梅毒的诊断与治疗完整版本.ppt

梅毒的诊断与治疗 皮肤科副主任医师刘 梅毒 syphilis 是由梅毒螺旋体 treponemapallidum 引起的主要通过性接触或血液传播 侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染病 定义 一 临床表现二 实验室检测技术三 诊断四 治疗 主要内容 梅毒的病原体为梅毒螺旋体 也称苍白螺旋体 treponemapallidum TP 1 梅毒螺旋体是小而纤细 末端尖的螺旋状微生物 长4 14um 宽0 13 0 25um 有6 10个整齐规则 固定不变 折光性强的螺旋构成 以旋转 蛇行 伸缩三种方式缓慢而有规律的运动 2 梅毒螺旋体属厌氧微生物 煮沸 干燥 肥皂水及一般消毒剂均可短期内将其杀死 3 耐寒力强 病因 梅毒螺旋体 暗视野梅毒螺旋体 荧光法检查梅毒螺旋体 患者是梅毒唯一传染源 1 性接触传染2 胎传3 血源传染4 其他非性接触传染 间接接触传染 传染途径 梅毒根据传染途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒 根据病程长短分为早期梅毒和晚期梅毒 梅毒分期 梅毒分期 获得性梅毒 后天 早期梅毒 病程 2年 晚期梅毒 病程 2年 一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒 三期皮肤 粘膜 骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒 胎传性梅毒 先天 早期先天梅毒 2岁 晚期先天梅毒 2岁 皮肤 粘膜 骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒早期潜伏梅毒 一 获得性梅毒 后天梅毒 一 一期梅毒 primarysyphilis 主要症状为硬下疳 chancre 1 潜伏期 9 90日 平均3周 2 好发部位 90 发生在外生殖器 男性多见于阴茎 冠状沟 龟头 女性好发于大小阴唇 子宫颈 生殖器以外的有肛门 直肠 唇 舌 面部 乳房 手指等处 临床表现 3 典型硬下疳为一圆形或椭圆形直径1 2cm的无痛性溃疡 边界清楚 周边隆起 基底平坦肉红色 表面有少量浆液分泌物 内含大量梅毒螺旋体 触之有软骨样感觉 4 常为单发 5 约3 8周硬下疳可不治自愈 遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着 临床表现 6 硬下疳出现后1 2周 腹股沟淋巴结肿大 常为数个 大小不等 质硬 不粘连 不破溃 无疼痛 穿刺淋巴结有大量梅毒螺旋体 7 硬下疳发生后1 2周梅毒血清试验开始转阳 7 8周全部阳性 临床表现 硬下疳 硬下疳 硬下疳 硬下疳 硬下疳 硬下疳 硬下疳 硬下疳 硬下疳 下唇部硬下疳 硬下疳 二 二期梅毒 secondarysyphilis 一期梅毒未治疗 螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症 引起皮肤 粘膜 骨骼 内脏 心血管及神经损害 称二期梅毒 常发生于下疳消退后6 8周 临床表现 1 二期梅毒的皮肤损害皮疹的共同特征 皮疹泛发对称 多呈铜红色 好发于掌跖 皮损和分泌物中有大量的螺旋体 传染性强 主观症状轻 客观症状重 梅毒血清反应阳性 临床表现 1 斑疹性梅毒疹 macularsyphilid 梅毒性玫瑰疹 为最早出现的二期梅毒疹 圆形或椭圆形 直径1 2cm 玫瑰色或褐红色 压之褪色 互不融合 皮疹数目多 分布对称 好发于躯干及四肢近端 2 丘疹性梅毒疹 papularsyphilid 直径约2 5mm或略大 为肉红色或铜红色 略高出皮面坚实的丘疹 表面光滑或被覆有粘连性鳞屑 皮疹好发于颜面 躯干 四肢屈侧 尤其是掌跖部位 暗铜红色深在的浸润斑具有特征性 临床表现 3 脓疱性梅毒疹 pustularsyphilid 罕见 多见于身体衰弱者 脓疱基底潮红浸润 表面有浅表或深在溃疡 愈后留瘢痕 临床表现 二期梅毒疹 二期梅毒疹 二期梅毒疹 二期梅毒疹 二期梅毒疹 面部二期梅毒疹 二期梅毒疹 二期梅毒疹 前臂部二期梅毒疹 胸部二期梅毒疹 手掌部二期梅毒疹 二期梅毒疹 二期梅毒疹 2 二期梅毒的粘膜损害粘膜斑和扁平湿疣扁平湿疣 好发于肛周 生殖器 腋窝 腹股沟等部位 初起为表面湿润的扁平丘疹 随后扩大或融合成扁平或分叶状的疣状损害 直径1 3cm 基底宽而无蒂 呈暗红色炎性浸润 表面糜烂 渗液 内含大量螺旋体 传染性强 临床表现 扁平湿疣 女阴扁平湿疣 肛门骶尾部扁平湿疣 扁平湿疣 扁平湿疣 二期梅毒 3 梅毒性秃发 syphiliticalopecia 和甲损害可发生梅毒性斑秃和弥漫性秃发 可发生甲沟炎 甲床炎 临床表现 梅毒性脱发 3 骨关节损害 骨膜炎 关节炎 骨炎 骨髓炎 腱鞘炎或滑囊炎 4 眼损害 虹膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 视网膜炎 角膜炎 间质性角膜炎及葡萄糖炎 5 神经损害 无症状神经梅毒 梅毒性脑膜炎 脑血管梅毒 6 多发性硬化性淋巴结炎 50 80 7 内脏梅毒 肝炎 胆管周围炎 肾病和胃肠道病变 临床表现 三 三期梅毒 晚期梅毒 tertiaryorlatesyphilis 早期梅毒为经治疗或治疗不充分 经过一定潜伏期 一般为2 4年 最长可达20年 有1 3患者发生三期梅毒 除皮肤粘膜 骨出现梅毒损害外 还可侵犯内脏 特别是心血管及中枢神经系统等重要器官 危及生命 临床表现 三期梅毒的共同点 损害数目少 破坏性大 分布不对称 愈后留有萎缩性瘢痕 面部皮损毁容 客观症状严重而自觉症状很轻 损害内梅毒螺旋体少 传染性弱或无传染性 梅毒血清阳性率低 临床表现 1 三期梅毒皮肤损害 1 结节性梅毒疹 nodularsyphilid 感染后3 4年 好发于头部 肩胛部及四肢伸侧 直径约为0 3 1 0cm 簇集 坚硬的铜红色小结节 无自觉症状 有的表面被覆粘连性鳞屑或痂皮 有的顶端坏死 软化形成糜烂或溃疡 愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑 临床表现 2 树胶肿 gumma 称梅毒性树胶肿 syphiliticgumma 是三期梅毒的标志 感染后3 5年 初起为皮下深在结节 表面呈暗红色的浸润斑块 中央软化 破溃呈穿凿性 溃疡为肾形或马蹄形 境界清楚 边缘锐利 基底暗红 有粘稠树胶状脓汁流出 故名树胶肿 直径2 10cm 损害迁延数月 数年 愈后留下萎缩性瘢痕 以小腿多见 常单发 无明显自觉症状 临床表现 3 近关节结节 juxta articularnoduleoflatesyphilis 梅毒性纤维瘤 为无痛性 生长缓慢的皮下纤维结节 此型少见 表现为豌豆至胡桃大小 圆形 椭圆形硬结节 对称分布于肘 膝 髋关节附近 表面皮色正常 无明显自觉症状 临床表现 树胶肿 树胶肿 2 晚期粘膜损害口腔硬腭 鼻中隔及舌树胶肿 临床表现 三期梅毒 鼻骨树胶肿破坏形成鞍鼻 3 晚期骨梅毒 latebonesyphilis 最常见的是长骨的骨膜炎 骨树胶肿 常见颅骨 形成死骨及皮肤溃疡 4 晚期心血管梅毒 latecardiovascularsyphilis 发生在感染后10 20年 甚至30年 临床上有主动脉炎 主动脉关闭不全 主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型 临床表现 梅毒性主动脉瘤 梅毒性主动脉瘤 梅毒性主动脉瘤 5 晚期神经梅毒 lateneurosyphilis 在感染后3 25年发病 主要有脑膜血管型梅毒 脊髓痨 麻痹性痴呆 视神经萎缩等严重神经梅毒 致使患者出现电击样疼痛 深部感觉障碍 膝 跟腱反射消失 记忆障碍 情绪失常 癫痫 震颤 共济失调 麻痹性痴呆 阿 罗瞳孔等症状 临床表现 二 先天梅毒 胎传梅毒 congenitalsyphilis 梅毒可由患病孕妇经胎盘传给胎儿 通常约在怀孕4个月经胎盘传染 胎儿可发生死亡 流产或分娩出先天梅毒儿 根据胎儿发病时间不同 先天梅毒分为早期先天梅毒 晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒 其经过与后天梅毒相似 特点是不发生硬下疳 临床表现 一 早期先天梅毒 earlycongenitalsyphilis 2岁以内发病者为早期先天梅毒 婴儿通常早产 有营养障碍 消瘦 烦躁等症状 皮肤干皱脱水呈老人貌 哭声低弱嘶哑 严重者出现贫血及发热 临床表现 1 皮肤损害皮损多在出生后3周 3月出现 但部分出生时即有 与后天二期梅毒大致相似 有斑疹 丘疹及脓疱等 斑疹多见于掌跖 口周 臀部 在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑 皮肤弹性降低 常形成放射状皲裂 愈后遗留放射状瘢痕具有特征性 还可见到大疱型梅毒性天疱疮 环状梅毒疹和肛门周围皱褶部位的扁平湿疣 间擦部位如外阴及肛周常发生扁平湿疣 临床表现 新生婴儿 生后2小时 全身梅毒疹 早期先天梅毒 口周放射纹 口周放射纹 2 梅毒性鼻炎 syphiliticrhinitis 多在出生后1 2月内发生 为先天梅毒特殊症状 初期为鼻粘膜卡他症状 病情加剧鼻粘膜出现溃疡 排出血性分泌物 堵塞鼻孔造成呼吸 吸允困难 溃疡加深可致鼻中隔穿孔 鼻梁塌陷呈鞍状 严重可导致口 鼻周围永久性皲裂 临床表现 3 早期先天骨梅毒 earlycongenitalbonesyphilis 骨软骨炎 常发生在出生后6个月以内 严重者骨骺端肿胀 压痛 出现梅毒性假瘫 骨膜炎 发生在四肢长骨 骨膜增厚 皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块 梅毒性指炎 为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形 有时伴有溃疡 临床表现 4 早期先天内脏梅毒 earlycongenitalvisceralsyphilis 常有全身淋巴结肿大 肝脾肿大 肾病综合征 贫血 血小板减少等症状 5 早期先天神经梅毒 earlycongenitalneurosyphilis 在出生后3 6月出现明显的临床症状 以脑膜炎多见 1 3患者可有不同程度的脑水肿 症状与二期获得性梅毒相似 临床表现 二 晚期先天梅毒 latecongenitalneurosyphilis 多在2岁以后发病 到13 14岁才有多种症状相继出现 晚发症状可于20岁左右出现 损害大致与晚期后天梅毒相似 绝大部分为无症状感染 其中以角膜炎 骨和神经系统损害最为常见 心血管梅毒罕见 临床上早期活动性梅毒损害及活动损害遗留永久性标记 具有特征性 临床表现 1 皮肤粘膜梅毒发病率低 其症状与后天梅毒相似 以树胶肿多见 好发于硬腭 鼻中隔粘膜 破溃后形成上腭 鼻中隔穿孔和鞍鼻 2 骨梅毒多见骨膜炎 常累及胫骨 引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫 其次为长骨或颅骨可发生树胶肿 罕见的一种骨损害称Clutton关节 其特点为双侧渗出性 无痛性关节炎 膝关节肿胀 轻度强直 临床表现 晚期先天梅毒 3 眼梅毒约90 为间质性角膜炎发病年龄5 25岁 初起有明显的角膜周围炎 继之出现特征性 弥漫性角膜浑浊 反复发作导致永久性部分全部角膜浑浊 引起失明 临床表现 4 神经梅毒1 3 1 2患者发生无症状神经梅毒 常常延至青春期发病 以脑神经损害为主 尤以听神经 视神经损害多见 早期常有智力发育不全 晚期先天梅毒可出现幼年麻痹性痴呆 幼年脊髓痨 神经性耳聋 视神经萎缩 临床表现 5 标志性损害 哈钦森牙 实质性角膜炎 神经性耳聋 临床表现 哈钦森牙 实质性角膜炎 三 潜伏梅毒 latentsyphilis 凡有梅毒感染史 无临床症状或临床症状已消失 除梅毒血清阳性外 无任何阳性体征称为潜伏梅毒 1 感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒 2 感染在2年以上者称为晚期潜伏梅毒 3 感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒 临床表现 梅毒的基本病变有 1 血管内膜炎 血管内皮细胞肿胀 增生 2 血管周围炎 有大量淋巴细胞 浆细胞浸润 3 晚期梅毒除血管内膜和血管周围炎的组织病理学特征外 还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润 有时可见坏死组织 组织病理 梅毒实验室检测技术 梅毒血清学检测 1 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 非特异性梅毒抗体 2 梅毒螺旋体抗原血清学试验 特异性梅毒抗体 为什么梅毒实验室诊断需要两类血清学检测方法 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 所有非梅毒螺旋体抗原血清试验的抗原基本成分都是一样方法包括 1 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 2 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 3 性病研究实验室试验 VDRL 等 基本成分是心磷脂卵磷脂和胆固醇抗原抗体结合形成复合物 凝集成网状沉淀颗粒被肉眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似 非梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义 早期梅毒硬下疳出现1周 2周后 血清可呈阳性 经治疗后血清滴度可下降并转阴性 故可作为疗效观察 判愈 复发或再感染的指征 为什么要做定量检测 非梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义 一期梅毒1年后转为阴性二期梅毒2年后转为阴性 晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢 2年后约50 病人血清反应仍为阳性 TRUST结果解释示意图 假阳性问题 假阳性 非梅毒患者的血清反应呈阳性 技术性假阳性由于标本的保存不当 如细胞污染或溶血 试剂质量差或过期 或实验室操作错误所造成 生物学假阳性 滴度常 1 8 是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化 使梅毒血清试验出现阳性某些疾病 结核 疟疾 肝病 红斑狼疮 流感 肺炎 类风湿性关节炎 风湿性心脏病 风疹 系统性硬化症等 疾病发展过程中释放心磷脂到血液中呈假阳性 老年人 生理机能发生变化 少数孕妇也可发生生物学假阳性 梅毒假阳性反应的处理 技术性假阳性反应一般是由于操作错误引起的假阳性反应 经过重复试验即可除外 对生物学假阳性反应 应做TPHA TPPA 等试验进行排除 前带现象 指非梅毒螺旋体抗原血清试验中 有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性 不典型或阴性反应的结果 而临床上又象二期梅毒 此时将血清稀释后再进行试验 出现了阳性的结果 该现象称为前带现象 处理 将血清稀释后再进行试验 耐血清性 血清固定 指经抗梅毒治疗后 非梅毒螺旋体抗原血清试验在一定时期内不阴转 早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗 复发 再感染或有神经系统梅毒等因素有关 梅毒螺旋体抗原血清学试验方法 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 TPPA 梅毒螺旋体血球凝集试验 TPHA 梅毒酶联免疫吸附试验 ELISA 梅毒免疫层析法 梅毒快速检测 RT 荧光螺旋体抗体吸收试验 FTA ABS 化学发光免疫分析法 CLIA 梅毒螺旋体蛋白印迹试验 WB TPPA TPPA试验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒 此致敏颗粒与人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合 产生可见的凝集反应 具有较高的敏感性和特异性 TPPA是目前WHO认可的梅毒抗原血清学试验的 金标准 常用于新方法 新试剂评价的参照标准 梅毒螺旋体抗原血清试验的临床意义 一般情况下 一旦梅毒患者梅毒螺旋体抗原血清试验呈阳性 即使经过正规有效治疗治 仍将终身阳性 所以TPPA等试验不能作为疗效观察的指标 作为非梅毒螺旋体抗原血清试验初筛阳性标本的确证试验 TPPA等阳性不能区分既往感染和现症感染 应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行诊断 TPPA结果解释示意图 梅毒血清学试验结果解释 1 病史 感染史 发病经过 婚姻史 分娩史 不洁性交史 一期 二期 三期梅毒史等 2 体格检查 皮肤 粘膜 毛发 淋巴结血管系统 神经系统 眼及骨骼等 3 实验室检查 梅毒螺旋体检测 梅毒血清试验及脑脊液检查 暗视野显微镜检查等 诊断 梅毒病例的传染病报卡标准 只有 疑似病例 实验室诊断病例没有 临床诊断病例 病毒携带者 获得性梅毒 一 二 三期 疑似病例同时符合流行病学史和临床表现和非螺旋体试验阳性 确诊病例同时符合疑似病例和暗视野阳性或螺旋体试验阳性 隐性梅毒 疑似病例符合流行病学史和非螺旋体试验阳性 无明显临床表现 确诊病例符合疑似病例和螺旋体试验阳性和脑脊液无异常 视条件 胎传梅毒 疑似病例符合病史和临床表现和非螺旋体试验 滴度 母亲的4倍 随访3个月滴度上升 确诊病例符合疑似病例和暗视野阳性或螺旋体试验阳性 治疗原则梅毒诊断正确 治疗及时 剂量足够 疗程规则 治疗后要追踪观察 对性接触者应同时进行检查和治疗 治疗 早期梅毒 一期 二期及早期潜伏 苄星青霉素G240万U 周 肌注 2 3次 普鲁卡因青霉素80万U 日 肌注 10 15日 青霉素过敏 四环素500mg 4次 日 15日 红霉素500mg 4次 日 15日 治疗 晚期梅毒 三期 晚期潜伏及二期复发 苄星青霉素G 240万U 周 肌注 3 4次 普鲁卡因青霉素80万U 日 肌注 20日 青霉素过敏 四环素500mg 4次 日 30日 红霉素500mg 4次 日 30日 治疗 心血管梅毒如有心力衰竭 首先治疗心衰 心功能代偿后开始治疗 水剂青霉素G应从小剂量开始 逐渐增加剂量 首日10万U 1次 日 肌注 次日10万U 2次 日 肌注 第三日20万U 2次 日 肌注 自第四日起普鲁卡因青霉素80万U 日 肌注 15日为1疗程 共两个疗程 两疗程间休息2周 青霉素过敏者 四环素500mg 4次 日 30日 治疗 神经梅毒水剂青霉素G 首日1200万U 静滴 每4小时200万U 14日 普鲁卡因青霉素120万U 日 肌注 并服丙磺舒0 5g 次 4次 日 10 14日 必要时在肌注苄星青霉素240万U 周 3周 青霉素过敏者 四环素500mg 4次 日 30日 治疗 妊娠梅毒普鲁卡因青霉素G 80万U 日 肌注 10日一疗程 妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程 青