急性中毒诊治原则概论完整版本.ppt

急性中毒的诊治原则 鄞州人民医院应仲良 一 急性中毒是大量毒物在较短时间内进入人体引起的疾病 化学物质已达1000万种 而其中6 7万种与人们生活密切相关 掌握好急性中毒的诊断与救治原则是有效救治急几天中毒的基础 二 急性中毒的流行病学 每年急性中毒病例 美国 220万 男49 女51 法国 20万 男47 女53 年龄构成比例分别为 小于14岁的60 和49 14岁至49岁为30 和42 大于50岁的为10 和9 药物类中毒分别为42 8 和53 3 前五类药物为 镇痛类 抗抑郁类 镇静安眼类 毒品兴奋剂 酒精和醇类 非药物类中毒前五类为 工业品 农产品 家庭用品 有毒气体 化妆品 我国1994年1月至2007年9月汇总归纳 急性中毒病例 20岁至29岁为40 28 30岁至39岁为21 05 中毒病例主要为农民占20 24 其他职业依次为 待业19 82 职工16 87 学生13 87 男女比例1 1 31 毒物种类以药物 酒精 一氧化碳 农药为主 自杀是常见的中毒原因 占57 8 口服中毒 占80 7 急性中毒死亡率 为2 06 死亡病例中毒原因以农药 毒磨菇为主 我院急诊近两年 2008 2010年 接诊中毒病人共1183例 其中酒精中毒708例 占59 8 一氧化碳中毒194例 占16 4 药物中毒192例 占16 2 有机磷农药中毒27例 占2 3 其他中毒62例 占5 3 中毒病例男女比例 58 比42 最大年龄为78岁 最小年龄为2岁死亡5例 主要以农药中毒为主 三 毒物的吸收 代谢与中毒机制1 呼吸道 粉尘 烟雾 蒸气 气体等 速度较快 较胃肠道快20倍 2 消化道 吸收部位在胃及肠道 以小肠为主 3 皮肤 粘膜吸收 四 毒物的代谢与排泄 代谢部位以肝肠为主 排泄以肾脏最为重要 其次胆道 肠粘膜 肝腺 乳汁 五 消化道是生活性中毒的吸收 排泄器官 在急救中早期洗胃 导泻 利胆 肾脏是毒物的排泄器官 因此保肾 利尿在抢救急性中毒中有重要意义 肝脏是毒物在机体内代谢的重要器官 因此要进行保护肝功能 尽快的效给氧则有利于素闻物的排除和保护组织细胞及大脑功能 六 中毒机制 1 直接刺激作用 强酸 强碱2 缺氧 CO 氰化物3 麻醉作用 有机溶机和吸入性麻醉药有强脂性 通过血脑屏障 抑制脑功能 4 抑制酶的活力 如有机磷农药抑制胆碱酯酶 5 干扰细胞膜或细胞器官的生理功能 6 受体的竟争 如阿托品可竟争和阻断毒碱受体中毒表现出胆碱能神经抑制现象 一 急性中毒的诊断与鉴别诊断 询问病史 1 明确中毒时间 毒物种类 中毒途径 中毒量 2 明确有关发疾病及中毒前后情况 3 明确现场救治的相关资料 4 认真分析中毒的临床表现 皮肤粘膜灼伤 发绀 亚硝酸盐中毒 黄疸 CCL4 毒草 鱼胆中毒 瞳孔扩大 阿托品 瞳孔缩小 有机磷 农药 吗啡中毒 5 神经系统 昏迷 安眠 麻醉药 谵妄 阿托品 乙醇 肌纤维颤动 有机磷 氨基甲酸酯杀虫剂 6 呼吸系统 酒味 有机溶剂 苦杏仁味 氰化物 大蒜味 有机磷 7 循环系统 心律失常 阿托品 洋地黄 夹竹桃 乌头碱 心脏骤停 直接作用于心肌的毒物 休克 8 泌尿系统表现 肾中毒伴肾小管坏死 汞 苯酚 蛇毒 肾缺血 肾小管堵塞 9 血液系统 溶血性贫血 白细胞减少 出血 现代毒物检测技术1 放射性标记法 2 药代动力学模型3 纸层析分析法4 高效液相色谱法5 酶联免疫吸附试验6 PCR技术 二 实验室检查 1 毒物检验 可收集余毒物 容器 可疑食物和水样 以及含毒物的标本 呕吐物 第一次胃液 血 尿 便等送检 2 特异检验 如胆碱酯酶 碳氧血红蛋白 高铁血红蛋白 3 血常规 生化 EKG 血气分析 X线等 受累脏器损害的评估1 刺激性气体 损害呼吸系统 肺水肿 ARDS 2 窒息性气体 损害神经系统 脑水肿 MODS 3 四氯化碳 黄磷 损害消化系统 中毒性肝病 4 苯的氨基化合物 损害血液系统 高铁血红蛋白血症 5 甲酚 苯酚 镉 铊 铅 损害泌尿系统 中毒性肾病 6 锑 砷 氯化钡 氟 损害心血管系统 心肌损害 心律失常 三 预后指标 危重 神经系统抑制 昏迷 呼吸抑制 血压下降 休克 肺水肿 严重心律失常 急性肾衰 鉴别诊断 与一些危重症的鉴别及毒物之间的鉴别 四 救治原则 切断毒源 脱离环境 迅速阻断毒物继续吸收 迅速消除威胁生命的毒效应 尽早应用特效解毒剂 毒物不明 应对症及器官支持 五 措施 1 吸入性中毒 撤离中毒现场 保持呼吸道通畅 吸氧 2 接触中毒 脱去污染衣物 清水洗涤皮肤 不要用热水 3 经口中毒 应争取催吐 洗胃 导泻法 六 洗胃原则腐蚀性物质禁忌洗胃 深昏迷 呼吸衰竭者可在气管插管后再行洗胃 尽早足量使用特效药解毒剂 原则 早期 足量 尽快达到有效剂量 注意防止副作用的产生 选择正确的给药方法 注意解毒剂的配伍 如有机磷中毒时 阿托品与胆碱酯酶复活剂的应用 七 促进毒物的排泄 1 利尿解毒 积极补液是促进毒物随尿排出的最简单措施 补液速度200 400ml h 碱化尿液可使巴比妥 水杨酸盐等离子化不易被肾小管吸收 补液后水溶性及蛋白结合力低的毒物 如苯巴比妥 苯丙胺 锂盐较易从体内排出 2 血液净化疗法 应争取在8 16h内进行 适用于 该毒物或其代谢产物能被透析清除 估计中毒剂量大 预后严重 发生急性肾衰 血液透析 水溶性 不与蛋白结合及分子量小的毒物 血液灌流 是将血液在体外经活性碳 树酯 氧化淀粉等吸附剂 将血液中的毒物吸附 以达到净化血液的目的 选用于脂溶性或与蛋白结合的毒物 血浆置换 有传播病毒性疾病的风险 限制了应用 八 有效地对症治疗 1 氧疗法 面罩 呼吸机 高压氧 2 纠正低血压 休克 补充血容量及血管活性药物的应用 3 高热 低温的处理 高热 单胺氧化酶 抗胆碱药物 低温 镇静安眼药中毒 4 心律失常 硫酸镁及相应抗心律失常药物 5 心脏骤停 缺氧以及毒物对心肌的直接毒性作用如有机磷 汽油 氯仿 氟乙酰胺 按心肺复苏处理 6 中毒性脑病 CO CO2 麻醉 镇静药 颅内压增高 表现为抽搐 惊厥 救治 防止脑水肿 保护脑细胞 7 防止急性肾衰 九 注意内环境 水电解质及酸碱平衡 十 早期认识急性中毒致MODS 早期脏器功能支持 防止发生MODS 早期识别急性中毒致MODS 一旦出现死亡率达30 100 早期脏器功能支持防止发生MODS 早期通气支持 早期循环支持 防止脑水肿 早期防治急性肾功能衰竭 鱼胆中毒100 急性肾衰 纠正水电解质失衡 十一 急诊医师在抢救中毒病人时在明确以下几点 1 应重视生命体征的变化 2 准确判断威胁患者生命的主要矛盾 3 相关科室会诊 4 交待病情 与家属谈话内容认真 准确 并记录时间 5 告知病情的严重状况及预后 取得理解 6 抢救急性中毒3人以上成批中毒应向上级汇报 涉及法律问题应向公安部门汇报 7 组织抢救组 十二 急性中毒应注意的几个问题 1 急性中毒的方式与中毒谱 职业病中毒每年超过1万人次 有机磷中毒每年10万人次 大城市中急诊5 为中毒患者 中毒原因最常见的是 酒精中毒 腐蚀剂 溶剂 石油 CO中毒 季节变化 冬季CO 酒精中毒较多 而野磨菇中毒以夏秋季多 急性中毒的诊断问题 五个方面内容 病史 临床表现 检查 毒物检测 诊断性治疗 在临床上 将有机磷中毒误诊为急性肠胃炎 支气管哮喘 将毒鼠强中毒误诊为乙脑 癫痫 将酒精中毒脑血管意外误诊为酒精中毒昏睡期 十三 急性中毒时常用几种急救药物及方法 1 纳络酮 阿片类药物 镇静催眠药