急慢性肾脏病诊治策略.ppt

急慢性肾脏病诊治策略 CKD ChronicKidneyDisease 1 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可有或无肾小球滤过率 GFR 下降 可表现为下面任意一条 病理学检查异常肾损伤的指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤证据 K DOQI 2002 肾脏病领域扩大 强调肾损伤证据和GFR评估提示早期发现 诊断和干预的重要性 慢性肾脏病 CKD 的定义 慢性肾脏病的分期 CKD IncidenceandPrevalenceofEnd StageRenalDiseaseintheUS 慢性肾脏病分期的构成比 0 2 0 2 4 3 31 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率ml min 1 73m2 64 发生率 ESRD 终末期肾病 肾的解剖部位 肾的组织结构 肾小球的结构 肾小球毛细血管袢 足细胞 扫描电镜 足细胞 透射电镜 滤过屏障 滤过屏障 滤过屏障 肾小管间质纤维化的病理特点 肾小管萎缩间质纤维化 所有肾脏疾病的共同病理改变决定肾功能进行性衰竭速度 一 尿常规 二 血常规 三 尿液特殊检查 1 24小时尿蛋白和肌酐定量2 尿蛋白电泳3 红细胞形态4 尿酶5 尿渗透压6 尿酸化功能测定7 微量白蛋白尿 常用实验室检查 四 血液特殊检查1 BUN Cr UA2 Alb TG Ch3 IgG A M C3 C4 CIC4 ANCA AS O ANA5 PE proteinelectrophoresis 6 血气分析7 血电解质8 胱抑素C 常用实验室检查 五 影像学检查1 B超2 X线 CT IVP DSA3 核磁共振显像 MRI 六 放射性核素检查1 肾图2 ECT GFR ERPF 肾显像 3 放免法 七 肾活检病理检查 常用实验室检查 慢性间质性肾炎的实验室检查 尿常规尿蛋白0 5 1 0g 24小时尿蛋白定性检查近端小管溶菌酶N 乙酰 b D 氨基葡萄糖酐酶 NAG酶 b2 微球蛋白a1 微球蛋白远端小管T H糖蛋白 近端小管糖尿 氨基酸尿低分子蛋白尿尿酸化试验HCO3 重吸收 远端小管尿浓缩稀释试验尿渗透压尿酸化试验TA和NH4 排泌 肾活检病理诊断 病理诊断是肾小球疾病和小管 间质病最主要的诊断手段 其不但可以诊断 而且更重要的是帮助治疗和判断预后 肾小球性疾病必须行肾活检必须结合临床才能做出正确诊断 CKD的诊断 病因病理功能并发症危险因子的评估 功能诊断 危险因子评估 治疗方案 干预措施 教育控制血压控制血脂ACEI CCB饮食疗法适当锻炼戒烟及早发现肿瘤精神和社会支持继发性甲旁亢控制纠正贫血 纠正代谢紊乱皮肤 牙齿 眼睛避免肾毒性药物改善环境生活质量经济准备其他药物透析血管通路其他 KDOQI 20002 治疗方案 控制血压 目标血压 130 80mmHg125 75mmHg 24hUP 1g MAP 92mmHgACEIARBCCB 非二氢吡啶类和长效制剂安体舒通 受体阻滞剂其他利尿剂 KDOQI 20002 血压控制肾病GFR的影响 0 2 4 6 8 10 12 14 939598101104107110113116119 r 0 69 P 0 05 JNC 130 85 100 140 90 106 6 UntreatedHTN GFR mL min year 平均动脉压MAP mmHg JNC 120 8 93 BakrisGL DiabetesRes1998 39 suppl S35 42 BakrisGL etal ArchInternMed 2003 163 1555 1565 风险比 1 72P 0 001 ESRD发生率 年 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 SBP 140mmHgSBP 140mmHg RENAAL研究 收缩压与ESRD发生率的关系 基础收缩压是ESRD的强预测因子 血压降低减少肾衰事件发生 SBP降低肾衰事件的降低2 15mmHg35 16 20mmHg40 20mmHg60 ArchInternMed1993 s76 s71 收缩压靶目标是多少 收缩压与肾脏终点的关系 收缩压与所有原因死亡的关系 IDNT研究 收缩压 120mmHg肾脏终点事件无显著差异 但总死亡危险增加 BerlT etal JASN 2005 16 2170 2179 1 40 90 4 0 1 0 6 1 1 N BP 53 121 196121 130 487131 140 467141 150 232151 160 97161 170 36171 180 22 180 1 51 00 50 0 0 5 1 0 N BP 53 121 196121 130 487131 140 467141 150 232151 160 97161 170 36171 180 22 180 ln 肾脏终点事件相对风险 ln 总体死亡率的相对风险 参考值 参考值 慢性肾脏病降压的靶目标 JNC7高血压 140 90mmHg 靶目标1 0g d的慢性肾脏病 靶目标 125 75mmHgAnnInternMed1995 123 754JafarRH慢性肾脏病 收缩压110 119mmHgAnnInternMed2006 69 22 治疗方案 控制蛋白尿 特异性治疗非特异性治疗ACEIARBACEI ARBCCB 非二氢吡啶类ACEI ARB CCBNa摄入 100mmol dNSAIDSLPD鱼油 KDOQI 20002 在NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系 Galletal Diabetes 44 Nov 1995 正常白蛋白尿 微量微白蛋白尿 大量白蛋白尿 n 191 n 86 n 51 p 0 05 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比 蛋白尿是ESRD的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重 RENAAL研究 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响 蛋白尿达标的定义 ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿 1g 24h 1g 24h 0 3g 24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善 Ruggenenti etal Lamcet 2002 347 1601 1608 CKD的治疗 饮食低盐 量蛋白质 量 种类不饱和脂肪酸 3 不饱和脂肪酸 鱼油 CKD的治疗 利尿剂噻嗪类利尿剂襻利尿剂保钾利尿剂 糖皮质激素适应症 所有的原发性肾小球疾病部分继发性肾小球疾病急性间质性肾炎可选用的药物短效 氢化可的松中效 强的松 强的松龙 甲基强的松龙长效 地塞米松 CKD的治疗 分类 根据对下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴抑制时间短效 48h 地塞米松 C6甲基化 亲脂性 快速到达作用靶位 组织渗透 靶器官浓度高迅速起效 增加抗炎活性 C1 C2双键结构 糖皮质激素作用 盐皮质激素作用 加强抗炎活性 C11位羟基化 才具有抗炎作用若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效 C9位氟化 抗炎活性 对HPA轴的抑制 肌肉毒性同时增加疗效和副作用 糖皮质激素的化学结构 糖皮质激素的分类和特性 糖皮质激素的剂量范围 Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofsystemicallyadministeredglucocorticoids DavidCzocket ClinPharmacokinet2005 44 1 61 98 GC HSP90 mRNA GR DNA IP TF TF GR GC Cell GC GlucocorticoidGR GlucocorticoidReceptorHSP HeatShockProteinIP Immunophilinhsp56 p23TF TranscriptionalFactor co factor 糖皮质激素作用机制示意图 糖皮质激素原则 用法每日三次每日一次隔日一次冲击疗法减量和停药副作用 CKD的治疗 免疫抑制剂类药物 环磷酰胺 CTX 3mg kg d苯丁酸氮芥 0 2 0 3mg kg d环孢素 3 5mg kg d霉酚酸脂 骁悉 MMF 1 0 2 0 d来氟米特20 30mg d 免疫促进药 左旋咪唑 25 50mg d 3天 停4天卡介苗丙种球蛋白 0 1 1 0 kg d斯奇康 卡介苗提取物 乌体林斯 双歧杆菌提取物 ACEI ARB 降血压降蛋白尿保护肾功能肾功能下降时的应用 血管紧张素的产生 Thesolidarrowsshowtheclassicpathways andthedashedarrowsindicateminoralternativepathways Thestructuresoftheangiotensinsshownarethosefoundinhumanbeings horse rat andpig thebovineformhasvalineinthe5position TheN terminalsequenceofhumanangiotensinisdepicted 血管紧张素的受体 JOP J Pancreas2001 2 1 50 55 血管紧张素元 血管紧张素I 血管紧张素II T PACathepsinGtonin AT1R ACE 肾素 激肽 NEP24 11 Ang 1 7 carboxypeptidase Inactivefragments ACE ChymaseCAGE AT2R ARB Endocr Rev Jun2003 24 261 271 非甾体类消炎药 通过血流动力学降蛋白尿稳定溶酶体膜抗血小板 抗凝 抗血小板聚集药 潘生丁 波力维肝素低分子肝素尿激酶 降血脂药 羟甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶抑制剂 他汀类药物贝特类 中医中药 黄葵胶囊冬虫夏草雷公藤多苷片 其他 维生素E培氟沙星FK506其他降血压药物 钙通道拮抗剂 受体拮抗剂 总结 CKD发病率逐年增加 达到10 左右CKD的诊断 肾损伤或GFR 60持续达3月以上CKD治疗目标 BP 130 80 125 75 尿蛋白 0 3g d糖化血红蛋白 6 5 中药 黄葵具有利尿消肿 降蛋白尿作用 AKI AcuteKidneyInjury 三个月内出现功能性或器质性异常 或肾脏损伤指标 包括血 尿或组织检查及影像学检查异常 AKI定义 ARF1 ARF占入院病人比例 发病率 200例 百万人 每年 ARF的定义 Liano 1996 Scr 2mg Brivet 1996 Scr 3 5mg 如基础值在1 8 3 5mg Scr翻倍则诊断ARF CRFChertow 1997 心脏术后ARF需透析Mehta 1996 Scr 2mg 89 95 Scr较基础值升高 1mg 诊断ARF CRFBehring 1999 Scr 2mg Vincent 2000 Scr 3 5mg 和 或尿量2mg dl ARF的定义 R2 0 3962P 0 007 Risk Injury NephronClinPract2008 109 c182 c187 AKI分期 NephronClinPract2008 109 c182 c187 重症患者AKI的流行病学调查 一项北美 南美 欧洲 亚洲和澳大利亚23个国家54个中心的观察性研究在16个月的观察期内 共收治29000例重症患者 UchinoS KellumJA BellomoR etal Acuterenalfailureincriticallyillpatients amultinational multicenterstudy JAMA 2005 294 7 813 818 一般情况 最常见原因是缺血 21 肾毒性药物 16 和脓毒血症 11 原发肾病占7 HUS仅占1 2 总生存率为70 1岁以上者生存率更高 需要ICU治疗的患者中60 生存 56 需要RRT66 生存者肾功能完全恢复 14 遗留CKD 5 需维持透析 儿童和青少年AKI 老年 60岁 AKI 肾前性AKI较医院获得性常见 58 vs48 在社区获得性AKI中梗阻性肾病常见 18 vs8 总死亡率为54 医院获得性AKI的死亡率为59 社区获得性死亡率为41 导致死亡风险增加的因素 基础心脏病 肿瘤 脓毒血症 神经 血液 心血管器官衰竭 少尿等 良性前列腺增生导致的梗阻性肾病死亡率较低 其他人群AKI流行病学调查 全身炎症反应综合征 SIRS 或脓毒血症患者AKI发生率为11 年龄 血肌酐 中心静脉压 肝功能异常与AKI的发生相关 AKI病理生理学机制 缺血肾毒性物质 小管损伤 近端小管和升支粗段 血管收缩 肾素 血管紧张素 内皮素 前列腺素 NO 管型阻塞 小管回漏 间质炎症 直接损伤肾小球 GFR 少尿 小管液流量 小管内压 AKI病理生理学机制 AKI的恢复近端小管死亡 脱落通过去分化上皮细胞发生再增殖再生 小管细胞重获分化特性干细胞的作用间充质干细胞骨髓来源干细胞 缺血性AKI的五期变化 始发期 细胞损伤刷状缘脱失细胞脱落小管阻塞 皮髓交界缺氧微血管损伤梗阻炎症凝血 进展期 持续期 去分化迁移增殖 修复期 再分化极性恢复 肾前期 AKI分类的局限性KI 各类表现和相互作用缺乏敏感指标需简易指标对潜在疾病的自然状态和严重性进行定义检测指标对其他功能反映不全截点和预后的相关性相互影响需要进步研究 诊断 详细的病史 全身体检血清学检查监测每天的肌酐变化 但是肌酐不能准确地反映肾功能 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C能较好地反映GFR的变化 尿量急性无尿或严重少尿是ARF的强烈提示指标 肾前性ARF总是伴随着少尿 肾性和肾后性ARF的尿量可以从无尿至多尿 尿液检查可鉴别肾性和肾前性肾衰 病因诊断