肺血栓栓塞症.ppt

肺栓塞 四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 静脉血栓形成 venousthromboembolism VTE VTE DVT PTE 1同一疾病在不同部位的表现2同一疾病的不同阶段 概念 流行病学 常见病西方国家 第三位心血管疾病 在冠心病 高血压病之后 年发病率DVT0 1 PTE0 05 围手术期 围产期首位死因男性高于女性 40岁以后逐年增加误诊 误治率高 容易导致医疗纠纷我国 有关发病比例分别为脑卒中DVT21 7 195 488 缺血性脑卒中重度偏瘫DVT40 骨科DVT40 197 493 ICU慢阻肺VTE27 肺癌9 7 其他内科疾病11 5 内容 如何诊断 策略以及危险分层如何溶栓 如何抗凝以及疗程 诊断流程 危险分层 PE非PE症状呼吸困难80 59 胸痛 胸膜性 52 43 胸痛 胸骨下 12 8 咳嗽20 25 咯血11 7 晕厥19 11 体征呼吸加快 20次 min 70 68 心动过速 100次 min 26 23 DVT体征15 10 发热 38 5 7 17 发绀11 9 20 有症状 80 没有症状 沉默的 杀手 症状体征不具有特异性胸痛 咯血 呼吸困难 肺梗塞三联征 不足30 肺栓塞临床可能性评估 不明原因的呼吸困难 胸痛 咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE a 是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断 结合体征 胸片 心电图等检查 b 是否存在发生PTE的危险因素 动脉血气分析 低氧血症低碳酸血症P A a O2增大血气结果正常不能完全 100 排除PTE 心电图 膈肌抬高 楔形阴影 肺动脉段膨隆 心界扩大 X线胸片 超声心动图高危PTE首选检查 直接征象 肺动脉管腔内充盈缺损间接征象右心室和 或 右心房扩大右心室壁局部运动幅度降低室间隔左移和运动异常 左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高 肺栓塞临床可能性评估 不明原因的呼吸困难 低氧血症 胸痛 咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE a 是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断 结合体征 胸片 心电图等检查 b 是否存在发生PTE的危险因素 Virchow s三要素与血栓形成 公众健康的 隐身杀手 EconomicClassSyndrome经济舱综合症 口服避孕药 怀孕期 产褥期 长途驾驶 长时间打麻将 围产期第一死因 长时间上网 住院患者的 隐身杀手 卧床 下肢骨折 大手术 浅静脉曲张 手术 手术时间长 外科手术创伤 骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动 卧床中心静脉置管 既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病 MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿 原发性VTE危险因素 APC抵抗症 因子VLeiden突变 A506G 凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III 因子 蛋白S 蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子 thrombomodulin 异常高同型半胱氨酸血症 hyperhomocysteinemia 抗心脂抗体综合征 anticardiolipinantibody 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症我国 蛋白S缺乏最常见 北京协和医院报告发生率14 9 西方国家 不明原因的呼吸困难 低氧血症 胸痛 咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE a 是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断 结合体征 胸片 心电图等检查 b 是否存在发生PTE的危险因素 PE临床低度可能性 二者均无PE临床中度可能性 a或bPE临床高度可能性 a和b 肺栓塞临床可能性评估 诊断流程 危险分层 临床诊断评价评分表 注 4分为高度可疑 4分为低度可疑 诊断流程 危险分层 急性肺栓塞危险分层 ESC2014PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层 急性PE的初始危险分层 根据有无休克或低血压划分为高危或非高危 基于评估的PE相关院内或30天内死亡率 KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Aug29 pii ehu283 Epubaheadofprint 肺栓塞严重指数 PESI 和简化的PESI sPESI KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Aug29 pii ehu283 Epubaheadofprint 新增 根据PESI或sPESI划分中危和低危 并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分 PESI 肺栓塞严重指数 RV 右心室 sPESI 简化的肺栓塞严重指数aPESI 级提示30天死亡风险中等至极高 sPESI 1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和 或右心室 左心室舒张末期直径比值 大多数研究中报告的界值为0 9或1 0 右心室壁运动功能减弱 三尖瓣反流速度增加 或合并以上几种 CT造影定义的右心室功能障碍为右心室 左心室舒张末期直径比值 界值0 9或1 0 c心肌损伤标志物 肌钙蛋白 或T浓度增加 或因 右 心室功能障碍导致的心衰 血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时 无需考虑计算PESI 或sPESI 或实验室检查ePESI 级或sPESI0分的患者 如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍 应归为中 低风险 这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况 KonstantinidesSV etal 2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurHeartJ 2014Aug29 pii ehu283 Epubaheadofprint 诊断流程 危险分层 增强CT肺血管成像是首选一线确诊检查手段 马鞍征 漂浮征 蜂巢征 心腔内血栓 膨松样充盈缺损 29 肺栓塞CTPA诊断 CT肺灌注扫描 肺窗马赛克征 肺梗塞 间接征象 肺栓塞核素诊断 呈肺段分布的灌注缺损 V Q不匹配 放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白 MAA 微粒 经静脉注射 嵌顿在肺毛细血管内 经正电子断层显像 灌注扫描 通气扫描 正常 肺栓塞 肺栓塞肺动脉造影诊断 金标准 方法 选择性肺动脉造影 征象 狭窄 梗阻 截断 缺支 尖后 前 中 基 可疑高危患者 休克或低血压 肺栓塞诊断策略 CPR期间行床旁心脏彩超 可疑非高危患者 不伴休克和低血压 肺栓塞诊断策略 D dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D dimer检测 PE临床可能性评估联合D dimer可切实减少影像学检查的需要 对可疑大面积PTE或临床评估PTE DVT高度可能患者 无需常规进行血浆D 二聚体检查 应尽快进行超声心动图 CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断 正常D dimer 定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验 ELISA乳胶实验 临床低度可能性 临床中度可能性 能可靠地排除PTE的诊断 且无需影像学检查 诊断流程 危险分层 内容 如何诊断 策略以及危险分层溶栓相关问题 抗凝相关问题 1谁需要溶栓 Who 溶栓治疗指征 高危 大面积 肺栓塞患者 中高危 次大面积 肺栓塞是否溶栓仍存在争议 2谁不能溶栓 Who 大部分禁忌症对大面积PE患者是相对的 3怎样溶栓 How 溶栓方案 1尿激酶urokinase UK20000IU kg静滴2h 4400IU kg静脉注射 负荷量 注射时间 10分钟 随后2200IU kg 1 h 1 12h 2重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 爱通立 recombinanttissue typeplasminogenactivatorrt PA 50 100mg 持续静脉滴注2h 3链激酶streptokinase SK250000静脉注射 负荷量 注射时间 30分钟 随后100000IU h 1 24h 其它问题 溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础 溶栓治疗与抗凝不同时进行 溶栓治疗的时间窗为两周以内 但应个体化 内容 如何诊断 策略以及危险分层溶栓相关问题 抗凝相关问题 1哪些患者需要抗凝治疗 Who 不需要溶栓的低危患者以及中危患者 溶栓患者的后续治疗 高度可疑的肺栓塞患者 无抗凝禁忌 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗 没有抗凝治疗的禁忌症就是抗凝治疗适应证 2常用的抗凝药物 普通肝素 以下简称肝素 低分子肝素华法林 warfarin 磺达甘喹钠 戊糖 SFDA批准骨科预防VTE利法沙班 拜瑞托 SFDA批准骨科预防VTE一般认为 抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求 肝素抗凝方案 优势 价廉 代谢快 容易被中和缺点 代谢快 持续监测 使血小板减少适应于 伴出血患者 肾脏功能不全患者 低分子肝素抗凝治疗 优势 代谢时间长 不需监测 血小板减少症少见缺点 代谢慢 不容易中和 肾脏代谢 价格贵适应于 是几乎所有患者的基本药物 除外咯血或肾脏疾病 华法林抗凝治疗 可以在肝素 低分子肝素开始应用后的第1 3d加用 初始剂量为3 0 5 0mg d 连续 d测定的国际标准化比率 INR 达到2 5 2 0 3 0 时 或PT延长至1 5 2 5倍时 即可停止使用肝素 低分子肝素 单独口服华法林治疗 3抗凝疗程 Howlong rt PA 尿激酶静脉滴注2h 当APTT 80S 或低于基线值的2倍 低分子肝素0 4mlbid华法林2 5 5mgqd INR连续2次大于2 0 华法林2 5 5mgqd维持INR2 0 3 0 3 5天 签署知情同意 备血 治疗流程 溶栓 抗凝 3 肺动脉血栓摘除术 适应证 大面积PTE 肺动脉主干或主要分支次全堵塞 不合并固定性肺动脉高压者 尽可能通过血管造影确诊 2 有溶栓禁忌证者 3 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者 4 经静脉导管碎解和抽吸血栓 适应证 急性大面积PT有溶栓禁忌症 对溶栓和内科治疗疗效差 缺乏手术条件 吸栓 碎栓 局部溶栓 病例 急性大面积PTE患者尿激酶溶栓后出现消化道出血遂行介入溶栓治疗 介入溶栓前 介入溶栓后 预防 注意日常危险因素 EconomicClassSyndrome经济舱综合症 口服避孕药 怀孕期 产褥期 长途驾驶 长时间打麻将 围产期第一死因 长时间上网 有危险因素住院患者采用物理预防或药物预防 卧床 下肢骨折 大手术 浅静脉曲张 手术 手术时间长 外科手术创伤 骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动 卧床中心静脉置管 既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病 MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿 有原发性VTE危险因素者药物治疗 APC抵抗症 因子VLeiden突变 A506G 凝血酶原基因G202