危重急症现场初步处理原则.ppt

危重急症现场初步处理原则 刘昌金副主任医师灵宝市第一人民医院 个人简介 刘昌金 副主任医师 现任灵宝市第一人民医院急诊科主任 1985年毕业于河南科技大学医学院临床医学专业 主要从事神经内科及急救医学工作 擅长脑血管病 癫痫 颅内感染及各种神经内科疑难杂症的诊治 熟练掌握各种危重急症的抢救治疗 首先在灵宝市开展脑梗塞超早期溶栓治疗及微创颅内血肿清除术 在神经内科及危重病抢救方面积累了丰富的临床经验 荣获灵宝市科技进步1等奖3次 三门峡科技进步奖1次 发表医学论文10余篇 联系电话 一 概述二 危重急症的主要病种与急救要点三 危重急症的急救处理原则四 院前危重急症急救特点与原则五 危重急症诊断原则六 危重急症的监测要点七 危重急症的抢救措施要点八 常见危重急症现场急救要点九 常见危重急症救治程序十 危重急症的救治进展 典型病例 患者男性 72岁 因高血压3年 颈痛6小时到某医院急诊科就诊 患者自述3年前出现高血压 血压150 98mmHg 反复出现胸闷 心悸 每次持续数分钟 休息后好转 曾到医院就诊 诊断为高血压病 来院就诊前1小时于晨醒时自觉颈痛 胸闷 全身不适 头晕 出冷汗 急来医院急诊 分诊护士测血压79 50mmHg 心率90次 分 考虑落枕 引导到外科诊室就诊 外科医生测血压79 50mmHg 仍考虑为落枕 给予颈椎正侧斜位片 胸片 心电图检查 40分钟后颈椎片为退形性变 胸片心肺为见异常 此时病人行走不便 当班医生考虑为缺血性脑病 急请神经内科会诊 神经内科会诊意见即行CT检查 CT检查结果颅内为见异常 病人突然出现呼吸困难 大汗淋漓 外科当班医生急请急诊内科医生会诊 急将病人送入急救室进行抢救 20分钟后患者呼吸心跳停止 复苏2小时30分钟未能成功 思考问题 1 此病例的主要诊断是什么 2 首诊医师 护士的处理存在什么问题 3 当您是首诊医师 护士时 您会如何处理 一 概述 1 概念 临床危重急症 criticalemergency 是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现 2 特点 迅如闪电 突然发生 瞬间病情即告危急 3 方法 急救 firstaid 则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治 4 目的 以抢救病人的生命为先 器官支持为主 尤其重视发病后1小时内急救和急救处理首次10分钟 即生命黄金1小时和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟 二 熟悉危重急症的主要病种与急救要点 1 心搏 呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症及时 正确和有效的现场心肺复苏 是复苏成功的关键 快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率 减少死亡率和致残率 2 休克休克病人的早期诊断 尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键 及时有效的纠正休克可降低死亡率 3 多发创伤及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理 就可防止发生休克 感染和严重的并发症 4 心血管急症如急性心肌梗塞 急性心律失常 急性心功能不全 高血压危象等 若能及时诊断和有效的处理 对病人预后的改善十分重要 5 呼吸系统急症急性呼吸困难早期认识与及早明确病因即时的正确处理是稳定病人生命的关键 6 神经系统急症脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症 在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一 7 消化系统急症消化道大出血 急性腹痛 尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时 8 内分泌急症除糖尿病 酮性酸中毒 各种危象等及时救治 尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕 是一个需要多学科参加鉴别诊断的危象急症 其中要特别重视急性中毒 脑血管急症和头颅外伤及肿物所致的昏迷的快速诊断与救治 昏迷 三 掌握好急救处理原则危重急症的急救 处处存在灵活性 需要急诊医师在病情危急 环境又差的条件下进行处理 应根据实际病情作出去伪存真的分析 施行最有效最快捷的急救处理 其原则如下 1 首先判断病人是否有危及生命的情况 2 优先处理病人当前最为严重的急救问题 急救强调时效观念 强调首先处理危及生命及最为严重的情况 3 选择辅助检查要有针对性和时限性 分析结果要重视结合临床 去伪存真 全面分析 4 对病情的估计要实事求是 向病人或家属交待病情应留有余地 善于与病人及陪人沟通 5 急救工作应与其地科室医师充分合作 6 重视急救中的医疗护理文书工作 7 急救工作中加强请示报告 1 院前危重急症急救的特点 病种广泛而复杂 院前急救的现场情况复杂多变 院前急救的时间无规律 危重急症的发生无时间规律 故担任院前急救的医务 勤杂人员应是24小时坚守岗位待命状态 四 院前危重急症急救的特点与原则 2 院前急救的原则 救命为先 治病为后 处理成批伤病人或灾害性事故中 首先要做准确的检伤分类 3 院前急救方法与管理 1 现场急救方法 维持呼吸系统功能 开放气道 有效给氧 维持循环系统功能 合理补液及应用血管活性药物 维持中枢神经系统功能 及早识别颅高压与处理 急性中毒的毒物清除 生命支持 呼吸 循环 中枢神经系统为重 对症处理 多发创伤的止血 包扎 固定 搬运 急救中的对症处理如 止痉 止痛 止吐 止喘 止血等 2 急救转运管理 防颠簸 防窒息 防出血 防继发伤 加强监护 有效的对症处理 五 用好危重急症诊断原则1 接诊危重急症 首先是评估生命体征状态 2 注重病情判断原则 濒死 即时有生命危险 致命性与非致命性 重 轻 器质性 功能性 简要紧急病史收集 询问要快而准确 有针对性的体查 体格检查应重点放在与主诉相关的系统与部位 必要的辅助检查要突出重点针对性强且有时效性 3 诊断方法 六 危重病急症的抢救措施 一 用好处理危重急症的九大措施1 保持呼吸道通畅 有效供氧 有效供氧 合理有效的氧疗是纠正呼吸衰竭缺氧的关键措施之一 a I型呼吸衰竭如ARDS 肺水肿 原则吸入较高浓度的氧 但最好不超过5L 分 经鼻导管或鼻塞或面罩给氧 b 型呼吸衰竭宜采用低流量供氧 即不大于2L 分 保持呼吸道通畅 有利于有效供氧 可采取下列措施 a 合理补液 晶体液 防止痰液浓缩 结痰 b 加强雾化吸入 c 祛痰药物的应用 d 吸痰与体位排痰 e 合理应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药 药物选择 给药方法与途径 如氨茶碱或喘定0 25 地米5 10mg 5 G S250ml静滴等 对有严重二氧化碳潴留 可用尼可刹米0 75克静注 再用3 75克加入500ml液中静滴 也可合用洛贝林 氨茶碱 纳洛酮 醒脑静 应用呼吸兴奋剂 机械通气 是当今救治呼吸衰竭最有力的手段之一 适时地行气管内插管或气管切开 控制感染 呼吸道感染常为呼吸衰竭的最常见的原因之一 2 维护心脏功能 保持有效循环 合理补充血容量 巧用血管活性药物 如多巴胺 间羟胺等 用好纳洛酮 生脉注射液 硫酸镁 管理好内环境 危重急症易致肾衰 出现肾衰后救治肺水肿 脑水肿和维持内环境困难 勤观察 谨用药 适时应用血管活性药物及活血祛瘀法 复方丹参注射液 和血液净化 3 防止肾功能衰竭 4 防治脑水肿 保护脑细胞 低温疗法 亚低温 大于33 C 脱水疗法 能迅速使体积变小 降低颅内压 防止脑疝出现 基本条件是肾功能良好 血压稳定在10 7 6kpa时 常用方法 20 甘露醇125ml 速尿20mg 地塞米松5 10mg V D依病情状态可4 12小时一次 脱水治疗时须防止心功能不全和电解质紊乱 颅内压 速尿 地塞米松 高压氧疗法 有利于减轻脑水肿 减轻脑细胞损害 高压脑灌注疗法 使脑小动脉压迅速升高 以改善脑血流灌流 避免脑组织灶性不可逆损害 多采用多巴胺 间羟胺 低分子右旋糖酐等使收缩压升至18 7 21 3kpa 持续5 10分钟 过久应用会加重脑水肿 钙拮抗剂 能阻断钙离子向细胞内流 解除脑血管痉挛 减轻神经原损伤 降低细胞内线粒体钙负荷 抗脂质过氧化和组织坏死 改善脑循环 可选用尼莫地平 多氟嗪等 自由基清除剂 可选用超氧化物岐化酶 维生素E 维生素C等 及时处理惊厥与抽搐 病人有惊厥时可选用安定 苯妥英钠 促进脑细胞功能恢复 可选用纳洛酮 醒脑静 胞二磷胆硷 克脑迷 ATP 辅酶A r 氨酪酸 生长激素 有明显减少脑细胞凋亡作用 等 5 积极治疗原发病 避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键 控制和预防感染 清除致病因子 如 急性中毒 早期反复彻底洗胃 清除毒物 肝性脑病 清除致昏迷因子如降血氨等 肺性脑病 及时纠正缺氧 消除二氧化碳潴留 心肌梗塞 脑梗塞尽早使梗塞血管再通等 6 预防肝功能衰竭 三保 保肝 保脑 保肾 三利 利尿 利胆 利便 三防 防出血 防紊乱 防感染 一支持 营养支持 低脂 高糖 控制蛋白 7 调整水电解质 酸碱平衡 补充血容量 纠正酸碱平衡失调 补充电解质 8 合理使用抗生素 针对性应用 经验性应用 提高免疫力 联合 合理 足疗程应用 9 注意营养支持 重视早期的肠内营养 合理应用营养素和微量元素 二 处理好救治中八大问题 1 血管收缩剂与扩张剂2 止血剂与抗凝剂3 高渗与低渗 如 高血糖 高血钠 高血氯 5 GS 大剂量胰岛素 低蛋白 低血钠 低血氯 高渗盐水 白蛋白 血浆 利尿剂 4 高钾与低钾 处理低钾时注意镁的变化 处理高钾时注意补钙 钠和胰岛素5 胃肠黏膜的保护 活血化瘀与制酸剂的应用6 胶体 白蛋白 血浆 与晶体的合理应用7 抗生素与抗真菌药8 肠内营养与肠外营养 七 危重急症救治进展2005国际复苏指南的主要变化 早期除颤 早期ACLS 早期CPR 早期通路 2 有效的心脏按压 有力和快速地按压 100次 分 按压后使胸廓完全恢复正常位置 3 CPR按压 通气比 单人 双人均为30 2 4 注重有效通气 避免过度吹气 每次吹气1 2秒 以胸廓起伏为标准 5 电击除颤 提倡需除颤时为一次电击后 立即行CPR电击除颤 主张低能量双相波120J 200J 6 首选心肺复苏药物 肾上腺素 纳洛酮可提高心肺复苏率 血管加压素引起高度重视 阿托品 可达龙也常用 静脉给药优于气管给药 A脑复苏药物治疗进展不大B低温治疗有一定的脑保护作用C目前正在研究脑复苏干细胞移植治疗理想的种子细胞 骨髓间充质干细胞 Mesenchymalstemcell MSC 7 注重早期脑的复苏 现场复苏 基础生命支持BLS CPR的程序化和标准化 A airway 气道保持B breathing 人工通气C circulation 人工循环D defibrillation 除颤 基础生命支持BLS 开放气道A 仰卧位 头部过伸 仰头抬颏法 仰头抬颈法 使气道直而通畅 清除患者口中异物和呕吐物 基础生命支持BLS 人工呼吸B 判断有无呼吸 10秒 捏紧病人的鼻孔 用自己的双唇包绕封住病人的口唇 给予2次人工呼吸 吹气间隔1 5秒 2005指南对心跳骤停时人工呼吸的建议 推荐人工呼吸的方式 口对口呼吸 球囊 面罩通气和通过已建立的人工气道通气 每次人工吹气的时间应超过1秒 ClassIIa 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏 ClassIIa 人工呼吸时不可太快或太过用力 如果已经建立人工气道 并且有二人进行CPR 则每分钟通气8至10次 不必考虑通气与胸外按压的同步 实施通气时不应停止胸外按压 ClassIIa 基础生命支持BLS 人工循环C 置于水平位 头部不应高于心脏水平 下肢可抬高 仰卧于硬板床或地板 部位 胸骨中下1 3交界处 胸外按压技术 2005指南 一只手的掌根部放在胸骨下半部 双乳头之间 手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致 另一只手掌根重叠放在这手上 使两手平行重叠 手指不要接触胸壁 LOE6 ClassIIa 按压时肘关节伸直 依靠肩背部力量垂直向下按压 按压后迅速放松 放松时双手不要离开胸壁 按压和放松的时间大致相等 ClassIIa 胸外按压技术 2005指南 按压的幅度为大约4 5厘米 每次压下后应使胸廓完全弹回 以利于血流返回心脏 ClassIIa 推荐的按压频率 速度 为100次 分钟 ClassIIa 除建立人工气道或者进行除颤等特殊操作 医务人员应尽量控制胸外按压的中断时间不超过10秒钟 ClassIIa 如有两名或更多的急救者 胸外按压应每2分钟轮换一次 或以30 2的按压 通气比率重复5个周期后轮换 轮换过程尽量在5秒钟内完成 ClassIIb 按压 通气比率 2005指南 对于未建立人工气道的成人 不论单人还是双人操作 推荐的按压 通气比率为30 2 ClassIIa 在婴幼儿和儿童 双人CPR时采用的比率为15 2 ClassIIb 如已经建立了人工气道 双人复苏时不再进行周期性CPR 即为了通气而中断胸外按压 按压者以100次 分钟的频率持续按压 另一人实施8 10次 分钟的人工呼吸 为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降 每2分钟两人交换按压和通气 当有多人参与复苏时 应该每2分钟更换按压者 30 2比值的确定来自专家共识 而并非确切的证据 其目的是尽量减少为了通气而中断胸外按压 此外使技术传授与推广简化 因为许多儿童的SCA实际上由窒息所致 胸外按压 人工呼吸 7 提高心肺复苏成活率须注意的几个问题 A八忌讳 忌高热 忌抽搐 忌高渗 忌脑水肿反跳 忌自由基损伤 忌低氧血症 忌低灌注 忌脏器损害 B一观察 生命体征与器官功能和内环境 C一支持 生命体征与器官功能D一处理 复苏后综合症 复苏术中较早前已更新的一些观点小结 肾上腺素目前仍主张标准剂量 并将用药间隔的时间缩短为3 5分钟 肾上腺素无效时可用血管加压素 纳洛酮能提高心肺复苏的成功率 碳酸氢钠少量慎用 少量多次 宁稍偏酸勿碱 心内注射给药已不主张应用 各类 三联针 临床实践证明不合理 已废除 心脏停搏时异丙肾上腺素已不宜使用 氯化钙一般情况下禁用 CPR有效的指征 CPR 心脏复苏成功 CPR成功 脑复苏成功1 患者口唇 面色开始转红 2 颈总动脉 股动脉可触到搏动 3 瞳孔由大变小 对光反射恢复 4 逐渐恢复自主呼吸 5 吞咽动作出现 有眼球活动 甚至手脚开始活动 以摸到大动脉搏动 血压至少达60mmHg 为人工循环有效的标志 终止CPR的指征 复苏成功心脏死亡或脑死亡通常心肺复苏持续30分钟 1小时心跳不能恢复 心脏死亡 或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏 某些特殊情况下 如心脏骤停的时间在安全时限内而患者平素健康的 心导管操作时出现的心脏骤停 麻醉意外 患者的家属强烈要求等 CPR时间可适当延长 我院近年成功救治 例AMI心脏性猝死患者 均经长时间持续CPR成功 持续CPR时间分别为52min 130min 脑死亡的主要标准 1 深昏迷 对疼痛刺激无任何反应2 无自主呼吸3 瞳孔散大4 脑干反射消失5 脑电图平波 2 多器官功能障碍综合征的研究 1 重新认识DOMS 十分重视N 内分泌 免疫这一轴心在发病机理中的作用MODS发病中十分重视凝血机能混乱MODS的死亡危险因素的研究急性重度中毒致MODS谷氨酰胺缺乏对危重病患者免疫功能和脏器功能有一定的影响 2 关注中医中药在救治MODS 四症四法 菌毒并治 的作用 清热解毒法的作用 血必净 痰热清 醒脑静活血祛淤法的应用 复方丹参针 灯盏花素针通腑攻下法 大黄防治MODS的研究补气 补阴扶正法 参附针 生脉针 3 血液净化疗法在危重病的应用 急性中毒的救治中应用MODS的救治中应用 4 猝死的研究 1 猝死的发病现状全国每年发生猝死数十万人 其中意外死亡占17 病死占2 3 心脏猝死占全部猝死比率的78 心律失常是主要死因 QT处延长综合征是猝死不可复跳的原因 2 猝死防治的研究动向 猝死的预测如何检出心律失常与预防用药对猝死病人的现场复苏现早期电击除颤 5 多发伤的救治 1 了解创伤病人死亡呈山峰值分布A即刻死亡 占50 多为院外 主要死于大脑 脑干 脊髓外伤 心脏或大血管破裂及气道堵塞 B早期死亡是第二个死亡高峰 约30 多发于创伤后数分钟或数小时 死因多为颅内 胸部或腹部大出血 C后期死亡的原因多为感染 脓毒血症和MODS 2 时间就是生命与功能多发伤救治成功的关键是伤后1h的黄金时间和白金10分钟与严密的监护及有效的救治 3 迅速建立救治生命的绿色通道 4 用好控制外科学 6 急性中毒的救治 1 早期的诊断 2 即时的清除毒物 3 及时合理用好特效解毒剂 4 中毒与MODS的认识与早期器官功能支持 5 血液净化的应用 7 对失血性休克的研究 1 提出了损伤控制外科损伤控制外科 damagecontrolsurgery DCS 认为创伤早期施行简单的外科手术 进行损伤控制 可以挽救原来认为不可挽救危重患者 2 严重创伤后的立即液体复苏问题 晶体液有利于创伤患者的复苏 代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害 血液或血浆可降低创伤患者的病死率 最重要是尽快止血和有效的液体复苏 理想的液体复苏不仅能缩短休克发生的时间还应能减少各种不良炎症反应的发生且有利于肠功能的恢复 输入高渗盐 胶体有利于纠正低血压改善微循环 尤其是适用颅脑损伤的低血压患者 白蛋白的应用目前有争论 8危重病症高血糖与胰岛素强化 1 危重病症时机体代谢改变与急性期胰岛素抵抗 2 高血糖对危重病症患者的不良影响 感染几率增加 脑 肺 心肌损伤 加剧炎症反应和内皮损伤 3 胰岛素强化策略 控制血糖 11mmol L 2h 次监测血糖 应用胰岛素以静脉给药为宜 2u L 9 用好急救药物 1 乌司他丁 UTI UTI是从人的尿液中提取精致而成的糖蛋白 能抑制胰蛋白酶 靡蛋白酶 透明质酸酶 弹性蛋白酶 组织蛋白酶G等多种水解酶的活性 UTI分子中还具有与细胞膜受体识别和结合的位点 UTI的药理作用1 抑制过度的炎症反应2 改善循环与器官灌注3 对组织器官的保护作用 A保护心肌细胞 减轻缺血再灌注损伤B保护脑细胞 减少脑细胞凋亡C保护肺脏 维持呼吸功能D保护肾脏 维持肾小管和肾小球的功能E保护肝脏 抑制转氨酶升高F保护肠黏膜屏障 减少肠道细菌移位G对免疫功能的影响 UTI的临床应用1 全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 2 脓毒症3 休克4 弥散性血管内凝血 DIC 5 多发伤6 器官移植7 重症急性胰腺炎 2 纳洛酮纳洛酮化学结构与吗啡极为相似 是阿片受体的纯拮抗剂 能阻滞 内啡肽 脂溶性高 并迅速分布全身 尤以脑 心 肺 肾为高 透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍 约50 的纳络酮与血浆蛋白结合 作用时间维持45 90分钟 注射后48 72小时约65 从尿中排出 人血浆半衰期为90分钟 在急性中毒急救中国内 外文献报道和临床救治急性中毒不仅用于阿片类药物 镇静催眠类药 酒精中毒效果好 也可用于有机磷中毒 有害气体中毒 毒鼠强中毒取得较好的临床疗效 在心 肺 脑复苏时应用能提高复苏功能成功率 对感染性休克 中毒性呼吸衰竭 中毒性脑病 昏迷病人均有教好的疗效 3 糖皮质激素 4 中药制剂 血必净 醒脑静 丹参注射液 参附注射液 生脉注射液 5 醒脑静注射液由祖国医学传统名方 安宫牛黄丸 经科学提取精制而成的新型中药制剂 是急诊科必备的急救药剂之一 其主要成分有麝香 冰片 栀子 郁金等 具有良好醒脑开窍 清热解毒等功效 急诊急救中用于治疗高热昏迷 脑血管急症 颅脑外伤 脑炎 中毒 中毒性脑病及各种眩晕等 常见危重急症抢救步骤简图 一 呼吸心跳骤停 心跳呼吸骤停 意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大 A确保呼吸道通畅1清除口腔异物2头后仰3使用通气管道 B人工呼吸1呼气吹入性人工呼吸2气管插管或气管切开3呼吸机 C心脏按压1心前区叩击2胸外心脏按压3胸内心脏挤压 呼吸心跳复苏应同时进行 必要时可心内注射复苏药物 指征 措施 呼吸复苏 心脏复苏 D进一步复苏措施 头部降温 使用冰袋 冰帽 冰枕 心电监护 心室颤动 粗颤波 心内注射利多卡因 胸外或胸内电击除颤 细颤波 心腔内注射肾上腺素 心室停顿 心电机械分离 心内注入肾上腺素 异丙肾 阿托品 4 NaHCO3 5 氯化钙 胸外或胸内心脏挤压 心脏起搏 建立静脉通道 静脉穿刺 静脉切开 1输液内容5 10 葡萄糖酸钙 5 葡萄糖盐水 低右 碱性溶液 脱水剂 抗生素 皮质激素 能量合剂等2输血浆 全血 代血浆 胸外或胸内心脏按压 二 休克 诊断 收缩压 10 7kPa脉细速 出冷汗 四肢湿冷 观察 微循环 血压 尿量 中心静脉压 感染性 心源性 出血性 过敏性 针灸吸氧