护理文件书写质量考核标准.ppt

护理文件书写质量考核标准 体温单 住院患者首次护理评估单 护理计划 病员须知 入院介绍 医嘱单 护理记录单 生活自理能力评估单 其他 入院 手术 分娩 转科 出院 死亡等填入最靠近的那一栏内 一级护理每日绘制两次 二级护理及以下者每日绘制一次 新入院 手术后的 三日内 体温 37 告病危 病重 每4小时绘制一次体温 体温正常后每天绘制一次物理降温后要按要求记录 医嘱单 护士不得开立医嘱及更改医嘱重整 术后医嘱规范执行 执行时间正确 转科后要将长期医嘱打印出来 有医生及护士手写签名 签名书写规范 签名蓝黑墨水书写加急医嘱执行时间规范 皮试结果按要求批注阳 阴性符号 缺一项或一项不符 扣1分 护理记录单 1 规范填写日期 时间 无错别字 用蓝黑墨水笔签名 不能涂改 2 根据医嘱 疾病护理常规及病情进行记录 应用医学术语 3 抢救记录及时 补记应在6小时内并具体到分钟 4 入量的记录只需要写一组第一个溶质的名称 记录量为溶液和溶质的总和 5 出入量每24h于次日7时总计一次 日期为记总量当日日期 并在前一日体温单相应栏内记录总量 护理记录单 6 留置针及各种引流管规范书写7 转科护理记录打印 不同科系的护记未满页时必须用蓝黑笔画双斜杠表示 一项不符扣2分 未写转科记录或打印不完整或未打印扣8分 护理计划 危重病人根据病情制定护理计划 开始时间是根据医嘱开据的时间 及时修改 签名 及时打印 停病危 病重 或病危改病重后要及时更改或打印并签名 一项不符扣一分 未及时制定计划或未打印扣4分 病员须知 入院介绍 认真向病人讲解 病人及时签名 如为家属签名 要注明跟病人的关系 一项不符扣一分生活自理能力评估单 范围 入院 手术 病情发生变化 转科 转出科室不评估 由接收科室评估 转入后另新建评估表 医嘱护理级别与患者自理能力相符 手写签名完整 无涂改 一项不符扣1分 未评估 打印不完整或未打印扣4分其他 楣兰规范填写 各项记录及签名清晰 完整 一项不符扣一分 1 引流管类护理质量 4 专科护理及各种操作质量 2 静脉置管护理质量 3气道管理护理质量 引流管类 胸腔引流管留置尿管膀胱造瘘主要查看 普通引流装置是否每日更换 同个病人多个引流管是否有分别标识 管口周围皮肤情况等 一处不符扣1分 气道管理 气管插管气管切开内置管更换面罩给养雾化吸入 主要查看 每日是否更换湿化瓶及面罩 氧流量是否严格根据医嘱调节 有无四防标识 是否做好相关健康宣教等 一项不符扣1分 转科护理 多功能监护仪 心电监护仪 输液泵注射微量泵呼吸机 主要查看 查看仪器使用情况 电极片超过72小时是否更换 输液单巡视记录是否规范 特殊药品是否使用避光装置 每日是否更换延长管等 一项不符合要求扣1分 Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext Yourtext 静脉置管 静脉留置针PICC动静脉造瘘CPACVC 中心静脉置管 主要查看 导管有无回血 滑脱 穿刺部位皮肤情况 输液有无外渗 管道有无注明穿刺