甲状腺疾病讲稿.ppt

28 03 2020 1 甲状腺疾病 中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科 甲状腺疾病 2 单纯性甲状腺肿 甲状腺机能亢进的外科治疗 甲状腺炎及甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 颈部肿块 甲状腺疾病 3 甲状腺解剖和生理概要 位置 甲状软骨下 气管旁30g组成 峡部侧叶 锥状叶 被膜 固有被膜外科被膜外科被膜作用 1 悬吊和固定甲状腺2 易于剥离 便于手术操作 甲状腺疾病 4 甲状腺疾病 5 甲状腺解剖和生理概要 血运 甲状腺上动脉 颈外动脉甲状腺下动脉 锁骨下动脉甲状腺上静脉 颈内静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉 无名静脉淋巴 颈深淋巴结 沿颈内静脉排列 甲状腺疾病 6 甲状腺解剖和生理概要 神经 喉上神经 迷走神经与上动脉伴行内支 感觉支 喉粘膜外支 运动支 环甲肌损伤 饮水呛咳音调降低喉返神经 迷走神经支配声带运动多在甲状腺下动脉的分支间穿过损伤 声音嘶哑 甲状腺疾病 7 甲状腺疾病 8 甲状腺疾病 9 甲状腺疾病 10 甲状腺解剖和生理概要 功能 合成贮存分泌 甲状腺素 T3T4 1 增加氧耗和产热2 促进分解3 促进生长发育TRHTSHT3T4下丘脑 垂体 甲状腺轴反馈机制负反馈机制 甲状腺疾病 11 单纯性甲状腺肿 病因 1 原料缺乏2 需要量增加3 合成分泌障碍临床表现 女性多见甲状腺肿大 弥漫性 结节性压迫症状 气管 压气感呼吸困难气管软化塌陷静脉 面部肿胀青紫神经 声音嘶哑饮水呛咳食管 吞咽困难颈神经节 Horner ssyn恶变倾向 甲状腺疾病 12 单纯性甲状腺肿 临床表现 其他 胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿诊断及检查 甲功系列颈部正侧位像甲状腺彩超同位素核素扫描细胞学检查 甲状腺疾病 13 单纯性甲状腺肿 治疗 生理性 补充含碘食物青年人 小剂量甲状腺素外科手术指征 甲状腺大部切除术 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿 继发甲亢 疑有恶变预防 加碘盐 甲状腺疾病 14 甲状腺疾病 15 Figure21 12 Operativetechniqueofthyroidlobectomy Theneckisextendedandasymmetrical gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle 甲状腺疾病 16 Figure21 13 Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe Occasionally incasesoflargegoiters betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely 甲状腺疾病 17 Figure21 14 Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid 甲状腺疾病 18 Figure21 15 Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole ratherthancephaladtoit inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage Thisnervecanbeseeninmanypatients 甲状腺疾病 19 Figure21 16 Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand bycarefulbluntdissection therecurrentlaryngealnerve theinferiorthyroidartery andtheparathyroidglandsareidentified Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk Rather eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands seearrowsininsert inordertopreservetheirbloodsupply Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed Fig21 16b Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands From KuriharaH TakashM Operation35 1077 1981 withpermission 甲状腺疾病 20 甲状腺疾病 21 甲状腺功能亢进的外科治疗 定义 由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失 引起循环中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 分类 原发性甲亢 20 40岁 女 突眼 继发性甲亢 结甲 40岁以上 无突眼 心肌损害 高功能腺瘤 自主高功能结节 无突眼 病因 尚未完全明了 自身免疫系统疾病 甲状腺疾病 22 甲状腺功能亢进的外科治疗 临床表现 甲状腺肿大烦躁易怒失眠多梦怕热多汗皮肤潮红食欲亢进体形消瘦心悸脉快脉压增大内分泌紊乱诊断 甲状腺肿大 甲状腺激素分泌过多症候群判断病情程度和治疗效果的重要指标 心悸脉快脉压增大 甲状腺疾病 23 Figure11 1 Graves diseasepatientwithexophthalmosandvitiligo 甲状腺疾病 24 甲状腺功能亢进的外科治疗 特殊检查方法 基础代谢率 脉率 脉压 111摄131碘率 h 25 24h 50 T3T4测定 外科手术指征 继发性甲亢 高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 有压迫症状 疑有恶变者 内科治疗无效者 甲状腺疾病 25 甲状腺功能亢进的外科治疗 手术禁忌证 1 青少年患者 2 症状较轻者 3 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 术前准备 目的 避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术 保证手术顺利进行 预防术后并发症的发生 甲状腺疾病 26 甲状腺功能亢进的外科治疗 术前准备 一般准备 镇静 安眠 消除恐惧 减慢心率 治疗心衰术前检查 颈部摄片 喉镜检查 甲功五项药物准备 硫脲类 抑制合成必须加用碘剂碘剂 减少释放 减少血流心得安 不准备接受手术者 禁忌服用碘剂 甲状腺疾病 27 甲状腺功能亢进的外科治疗 术前准备标准 情绪稳定睡眠良好体重增加 次 分 甲状腺疾病 28 甲状腺功能亢进的外科治疗 手术原则 甲状腺次全切除术轻柔操作严格止血留置引流保留足够腺体避免副损伤 甲状腺疾病 29 甲状腺功能亢进的外科治疗 术后并发症 呼吸困难和窒息 48小时内 最危急的并发症出血喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤 喉返神经损伤 声音嘶哑失音窒息 喉上神经损伤 内侧支 饮水呛咳外侧支 声带松弛音调降低 甲状旁腺损伤 手足抽搐 甲状腺疾病 30 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺危象 是甲亢的严重并发症死亡率20 30 暴发性肾上腺素能兴奋原因 术前准备不够 甲亢症状未能很好控制 手术应激表现 高热 39 脉快 120次 分 烦躁 谵妄 大汗 呕吐 水样泻 昏迷 虚脱 休克 甲状腺疾病 31 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺危象的治疗 肾上腺素能阻滞剂 利血平 碘剂 激素 镇静剂 降温 补充能量 强心剂 甲状腺疾病 32 甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 继发于病毒性上呼吸道感染女性多见甲状腺肿痛硬吞咽困难向耳颞部放射分离现象 摄131碘率 治疗 小剂量激素抗生素无效慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏病 自身免疫性疾病常合并甲状腺功能减退女性多见弥漫性肿大质硬光滑 摄131碘率 血清中可检出多种抗体治疗 甲状腺干制剂 甲状腺疾病 33 Figure8 3 Fluorescentthyroidscaninthyroiditis Thenormalthyroidscan left allowsidentificationofathyroidwithnormalstable 127I storesthroughoutbothlobes Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto sthyroiditis right 甲状腺疾病 34 Figure18 3 Scintiscansofthyroid Thescanontheleftisnormal Atypicalscanofa cold thyroidnodulefailingtoaccumulateiodideisotopeisshownontheright Incidentally apyramidallobeisalsoseenonthisscan whichmightsuggestthepresenceofHashimoto sThyroiditis 甲状腺疾病 35 Figure8 4 IdenticalmaletwinswithHashimoto sthyroiditiswerephotographedatage12 Atage8 theyhadthesameheightandappearance Duringtheintervening4years smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped BiopsyindicatedHashimoto sthyroiditisineachtwin sthyroid 甲状腺疾病 36 甲状腺腺瘤 病理分型 滤泡状乳头状临床表现 女性多见单发结节质韧光滑活动度良好腺瘤与结甲的鉴别 流行病学 结节演变 组织学治疗 手术治疗 20 甲亢10 恶变 甲状腺疾病 37 甲状腺癌 病理分型 年龄转移途径愈后乳头状成年女性淋巴好滤泡状 岁血运中等未分化癌 岁兼有极差髓样癌兼有中等临床表现 甲状腺肿物质硬不光滑活动度小周围侵犯症状治疗 手术为主核素内分泌放疗为辅年龄肿瘤大小和恶情程度必要时淋巴结廓清 甲状腺疾病 38 甲状腺疾病 39 甲状腺疾病 40 甲状腺疾病 41 内分泌治疗 终身服用甲状腺素片 预防甲状腺功能减退及抑制TSH 放射性核素治疗 术后应用131碘 适用45岁以上病人 多发癌灶 局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 放射外照射治疗 适用于未分化癌 甲状腺癌 甲状腺疾病 42 甲状腺结节的诊断和处理原则 1 病史 不少病人无症状 有的病人可有症状 男性更应得到重视 家族史 2 体格检查 明显的孤立结节是最重要的体征 检查务必仔细 全面 明确单发多发 弥漫性肿大或是存在其他结节 3 血清学检查 甲状腺球蛋白水平与腺体肿大小有关 对鉴别良恶性无价值 用于检测是否存在早期复发 4 核素扫描 用于补充体格检查所见 提供甲状腺功能活动情况 多数冷结节系良性病变 有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的依据 5 B超检查 显示囊肿 混合性结节及实质性结节 提供甲状腺的解剖信息 对良恶性肿瘤的鉴别特异性较低 6 针吸涂片细胞学检查 应用广泛 甲状腺疾病 43 颈部解剖分区 甲状腺疾病 44 颈部解剖分区 颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界 可分为颈前 颈侧和颈后三个区 颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分 以舌骨为界 又分为颌下颏下区和颈前正中区 颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分 又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区 颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝 颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分 甲状腺疾病 45 颈部肿块分类 按病理性质 肿瘤 原发性肿瘤 转移性恶性肿瘤炎症 急性 慢性淋巴结炎 淋巴结核 涎腺炎 软组织化脓感染等先天性畸形 甲状腺舌管囊肿或瘘 胸腺咽管囊肿或瘘 囊状淋巴管瘤 颏下皮样囊肿等 甲状腺疾病 46 颈部肿块的诊断 1 病史2 体检 主要