高甘油三酯血症管理专家共识（2025版）

高甘油三酯血症管理专家共识（2025版）前言随着生活方式的西化及饮食结构的改变，高甘油三酯血症的发病率在全球范围内呈持续上升趋势。作为一种常见的血脂异常，高甘油三酯血症不仅是心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，更是急性胰腺炎的重要诱因。尽管既往指南对血脂管理提出了诸多建议，但在临床实践中，针对不同风险分层患者的甘油三酯（TG）管理目标、药物选择时机及新型降脂药物的应用策略仍存在诸多争议与困惑。基于最新的流行病学数据、随机对照临床试验（RCT）结果及真实世界研究证据，本共识旨在对高甘油三酯血症的筛查、诊断、风险评估及综合管理进行全面更新，以期为临床医生提供更为科学、规范且具有实操性的指导建议。一、流行病学与疾病负担近年来，多项大规模流行病学研究显示，中国成年人高甘油三酯血症的患病率已显著升高，且呈现出年轻化态势。高甘油三酯血症往往与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征及胰岛素抵抗等代谢异常相伴行，构成了极具挑战性的“心血管-代谢风险簇”。值得注意的是，甘油三酯水平的升高与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险呈正相关。虽然低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍是ASCVD防治的首要靶点，但“残余胆固醇风险”的概念日益受到重视。所谓残余风险，主要指在LDL-C达标后，由甘油三酯升高及其相关的富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）残粒所导致的剩余心血管风险。此外，重度高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）诱发急性胰腺炎的风险呈指数级增加，这对临床医生提出了更高的预警要求。二、病理生理机制深度解析甘油三酯在体内的代谢是一个动态平衡过程，涉及来源（外源性摄入与内源性合成）与去路（脂蛋白脂肪酶水解、组织利用及清除）的精细调节。深入理解其病理机制有助于精准治疗。1.富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）代谢异常乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）是体内两种主要的富含甘油三酯的脂蛋白。当外源性脂肪摄入过多或内源性肝脏合成增加时，CM和VLDL生成增多。同时，如果脂蛋白脂肪酶（LPL）活性下降或其辅因子（如ApoC-II）缺乏、抑制因子（如ApoC-III）增多，会导致TG水解受阻，引起高甘油三酯血症。2.胰岛素抵抗的核心作用胰岛素抵抗是内源性高甘油三酯血症的关键病理基础。在胰岛素抵抗状态下，游离脂肪酸（FFA）从脂肪组织大量释放至肝脏，为VLDL的合成提供了原料；同时，胰岛素对LPL的激活作用减弱，导致富含甘油三酯的脂蛋白清除延缓。此外，高胰岛素血症还能促进ApoC-III的合成，进一步抑制TG的分解代谢。3.基因多态性的影响除了环境因素，遗传因素在TG代谢中扮演重要角色。诸如LPL基因、APOA5基因、APOC2基因以及LMF1基因的功能突变，可导致严重的家族性高甘油三酯血症。此外，多基因微效变异的累积也是轻中度高TG血症的重要原因。三、临床诊断与分层标准准确检测与科学分层是管理高甘油三酯血症的前提。本共识强调标准化检测的重要性，并依据TG水平及合并危险因素进行风险分级。1.检测方法与标准化临床检测甘油三酯需严格执行标准化操作。建议受检者在采血前保持规律饮食3天，采集空腹血样（空腹时间至少8-10小时，但不超过14小时）。对于非空腹TG检测，虽然其在心血管风险预测方面具有潜力，但目前在中国尚未全面普及，空腹TG仍是主要诊断依据。值得注意的是，高甘油三酯血症可能会影响LDL-C检测的准确性（采用Friedewald公式计算时），此时应直接检测LDL-C或采用非HDL-C作为替代指标。2.诊断标准与临床分类根据血清TG水平的高低，临床上通常将高甘油三酯血症分为四个等级，不同等级对应的管理策略截然不同。具体分类标准如下表所示：临床分类甘油三酯水平临床特征主要风险边缘升高1.7-2.3mmol/L常伴有代谢综合征早期表现心血管风险潜在增加轻度升高≥2.3且<5.6mmol/L多见肥胖、糖尿病、酗酒人群ASCVD风险显著增加中度升高≥5.6且<11.3mmol/L常为遗传与环境因素共同作用急性胰腺炎风险开始凸显重度升高≥11.3mmol/L常见于家族性乳糜微粒血症综合征急性胰腺炎风险极高（急症）四、心血管风险评估体系对于TG<5.6mmol/L的患者，管理的核心在于降低ASCVD风险。本共识建议在进行风险评估时，不应孤立地看待TG数值，而应结合非HDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）及载脂蛋白B（ApoB）等综合指标。非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C）包含了所有致动脉粥样硬化脂蛋白中的胆固醇含量，是评估高甘油三酯血症患者ASCVD风险的首选指标。对于TG轻中度升高的患者，如果非HDL-C或ApoB水平依然偏高，提示其心血管残余风险较大，需启动更为积极的降脂治疗。此外，甘油三酯水平升高往往伴随着高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低和小而密的低密度脂蛋白颗粒增多，这种“血脂三联征”具有极强的致动脉粥样硬化作用。在评估时，应充分考虑这种脂质代谢紊乱的整体性。五、急性胰腺炎风险预警当TG水平重度升高（≥11.3mmol/L）时，预防急性胰腺炎成为临床管理的首要任务，甚至优先于心血管风险管理。1.发病机制高浓度TG在胰毛细血管内被胰脂酶水解，产生大量的游离脂肪酸。过量的游离脂肪酸可直接损伤胰腺腺泡细胞，导致胰腺微循环障碍、钙超载及炎症反应级联激活，进而诱发胰腺坏死。2.危险因素识别除了TG水平极高外，以下因素可诱发高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）的发生：暴饮暴食与高脂饮食：加重脂质负荷。妊娠：受雌激素影响，TG水平生理性升高。酗酒：既刺激TG合成，又损害胰腺组织。未控制的糖尿病：特别是糖尿病酮症酸中毒期间。特定药物：如雌激素、视黄酸类、部分抗逆转录病毒药物等。六、生活方式干预策略生活方式干预是治疗高甘油三酯血症的基石，贯穿于所有分级的治疗全过程。相比于高胆固醇血症，饮食控制和运动对降低TG的效果更为显著。1.医学营养治疗饮食结构的调整直接关系到外源性TG的摄入及内源性TG的合成。严格控制精制碳水化合物：白砂糖、果糖（尤其是含糖饮料）、精米白面是升高TG的“元凶”。应减少游离糖摄入，每日添加糖摄入量最好控制在总能量的5%以下。限制脂肪摄入总量：特别是饱和脂肪酸。推荐使用橄榄油、茶油等富含单不饱和脂肪酸的植物油。增加膳食纤维：全谷物、蔬菜、水果中的可溶性膳食纤维有助于减少脂质吸收。2.运动处方规律的有氧运动和抗阻训练能有效提高LPL活性，促进TG水解。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟的高强度运动。对于超重或肥胖患者，应设定每周减重0.5-1.0kg的目标，体重的降低往往伴随着TG水平的显著下降。3.限制饮酒与戒烟酒精是升高TG的强效刺激物，高甘油三酯血症患者应严格限制酒精摄入，最好戒酒。吸烟虽对TG的直接升高作用有限，但会显著加剧血管内皮损伤，必须坚决戒烟。以下是针对不同类型患者的核心生活方式干预措施汇总表：干预措施具体执行方案预期TG降幅低糖饮食严格限制含糖饮料、甜点；将精制米面替换为全谷物；果糖摄入量控制在10%以内20%-50%脂肪管理脂肪供能比控制在20%-25%；避免反式脂肪酸；增加Omega-3脂肪酸摄入（深海鱼类）10%-30%体重控制BMI目标<24kg/m²；腰围男性<90cm，女性<85cm；每减轻1kg体重，TG下降约1%-2%15%-40%（视初始体重而定）有氧运动每周5-7天，每次30-60分钟中等强度运动（心率储备的40%-60%）10%-20%戒酒杜绝任何形式的酒精摄入30%-60%（针对酒精敏感者）七、药物治疗进展与方案当生活方式干预效果不佳，或患者TG水平较高（特别是≥2.3mmol/L）且合并高风险因素时，应及时启动药物治疗。2025版共识在药物推荐上更加注重个体化与精准化。1.降低ASCVD风险的药物治疗（TG2.3-5.6mmol/L）对于轻中度升高且ASCVD风险高危或极高危的患者，治疗策略分为两步走：第一步：强化他汀治疗。他汀类药物仍是降低ASCVD风险的基石，虽降TG作用相对温和（通常降幅7%-30%），但其能显著降低LDL-C和整体心血管事件风险。推荐使用中高强度他汀，使LDL-C首先达标。第二步：联合非他汀类药物。经他汀治疗后，若TG仍≥2.3mmol/L，特别是伴有HDL-C低下、糖尿病或代谢综合征的患者，应考虑联合治疗。贝特类药物：主要激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPAR-α），显著降低TG并升高HDL-C。非诺贝特是首选药物，其与他汀联用时，应密切监测肌酸激酶（CK）及肝功能，避免在肾功能严重受损患者中联合使用吉非罗齐。高纯度Omega-3脂肪酸：REDUCE-IT研究证实了二十碳五烯酸乙酯（IPE）在降低心血管事件方面的获益。共识推荐，对于经他汀治疗后TG仍高且合并高危因素的患者，可联用处方级的高纯度鱼油制剂（主要成分为EPA）。需注意，普通的膳食补充剂不推荐用于药物治疗。2.预防胰腺炎的药物治疗（TG≥5.6mmol/L）对于重度高甘油三酯血症患者，迅速降低TG水平以防止胰腺炎发生是当务之急。贝特类药物：非诺贝特是降低TG最有效的口服药物之一，通常作为首选。Omega-3脂肪酸：大剂量（2-4g/天）的高纯度Omega-3制剂可作为贝特类的替代或联合选择。烟酸类：虽然降TG效果显著，但因副作用（如皮肤潮红、血糖升高等）及缺乏改善硬终点的证据，临床应用受限，仅在其他药物无效或不耐受时考虑。3.新型降脂药物的应用前景随着生物医药技术的发展，针对脂质代谢关键通路的新型药物为难治性高甘油三酯血症带来了希望。PCSK9抑制剂：虽然主要作用是大幅降低LDL-C，但也能降低TG约15%-25%，对于合并ASCVD和高TG的患者是优选方案。ApoC-III抑制剂：ApoC-III是脂蛋白脂肪酶的内源性抑制剂。通过反义寡核苷酸（ASO）或单克隆抗体抑制ApoC-III，可显著降低重度高TG血症患者的TG水平（降幅可达70%-80%）。这类药物被视为家族性乳糜微粒血症综合征的突破性疗法。ANGPTL3抑制剂：Evinacumab等药物通过抑制ANGPTL3，同时调节LPL和内皮脂肪酶活性，不仅降低LDL-C，也能显著降低TG（降幅可达50%以上），适用于难治性遗传性高脂血症。药物类别代表药物降TG幅度适用人群注意事项他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀7%-30%ASCVD高危/极高危，TG轻中度升高关注肝酶、肌酸激酶；妊娠禁用贝特类非诺贝特30%-50%高TG伴低HDL-C；预防胰腺炎首选与他汀联用需监测肌酶；肾损慎用Omega-3二十碳五烯酸乙酯20%-30%(高剂量下可达50%)他汀治疗后TG仍高者；重度高TG注意出血风险；房颤风险可能有轻微增加烟酸类烟酸缓释片20%-50%其他药物不耐受者易引起皮肤潮红、尿酸升高、血糖恶化PCSK9抑制剂依洛尤单抗15%-25%杂合子型家族性高胆固醇血症合并高TG注射给药；费用较高ApoC-III抑制剂Volanesorsen70%-80%家族性乳糜微粒血症综合征注射部位反应；血小板减少风险八、特殊人群的管理策略临床实践中，不同生理或病理状态下的人群具有特殊的代谢特点，需制定差异化的管理方案。1.糖尿病合并高甘油三酯血症糖尿病患者中约有50%合并高甘油三酯血症。对于此类患者，不仅要关注TG，更要强调全面控制代谢指标。二甲双胍、GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂等新型降糖药，在控制血糖的同时具有改善血脂谱、减轻体重的多重获益，应作为优选降糖方案。若TG仍≥2.3mmol/L，应在生活方式干预基础上尽早联合他汀治疗。2.妊娠期高甘油三酯血症妊娠期间受雌激素水平升高影响，生理性TG水平可升高2-3倍。若孕前即存在脂质代谢异常，妊娠期可能发展为重度高TG血症，危及母儿生命。管理上以饮食控制（低脂、高纤维）为主，药物治疗极其谨慎。若TG≥11.3mmol/L且出现腹痛症状，可考虑使用Omega-3脂肪酸，甚至在必要时进行血浆置换。贝特类和他汀类药物通常禁用于妊娠期。3.儿童青少年高甘油三酯血症主要是由于肥胖和不健康饮食习惯导致。管理重点在于强化生活方式干预，限制屏幕时间，增加体育活动。除非存在严重的家族性遗传缺陷或早发心血管疾病家族史，一般不建议在10岁以下儿童中使用降脂药物，10岁以上且药物治疗获益大于风险者，可谨慎选用。九、随访监测与长期管理高甘油三酯血症是一种慢性代谢性疾病，需要长期乃至终身的监测与管理。1.监测频率非药物治疗期间：开始生活方式干预后4-6周复查血脂，达标后每3-6个月复查一次。药物治疗期间：启动药物治疗后4-8周复查血脂及安全性指标（肝功能、CK、血糖），达标后可改为每3-6个月复查。若药物剂量调整，需在调整后4周复查。2.疗效评估与目标设定疗效评估不应仅局限于TG数值的下降，更应关注非HDL-C和ApoB的达标情况。极高危ASCVD患者：LDL-C<1.4mmol/L且非HDL-C<2.2mmol/L。高危ASCVD患者：LDL-C<1.8mmol/L且非HDL-C<2.6mmol/L。胰腺炎高风险患者：首要目标是将TG控制在5.6mmol/L以下，理想状态是控制正常范围。3.兼容性用药管理高甘油三酯血症患者常需服用多种药物（如降压药、降糖药）。医生需注意药物间的相互作用。例如，胺碘酮、类固醇激素、噻嗪类利