在一年以内占1 10 而流 产和足月产的潜伏期在一年以内占1 2 3 症状 为葡萄胎 流产或足月产后 阴道有持续不规则出血 量多少不定 也可以出现一时期的正常月经后出现闭经再发生不规则出血 极易和流产混淆 4 体征 检查时可发现阴道有酱色而特臭的分泌物 子宫增大 柔软 形态不 规则 有时可发现子宫两侧动脉明显搏动 5 其它 可发生严重的贫血 这种肿瘤极易感染 可早期出现体温升高及蛋 白尿等 肿瘤转移到其他脏器 表现出相应的症状 肿瘤在体内多处破坏 大 量消耗 可使患者极度虚弱 出现恶病质 1 凡是产后 流产后 尤其是葡萄胎后阴道出现持续性不规则出血 子宫复 旧不好 且血 HCG 持续异常 应想到绒癌的可能 2 HCG 测定 一般足月产或流产后血 HCG 在一个月内转为阴性 葡萄胎完 全排出后 2 个月 HCG 应转阴 如超过上述时间 血 HCG 仍未正常 或一度正 常后又转为阳性 在除外胎盘残留 不全流产或残余葡萄胎的情况下 应考虑 是否有绒癌的可能 3 上述病史的情况下 胸部 X 线检查发现肺部转移阴影或出现其他部位转移 者 4 盆腔动脉造影有异常表现者 绒癌患者盆腔动脉造影常见的表现有 a 子宫动脉扩张 扭曲 子宫肌壁血管丰富 病灶部位出现多血管区 b 子宫肌层出现动静脉瘘 c 造影剂大量逸出血管外 形成边缘整齐均匀的 肿瘤湖 征象 d 造影剂滞留 呈头发团样充盈 又称肿瘤着色 5 彩色多普勒超声显像 由于滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管性特点 一旦病 灶侵蚀子宫肌层 彩超检查常可发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性 血流频谱 该技术不仅对早期确定滋养细胞疾病的性质 而且对判断化疗 的效果及预测病变转归均有十分重要的意义 6 绒癌的病理诊断标准 在子宫肌层或其他切除的器官可见有大片坏死和出血 在其周围可见大片生长活跃的滋养细胞 并且肉眼及镜下均找不到绒毛结 构 并以此作为鉴别绒癌与浸蝕性葡萄胎的标准 7 在得不到子宫或其他转移器管的标本供病理检查时 临床上可根据以下两 点初步鉴别绒癌与浸蝕性葡萄胎 a 根据末次妊娠性质 凡是继发于流产或足月产后发生恶变的 临床诊 断为绒癌 b 根据葡萄胎排出的时间 凡葡萄胎排出后在一年内者诊断为侵蝕性葡 萄胎 超过一年者 均诊断为绒癌 临床分期 根据恶性滋养细胞肿瘤发展的四个阶段分为四期 期 病变局限于子宫 无转移 期 病变由宫体扩散 但局限于生殖器官包括宫旁 附件及阴道 近处转移 期 病变转移至肺 远处转移 期 病变由肺继发扩散 至全身各器官 广泛转移 诊断 典型的滋养细胞疾病的诊断并不困难 主要根据病史 体征等临床表现给予诊 断 但要确诊须依靠病理检查 临床区分绒癌和侵蚀性葡萄胎示意图 足月产 流产 葡萄胎 排出在一年后 排出在半年内 绒癌 辅助检查 化验 高浓度 HCG 尿妊娠检测中出现的后带现象 实用妇产科杂志 1999 15 2 93 妊娠试纸条是将特异 HCG 单克隆抗体固定于硝酸纤维膜上 用胶体金或酶染 色的一种快速诊断妊娠的新方法 是最新换代产品 具有特异性强 灵敏度高 操作方便 与 LH 无交叉等特点 高浓度 HCG 尿妊 娠检测中出现的后带现象即在妊娠 HCG 的生理高峰期 有时高浓度的 HCG 在尿 妊娠检测中反而出现可疑或弱阳性的现象 即后带现象 血清学抗原抗体反应的特点 抗原抗体的结合 在一定的浓度内 只有两者分 子的比例合适时 才出现可见反应 比例合适 结合物结合量多 充分 上清液中 无游离的抗原或抗体 抗原过剩或抗体过剩 结合物体积小 量小 上清液中有游 离的抗原或抗体 若抗原或抗体过剩 则根本不发生免疫结合物反应 已形成的抗 原抗体复合物 加上过量的抗原或抗体造成过剩条件时 复合物可以解离 葡萄胎患者血清 HCG 值常远高于正常妊娠 且持续不降 不能单从 HCG 水 平来诊断葡萄胎或正常妊娠 HCG 水平的高低也不能准确鉴别葡萄胎 侵蚀性葡 萄胎和绒癌 因三者血清 HCG 值无明显差异 B超 B超检查可以清楚显示软组织图像 目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断 治疗效果的观察及随访已经非常广泛 应用于以下情况 1 对完全性葡萄胎的诊断 正确率可高达90 以上 2 对部分性葡萄胎的诊断也较敏感 符合率也高 而在临床上在胎块排出之前 或葡萄胎与胎儿共存者 单靠临床很难诊断 3 对胎盘水泡样退行性变也可作出诊断 4 对持续滋养细胞疾病行B超监测 配合HCG测定可早期确诊 5 恶性滋养细胞肿瘤诊断 治疗过程中观察病灶消退情况 估计疗效 6 滋养细胞肿瘤远处转移病灶 肝 肾转移 探测 恶性滋养细胞肿瘤的处理 治疗原则 滋养细胞肿瘤的化疗不需病理 HCG测定 肺片即可 治疗以化疗为主 即使已有全身广泛转移 极晚期的患者也可以通过化疗取得 根治 手术和放射治疗目前已退至次要地位 只是在一些特定的条件中应用 化学治疗的重要问题 1 药物的选择 原则上以疗效肯定而毒副作用轻者为首选 病情轻的单药治疗即 可 重的需联合用药 联合用药原则有 1 每一药物需单独应用时确有效果 否则加上后只增加毒性 不增加疗效 2 每一选用药物的抗癌机理应有所不同 至少在抗癌两个环节上起作用 3 每一选用药物的毒副作用也应不完全一样 否则在增加疗效的同时也增加毒 性 4 每一选用药物的给药途径也不一样 对不同部位的转移采用不同给药途径 2 用药剂量 化疗方案中的用药剂量不宜随意更改 如担心没有经验发生毒副 作用 开始用药者可将用药天数缩短1 2天 切匆将每天用量擅自减少 3 给药途径 不同给药途径 药物在体内分布不全一样 静脉给药 沿回心血 流 经右心而首先至肺 门静脉首先至肝 动脉给药直接到达供血部位的脏器 所 以应根据不同的转移部位选择不同的给药途径 4 给药速度 不少药物给药速度常对疗效和毒性起决定作用 特别是5 FU需缓 慢滴入 才能起到应有的作用而少毒副反应 一般溶于500ml液体中8小时匀速滴 完 5 疗程天数 单药以8 10天为1疗程最好 双药联合至少应用6天 恶性滋养 细胞肿瘤的细胞生殖周期为2 4天 用药8 10天 药物可维持2 3周期 6 疗程间隔 主要决定两个情况而定 一是病情需要 二是条件许可 如病情 急可以缩短间隔 但需要上一疗程的药物反应完全消失 才可继续用药 7 疗效观察 主要依据血或尿内HCG测定及X线胸片上的变化 血或尿内 HCG含量下降需在药物用完1个疗程10天左右才出现 肺转移阴影吸收也需要在停 药后2周左右才明显 HCG下降至少1个十位数才算有效 8 换药指标 在一般情况下 用完1个疗程后即可出现一定的疗效 但个别病 例疗效不明显 宜再应用一个疗程 如仍无明显疗效才换药或合并用药 9 停药指征 治疗达到完全恢复标准 HCG测定持续正常 肺或其它转移消失 临床急性症状消失 还需要加1 2个巩固疗程 才可停药 观察2 3周无变化 才出院 10 随访 出院后每3个月一次 两次后每半年一次 至2年后 每1年一次至少 5年 11 疗效评定 根据出院病人随访结果 完全恢复持续至3年者 复发的机会很 少 所以病人出院后至少要随访3年 最好5年以上 才能称为治愈 滋养叶细胞肿瘤的化疗滋养叶细胞肿瘤的化疗 1 单药化疗 单药化疗 具有高危因素的葡萄胎清宫后预防性化疗及低 中危的侵蚀性葡萄胎均可用单具有高危因素的葡萄胎清宫后预防性化疗及低 中危的侵蚀性葡萄胎均可用单 药化疗 药化疗 1 更生霉素 更生霉素 KSM KSM 500ug 5 Glucose 250ml 4h 静滴静滴 共共5天天 间隔间隔10 12天天 或或KSM 8 10ug d kg 共共10天天 间隔间隔2周周 2 5 氟脲嘧啶氟脲嘧啶 5FU 5FU 28 30mg kg d 共共10天天 5 Glucose 500ml 8 10h 静滴静滴 间隔间隔 2周周 3 氨甲喋呤氨甲喋呤 MTX 及及 四氢叶酸四氢叶酸 CF MTX 1mg kg NS 4ml 肌注肌注 第第1 3 5 7天天 CF 0 1mg kg NS 4ml 肌注肌注 第第2 4 6 8天天 小苏打小苏打 1g qd 计尿 计尿 2500ml ph 6 5 间隔间隔 2周周 2 联合化疗 高危的侵蚀性葡萄胎及绒癌均应进行联合化疗 1 5 氟脲嘧啶 更生霉素氟脲嘧啶 更生霉素 5FU 24 26mg kg 5 Glucose 500ml KSM 4 6ug kg 5 Glucose 250ml 静滴静滴 6 8天天 间隔间隔 3周周 2 顺铂 长春新碱 平阳霉素顺铂 长春新碱 平阳霉素 VPB DDP 20mg m2 每天每天 静滴静滴 第第 1 5天天 VCR 2mg 每天每天 静滴静滴 第第 1 2天天 PYM 8mg m2 每天每天 肌注肌注 第第 1 2天天 或或30mg NS4ml im 每周每周1次次 共共12周周 间隔间隔 3周周 3 博莱霉素 足叶乙甙 顺铂博莱霉素 足叶乙甙 顺铂 BEP BLM 30mg 每周每周 肌注肌注 共共12 15次次 VP16 100mg m2 静滴静滴 5天天 DDP 20mg m2 静滴静滴 5天天 间隔间隔 3周周 4 EMA CO 第第 1 天天 Vp16 100mg m2 溶于溶于300ml 生理盐水生理盐水 静滴静滴1小时小时 KSM 500ug 溶于溶于30ml生理盐水生理盐水 静脉推注静脉推注 MTX 100mg m2 溶于溶于30ml 生理盐水生理盐水 静脉推注静脉推注 MTX 200mg m2 溶于溶于1000ml 生理盐水生理盐水 静脉点滴静脉点滴12小时小时 第第 2 天天 VP16 同第一天同第一天 KSM 同第一天同第一天 CF 四氢叶酸四氢叶酸 15mg 于静脉给予于静脉给予 MTX 24小时后小时后 肌注肌注 每每12小时一次小时一次 共共 4 次 次 第第 8天天 VCR2mg 溶于溶于30ml生理盐水生理盐水 静脉推注静脉推注 CTX 600mg m2 溶于溶于300ml生理盐水中生理盐水中 静脉滴注静脉滴注 1小时小时 EMA co 疗程间隔疗程间隔 1周周 其它方案其它方案 5FU AT1258 VP16 KSM 5FU KSM AT1258 5FU KSM VP16 胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT 是一种极为少见的滋养细胞肿瘤 一般为良性 但有成为高度恶性的潜在可 能 绝大多数预后良好 病理 1 实体肿块 宫腔内呈息肉状 有时可充满整个宫腔 也可植入肌层 甚至穿破子 宫壁 2 在子宫肌层局限侵润生长 子宫不规则形局限性增大 弥漫性侵润 子宫均匀增 大 3 切面黄 白色 质软 有小出血灶 4 主要由中间型滋养细胞所组成 肿瘤细胞形态复杂 多为单核 核仁明显 核分 裂象少见 5 基层浸润浅的仅 0 5 深的可累及全肌层直达浆膜 散在的瘤细胞侵润可出现于 远离主要病灶的部位 6 可有不同程度的血管侵犯 常累及中 小动静脉 7 免疫组化 瘤细胞内含有