突发性耳聋多中心临场研究.ppt

中国突发性聋多中心临床研究 性质 突发性聋多中心研究是由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会组织进行的 全国范围的针对突发性聋的多中心 前瞻性 随机 对照研究 目的 调查中国突发性聋的流行病学资料了解突发性聋的病因 分型 治疗以及预后的特点建立临床诊断标准及筛选有效的治疗方案 拟出专题研究 调查中国突发性聋的流行病学资料中低频突发性聋的特点及治疗1 影响因素的分析 2 治疗方案的比较 中高频突发性聋的特点及治疗1 影响因素的分析 2 治疗方案的比较 平坦型及全聋型突发性聋的特点及治疗1 影响因素的分析 2 治疗方案的比较 各种药物的用药适应证以及疗效比较 突聋的分型及发病机制 1 低中频下降型 250 500 1000Hz其中任意频率下降15dB以上 这种类型的突发性聋 现在多认为是膜迷路积水引起的 治疗原则为改善内耳微循环 激素 脱水治疗等 突聋的分型及发病机制 2 中高频下降型 2000Hz频率听力下降15dB以上 50dB以内的听力下降主要是外毛细胞损伤 60dB以上的听力下降主要是内毛细胞损伤 研究发现 基底膜上离子通道的分布有差异 基底回离子通道明显多于顶回 因此治疗原则建议使用离子通道阻滞剂 如利多卡因 激素 改善微循环治疗 突聋的分型及发病机制 3 平坦型 所有频率听力下降 取500 1000 2000 4000Hz平均听阈 80dB为平坦型 81dB为全聋型 发病机制可能是内耳血管痉挛引起的 因此治疗原则主要是解除血管痉挛 降低血液纤维蛋白原 激素 改善内耳微循环等 突聋的分型及发病机制 4 全聋型 所有频率听力下降 发病机制可能是内耳血管栓塞或血栓形成 因此治疗原则是溶栓 降低血液纤维蛋白原 激素 改善内耳微循环的治疗 病例入选及排除标准 1 年龄在18 65周岁之间 性别不限 2 发病在2周以内 没有经过任何与突聋相关的医疗处理 3 没有激素 利多卡因 东菱迪夫等药物使用禁忌证 4 妊娠期妇女或全身情况较差者不应入选 5 有高血压 糖尿病 血液病等基础代谢性疾病者治疗时应积极治疗原发病 不作为绝对入选禁忌 但应特别注意药物使用的禁忌证 病例入选及排除标准 6 单侧或先后双侧突然发生的听力下降 数分钟 3天以内 7 除外中耳病变 梅尼埃病 听神经瘤和大前庭水管综合症等病变 8 入选患者应住院治疗 如果不能住院治疗 所有病例的临床检查资料必须完整 9 所有患者都要签署知情同意书 临床检查项目 1 听力学检查包括 纯音测听 就诊时 治疗后3 7 10和30d 声导 阻 抗 耳声发射 DPOAE ABR 耳蜗电图为选作项目 主要针对中低频型和伴有眩晕者 伴有耳鸣患者可行耳鸣匹配检查 建议ABR 耳蜗电图发病1周后进行检查 临床检查项目 2 血液学检查 白细胞及分类 血液纤维蛋白原等 住院后立即检查 应用东菱迪芙者用药后第7天检查血液纤维蛋白原情况 临床检查项目 3 有眩晕症状者 进行前庭功能检查 如果考虑耳石症 尽早前庭功能检查 持续性眩晕 发病3天后进行前庭功能检查 冷热试验和变位性眼震检查为必做项目 姿势描记图 静态 和前庭诱发的肌源性电位检查为选作项目 4 必要时 鉴别诊断 可选做 颞骨CT 和头颅MRI检查 突聋的治疗方案 一 低中频下降组 1 1 0 9 生理盐水250ml 金纳多105mg 静脉滴注Qd 10天 1 2 强地松以1mg kg给药 每天早上7 8点一次口服 Qd 3天 如果有效 延长使用激素2天 1 3 0 9 生理盐水100ml 东菱迪芙10BU 随后5BU隔日 即 第1 3 5 7 9天 用药前及用药后第7天检查血液纤维蛋白原情况 如 100mg L 停止使用 1 4 金纳多 强地松 二 中高频组 2 1 0 9 生理盐水250ml 2 利多卡因10ml静脉滴注Qd 10天 2 2 利多卡因 强地松 2 3 金纳多 2 4 金纳多 强地松 三 平坦型与全聋组 3 1 东菱迪芙 3 2 东菱迪芙 金纳多 3 3 东菱迪芙 金纳多 强地松 3 4 金纳多 强地松 所有患者分为 方案A 同时给与敏使朗12mgTid 方案B 不给敏使朗口服药 如果上述方案无效或停药 可以选择 4 东菱迪芙 上述方案中未行东菱迪芙治疗者 5 继续口服敏使朗12mgTid2周以上 6 鼓室给药 7 高压氧 8 停止治疗 特别注明 以上治疗过程中所有症状消失 达到痊愈标准 可以停止治疗 以结束疗程的最后一次听力检查为最终结果 未痊愈者治疗一个月后复查听力 痊愈者一个月后随访是否复发 药物使用说明 利多卡因 禁忌证 对本药过敏者 有癫痫大发作史者 肝功能严重不全者 阿斯综合征患者 严重心脏传导阻滞或室内传导阻滞 包括 或 度房室传导阻滞 双束支阻滞 室内传导阻滞 患者 严重窦房结功能障碍患者 有恶性高热患者 利多卡因 不良反应 不良反应 多与剂量及长时间应用有关 神经系统 直接与血药浓度有关 可有头昏 目眩 恶心 呕吐 倦怠 言语不清 感觉异常 肌颤 惊厥 意识障碍及呼吸抑制等 心血管系统 大剂量可产生严重窦性心动过缓 心脏停搏 严重房室传导阻滞及心肌收缩力减低 遇此应及时停药 必要时用阿托品 异丙肾上腺素或起博器治疗 血压下降时给予吸氧 升压药等 地塞米松和强的松 禁忌证 对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用 特殊情况下权衡利弊使用 注意病情恶化的可能 高血压 血栓症 胃与十二指肠溃疡 精神病 电解质代谢异常 心肌梗死 内脏手术 青光眼等患者一般不宜使用 不良反应 1 长程使用可引起以下副作用 医源性库欣综合征面容和体态 体重增加 下肢浮肿 紫纹 易出血倾向 创口愈合不良 痤疮 月经紊乱 肱或股骨头缺血性坏死 骨质疏松及骨折 肌无力 肌萎缩 低血钾综合征 胃肠道刺激 恶心 呕吐 胰腺炎 消化性溃疡或穿孔 青光眼 白内障 良性颅内压升高综合征 糖耐量减退和糖尿病加重 2 患者可出现精神症状 欣快感 激动 谵妄 不安 定向力障碍 也可表现为抑制 不良反应 3 并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反应 4 糖皮质激素停药综合征 有时患者在停药后出现头晕 昏厥倾向 腹痛或背痛 低热 食欲减退 恶心 呕吐 肌肉或关节疼痛 头疼 乏力 软弱 经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃 则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征 金纳多 不良反应 本品耐受性良好 罕有胃肠道不适 头痛 血压降低 过敏反应等现象发生 一般不需要特殊处理即可自行缓解 长期输注时 应改变注射部位以减少静脉炎的发生 金纳多 注意事项 1 金纳多不影响糖代谢 因此适用于糖尿病患者 2 高乳酸血症 甲醇中毒者 果糖山梨醇耐受性不佳者及1 6一二磷酸果糖酶缺乏者 给药剂量每次不超过25ml 东菱迪芙 不良反应 不良反应多为轻度 主要为注射部位出血 创面出血 头痛 头晕耳鸣 偶有轻度皮下瘀斑 鼻衄 恶心 呕吐 上腹不适 皮疹 发热 血GOT GPT BUN Cr升高及尿潜血阳性 罕有引起休克的情况 故应仔细观察病情 发现异常时终止给药 并采取输血等妥当的措施 禁忌症 1 有出血倾向患者 出凝血障碍性疾病 血管障碍所致出血倾向 活动性消化道溃疡 疑有颅内出血者等 2 新近手术患者 3 有出血可能的患者 内脏肿瘤 消化道憩室炎 亚急性细菌性心内膜炎 重症高血压 重症糖尿病者等 禁忌症 4 正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能药物 如阿斯匹林 者和正在使用抗纤溶性制剂者 5 用药前血纤维蛋白原浓度低于100mg dl者 6 重度肝或肾功能障碍及其他如乳头肌断裂 心室中隔穿孔 心原性休克 多脏器功能衰竭症者 7 对本制剂有过敏史者 敏使朗 不良反应 消化器官 恶心 呕吐 和过敏 皮疹 禁忌证 禁用于对甲磺酸倍他司汀或处方中任何辅料有过敏史的患者 敏使朗 注意事项 对下列患者需慎重给药 1 有消化道溃疡史者或活动期消化道溃疡的患者 2 支气管哮喘的患者 3 肾上腺髓质瘤患者 治疗方案随机选择方法 突发性聋经鼓室给药治疗方案 给药技术 1 经鼓膜注射给药 用注射器经鼓膜后下象限将约0 3 0 5mL药物注射至中耳腔蜗窗龛区域 给药后患者保持术耳朝上的姿势约30min 并尽可能避免吞咽 以延长药物溶液在鼓室内的保留时间 给药后2周内保持耳部干燥 少数患者在注射糖皮质激素后会出现耳痛等不适感 可在0 9ml药物溶液中配入1 利多卡因0 1ml以缓解症状 2 经鼓膜置管给药 常规植入中耳通气管 保留给药通道 方法同上 待治疗结束时取出 适应证与病例选择 鼓室内注射化学药物是一种有创性治疗 应严格选择病例 适应证 伴有其他全身疾病如糖尿病或溃疡病等 不宜口服激素治疗者 发病时间30天以内 最多不超过6周 耳神经学检查排除蜗后病变 无其他耳部感染史 无明显发病原因 年龄在18岁以上 禁忌证 罹患其他禁用鼓室内灌注类固醇激素的疾病 肿瘤患者或近期接受放疗 化疗的患者 先天性耳蜗畸形 耳部感染者 神经系统其他疾病 肝肾功能异常或孕妇 具体给药方案 1 给药浓度 地塞米松和甲基强的松龙的给药浓度分别可为4mg ml和40mg ml 2 给药剂量 常用的给药量为每次给药时需注射0 4 0 9ml 平均0 5ml 3 给药频率 第1次给药后 第2天可重复给药 然后在接下来的3周内每周给药1次 直至1个月 突发性聋高压氧治疗常规 绝对禁忌证 未经处理的气胸 未经治疗的恶性肿瘤 未经处理的活动性出血 相对禁忌证 严重肺气肿疑有肺大泡者 肺部感染 损伤 胸改手术 急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞者 急性鼻窦炎 急性中耳炎 齿槽脓肿 血压过高 160 100mmHg 房室传导阻滞 凝血机制异常 不明原因高热 早期及晚期妊娠者 有氧中毒史及氧过敏史者 精神病未控制者 心脏瓣膜置换术后 高压氧治疗过程中注意事项 1 耳气压伤的问题 此种问题较为常见 表现为升压过程中耳痛 出舱后检查发现鼓膜紧张部或松弛部充血 部分患者鼓室可见气泡 渗液 此种现象产生的原因多为升压时咽鼓管调压动作欠缺或本身咽鼓管欠通畅 此类患者不要轻易中断高压氧治疗 下次治疗前可给予麻黄素滴鼻液 长期观察发现 此类患者在治疗进行过程中上述情况会自行好转 即便是气压伤造成鼓室内渗出的患者 除非出于鼓室内给药的治疗目的 一般情况下也无须作鼓膜穿刺 渗液会自行消失 2 疗程的问题 疗程的选择视病情的轻重及恢复的时间而定 轻 中度及表现为平坦型听力曲线的重度突发性耳聋经高压氧 药物治疗後一般10d左右 有的患者更早 不排除有自愈性的可能 听力会有所提高甚至恢复 但部分表现为全聋的患者听力出现的时间较晚 有的甚至要到高压氧治疗20次左右 这部分患者的治疗疗程相对延长 常规给予3个甚至4个疗程的治疗 直到听力曲线不再提高为止 上述所及的患者发病时间多为1 2周左右 就诊时间较晚的患者疗效较差 治疗时间一般为2疗程 病情程度和疗效判断标准 耳鸣痛苦程度的分级 0级 没有耳鸣 1级 偶有耳鸣 但不觉得痛苦 2级 持续耳鸣 安静时加重 3级 在嘈杂的环境中也有持续耳鸣 4级 持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍 5级 持续重度耳鸣不能工作 6级 由于可怕的耳鸣有自杀倾向 耳鸣疗效分级 有效 耳鸣程度改善1级 显效